《急性缺血性卒中血管内治疗技术中国专家共识2025》述评：迈向精准化与规范化

《急性缺血性卒中血管内治疗技术中国专家共识2025》述评：迈向精准化与规范化【摘要】血管内治疗（EVT）已经成为大血管闭塞性急性脑卒中的标准治疗方案，中国神经介入领域在近十年间实现了跨越式发展。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》的发布奠定了循证医学基础，而《急性缺血性卒中血管内治疗技术中国专家共识2025》（简称“共识”）的发布，标志着我国EVT领域进一步向“技术精细化”和“操作规范化”的纵深迈进。本文基于共识的核心内容，结合最新循证医学证据，从共识亮点、血管通路选择、取栓技术优化、病因导向策略、中等血管闭塞取栓、挑战与展望6个方面进行述评，以便明确该共识的实践价值及未来该领域的进一步发展方向。【关键词】急性缺血性脑卒中；血管内治疗；专家共识；取栓技术；病因导向策略自2015年5项里程碑式随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）证实了血管内治疗（endovasculartreatment，EVT）对前循环大血管闭塞（largevesselocclusion，LVO）性急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）的临床疗效以来［1-5］，神经介入领域经历了十年的快速发展。在解决“EVT有效性”这个问题后，临床医师更关心的是实际操作问题：如是选择经股动脉入路（transfemoralaccess，TFA）还是经桡动脉入路（transradialaccess，TRA）？是选择支架取栓还是抽吸取栓？颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticstenosis，ICAS）引起的闭塞和心源性栓塞的处理方案是一样的吗？这些问题的答案散落在各种文献里，缺乏系统性的技术操作指南或共识。在此背景下，中国卒中学会神经介入分会组织制定了《急性缺血性卒中血管内治疗技术中国专家共识2025》（以下简称“共识”）。该共识聚焦EVT技术，包括通路建立、取栓技术选择、病因导向策略和并发症处理等，一共20条推荐意见［6］。该共识的发布标志着我国神经介入领域从“是否做”向“如何做”的范式转变，具有重要的实践指导意义。因此，本文从一线临床医师的角度，对该共识进行述评，在肯定其创新与贡献的同时，也对目前还存在的问题进行讨论，并结合该共识发布以后新出现的证据提出补充意见，以期为临床决策提供更为全面的参考。一、共识的核心亮点亮点1：该共识系统总结了EVT取栓技术。此前的指南（如《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》［7］）主要强调患者筛选和适应证，对具体操作技术的内容阐述相对不足。该共识将核心焦点放在技术路径的系统探讨上，强调优化技术选择和操作流程的价值。该方向对临床实践具有重要指导意义——EVT的适应证已较为明确，当前关键在于提升技术的匹配度和操作效率。亮点2：引入“病因导向策略”这一具有明显本土特色的概念。在整体缺血性脑卒中层面，ICAS是约40%亚洲人群发生脑卒中的病因，而白种人仅约10%［8-9］。ICAS-LVO在病理机制、病变特征和治疗反应方面与栓塞性LVO存在本质差异。该共识将ICAS-LVO单独划分为一个亚型，并提出相应的治疗建议，充分反映了国内临床的实际需求。亮点3：推荐体系结构清晰，明确标注推荐等级（Ⅰ~Ⅲ级）及证据水平（A~C级），便于临床医师快速评估建议的可靠性。分析发现，目前Ⅱ级推荐占比较高，表明许多临床决策仍处于“理由充分但证据不足”的阶段，未来需要通过更多高质量的RCT将Ⅱ级推荐提升至Ⅰ级推荐。二、血管通路血管通路的选择是EVT的第1步，也是影响手术效率和安全性的关键环节。该共识将股动脉、上肢动脉、颈动脉3种通路都作为选项进行了推荐，并将TFA列为首选（Ⅰ级推荐），TRA列为替代选择（Ⅰ级推荐），这种双Ⅰ级推荐本身就隐含了2种入路各有其适用场景。现阶段，TFA仍是临床主流选择，TRA是取栓非常重要的备用通路选择。正如该共识梳理的现有临床证据显示，TRA可作为TFA的替代选项。在遇到特殊情况的患者时，TRA能更顺利地完成取栓。值得关注的是，当前国内存在一定程度的“为桡而桡”现象——部分卒中中心出于操作偏好或术后管理便利，常规选择TRA。笔者认为，这种做法值得警惕，可能存在过度强调TRA的优势，而忽略了TRA本身存在的缺点和劣势，包括TRA可能存在的桡动脉痉挛、闭塞和前臂血肿等并发症，以及对术者经验要求更高。在临床实践中，通路选择应当真正实现个体化，如在主动脉弓形态复杂、下肢动脉闭塞等情况下可考虑首选TRA。但在大多数情况下，对于需要快速建立通路、预计需8F（1F=0.33mm）以上大口径导管、弓上血管走行迂曲的患者，则应果断选择TFA。该共识的双Ⅰ级推荐框架为这种个体化决策预留了空间，临床医师需清楚认识TFA和TRA的各种利弊，并结合自身的操作经验谨慎选择。三、取栓技术（一）取栓技术的优化：抽吸取栓与支架取栓的博弈与融合取栓器械的选择是介入手术的核心环节。在过去十几年里，支架取栓与抽吸取栓孰优孰劣一直是争论焦点。近年来，随着取栓材料及技术的进步，支架取栓和抽吸取栓各有其适用场景且已经得到公认，同时这2种技术的深度融合促进了支架联合抽吸取栓技术的发展。在该共识中，明确了支架取栓、支架抽吸联合、直接抽吸取栓3种技术同为一线取栓技术，并分析了各自的适用场景和优缺点，为临床决策和具体操作提供了深入的指导，具有非常大的应用意义。以SolitaireFR为代表的第1代取栓支架，首次开通血流再灌注率（first-passrecanalization，FPR）约为25%［10］，而随着材料技术及设计理念的不断进步，目前新一代的大网孔长支架可以将FPR提高到45%，甚至超过50%［11］。鉴于此，该共识推荐选用长支架取栓术（Ⅱ级推荐），且这个推荐也是符合最新进展的。此外，在双支架取栓方面也有了更多的证据。2025年发布的TWIN2WIN研究结果显示，双支架技术把FPR从24%提高到了47%（P＜0.01）［12］，为双支架取栓技术提供了高级别循证证据。双支架技术的原理是2个支架交错嵌合，扩大血栓捕获的面积，适合处理大负荷血栓和分叉部病变。双支架技术对操作要求较高，支架释放的顺序、时机、位置都要精确把控。笔者认为，经验丰富的卒中中心可将双支架作为大负荷血栓或分叉部血栓的优选方案，初学者选用单支架更为稳妥。（二）抽吸取栓：口径即王道目前，直接抽吸取栓技术（adirectaspirationfirst-passtechnique，ADAPT）已经在临床中广泛使用，该共识也将其列为一线推荐（Ⅰ级推荐）。随着ADAPT的深入应用，大口径抽吸导管无论是在临床研究中还是在真实临床实践中都得到了一致认知，因此该共识也进一步推荐了大口径抽吸导管（Ⅱ级推荐）。SUMMITMAX研究是比较传统口径抽吸导管和超大口径抽吸导管的多中心研究，纳入250例前循环LVO患者，结果显示，HiPoint0.088英寸（1英寸=0.0254m）超大口径导管的最终成功再灌注率［即扩展的脑梗死溶栓分级（expandedthrombolysisincerebralinfarction，eTICI）为2c~3级的患者比例］为77.5%（69/89），显著优于Vecta0.071英寸传统口径导管的50.6%（39/77），差异有统计学意义（P＜0.001）［13］。这个结果支持了“口径即王道”的说法，即导管口径越大，抽吸能力和血栓清除效率越高。虽然血栓抽吸导管口径不断增大，但超大口径抽吸导管的成功到位是其发挥效能的前提，同时这也是其临床应用中面临的主要技术挑战。同轴技术、球囊辅助推送/跟进技术、加强支撑技术等的综合应用，使超大口径抽吸导管也能克服眼动脉、后交通动脉带来的窗台效应，到位能力大幅度提升。另外，ADAPT本身具有缩短手术时间的优势，也能避免联合支架取栓导致的血管损伤出血、支架拉栓导致颅内动脉夹层、微导丝微导管通过血栓以及支架切割作用导致的血栓向远端逃逸等问题。基于此，目前对于栓塞病例更多地考虑首选ADAPT。在现有的医保付费模式下，ADAPT还具有费用较低的优势。然而，根据ASTER2试验的结果分析推测，在支架取栓联合抽吸的情况下，取栓支架作为血栓锚定与抓取的核心，承担主要作用，抽吸导管主要作用在于预防栓子逃逸，承担辅助作用。在这种情形下，抽吸导管带来的有效再通增量有限，推荐导管口径的独立获益有可能被稀释［14］。因此，超大口径导管的最大价值场景可能在于单纯ADAPT策略和需要快速减容的大负荷血栓病例。（三）球囊导引导管（balloonguidecatheter，BGC）：争议与审慎在该共识里，BGC是笔者觉得最值得讨论的技术。该共识对BGC持中性态度，未明确给予积极推荐，这个立场在目前证据下是合理的。目前，BGC的优势（阻断近端血流，减少远端栓塞）在基础研究和观察性研究中均得到了证实［15-16］，但还缺乏高级别RCT证据。2024年发表的关于BGC的PROTECT-MT研究得到了令人意外的结果［17］。在PROTECT-MT研究中，BGC组患者的功能预后比常规导引导管组差，BGC组患者的术后90d改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）评分中位值为4分，而常规导引导管组患者为3分［调整后共同OR=0.66，95%CI：0.44~0.99，P=0.037］，该研究因担忧最终的临床疗效而提前终止［17］。这个阴性结果是颠覆性的，其不仅未能证实BGC的优势，反而提示BGC可能带来危害。这项研究阴性结论的潜在原因可能有：（1）BGC球囊充盈可能干扰颈动脉血流动力学，导致低灌注；（2）BGC操作更复杂，可能延长手术时间；（3）BGC的大外径可能增加血管痉挛和夹层风险。2025年，Dhillon等［18］开展的ProFATE研究，其核心结果虽然也是阴性的［血流阻断组和非阻断组eTICI2c~3级的患者比例分别为74.2%（49/66）和70.8%（46/65），P=0.88］，但给医务工作者带来了重要的提示信息：血流阻断组患者的新发生远端栓塞率较非阻断组患者显著降低［1.5%（1/66）vs12.3%（8/65），P=0.014］，首通完全再通率较非阻断组患者显著提高［33.3%（22/66）vs15.4%（10/65），P=0.007］。与PROTECT-MT研究不同的是，ProFATE研究比较的是统一BGC框架下“充气vs不充气”，提示近端血流阻断的理论概念确实具有生物学效应，但受限于样本量和BGC管腔（0.084英寸），该技术获益未能转化为临床净获益。因此，笔者推测，更大管径的BGC联合超大口径抽吸导管可能带来临床净获益，值得进一步探索。从理论上来讲，大口径抽吸导管提供更强大抽吸能力，BGC可以减少栓子逃逸，两者的联合应用能够提高颈内动脉大负荷血栓的取栓效率，一些小样本研究及很多术者个人经验也支持这一观点［19］。遗憾的是，这种手术方案目前还没有得到高质量RCT结果的支持。笔者分析，这可能和研究中使用的球囊导管有较大关系。早期Merci、FlowGate2等球囊导管到位性比较差，而且内径兼容不了6F抽吸导管，导致通路建立时间长、血栓清除效率低，复杂路径下根本到不了颈内动脉起始部。新一代BOBBY球囊导管理论上能到达颈内动脉C4段，还能兼容6F抽吸导管，从而提高血栓抽吸效率。如果以后球囊导管能够兼容0.071英寸抽吸导管，甚至是0.088英寸抽吸导管，那么大口径抽吸联合BGC在大负荷心源性栓塞病例中理论上能发挥更大的作用，但这方面迫切需要更多高质量RCT来提供循证支持证据。四、病因导向策略（一）ICAS-LVO：共识的亮点与挑战中国（亚洲）人群ICAS-LVO占所有LVO取栓患者的比例为29%~33%，而欧美（白种人为主）人群约为6%，相差约5倍［8］。该共识将ICASLVO列为独立亚型开展系统推荐——具体有首选支架取栓或联合抽吸（Ⅱ级推荐）、球囊扩张补救或支架置入（Ⅱ级推荐）、围手术期替罗非班使用（Ⅱ级推荐），是该共识创新性最强、具备中国特色的内容，相关证据支撑也比较充足。2024年，Sun等［20］发表的BASIS研究证实：对于症状性重度ICAS（狭窄率70%~99%）的患者，相较于单纯药物治疗，经皮球囊扩张联合药物治疗可将脑血管病终点事件风险降低68%［风险比（hazardratio，HR）=0.32，95%CI：0.17~0.61］。该研究以高级别证据确立了介入治疗在ICAS二级预防中的地位，为ICAS-LVO的补救血管成形策略提供了间接但强有力的支持。ANGEL-REBOOT研究的1年随访所得结果为ICAS-LVO的临床治疗方案选择提供了长期参考方向［21］：接受补救血管成形治疗（球囊扩张和/或支架置入操作）的患者，术后1年的功能独立率从术后90d随访时的55%逐步上升到67%，靶血管供血区脑卒中复发率仅为4%，而未接受该成形操作组别的复发率是13%。该项发现能给临床工作提供参考——术后90d的短期随访数据与术后1年随访结果差异明显，说明短期安全性方面的顾虑不应掩盖远期获益。不少临床医师因顾虑症状性颅内出血事件（symptomaticintracranialhemorrhage，sICH）风险，对补救成形治疗的应用偏保守，但ANGEL-REBOOT研究中的1年随访数据显示，这种保守态度可能让患者失去长期获益的机会。对于ICAS病变来说，取栓成功后存在再闭塞的风险，序贯药物治疗成为改善预后的重要方案。替罗非班是一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有起效快、可逆性抑制血小板的特点。近期，替罗非班用于ICAS病变取栓前后的相关RCT，一致证明了替罗非班在人群中的获益［22-23］。OPTIMISTIC试验提示：对于ICAS-LVO的患者，与标准治疗相比，取栓术前应用替罗非班可以显著提高FPR［65%（64/99）vs48%（46/95），P=0.03］，且能降低sICH发生率（0vs6%）［22］。ATTRACTION试验进一步证实：取栓成功再灌注后应用替罗非班，替罗非班组患者的术后90d功能独立率为49%（340/689），显著高于安慰剂组患者的43%（299/691），差异有统计学意义（调整后RR=1.15，P=0.0092）［23］。这些研究证实了在ICAS-LVO病变中，围手术期合理应用替罗非班可以改善患者预后。总体来看，该共识关于ICAS-LVO取栓的推荐意见已经有较多的大型RCT证据支持。另外，随着现阶段正在进行的众多RCT结果陆续揭晓，相关推荐的证据等级有望进一步提高，部分Ⅱ级推荐未来有可能升级为Ⅰ级推荐，从而更好地指导临床工作。（二）串联病变：从观察性研究到RCT的跨越串联病变是指颅外段大血管严重狭窄或闭塞合并颅内段大血管闭塞，约占AIS-EVT患者总数的10%~15%。该共识推荐顺向（先处理颅外段再处理颅内段）或逆向（先取栓再处理颅外段）策略均可（Ⅱ级推荐），必要时行颈动脉支架置入，这一灵活推荐符合目前的证据状态。在2025年的欧洲卒中组织会议上，Romoli等［24］报告了CERES-TANDEM研究的初步结果。该研究纳入了4053例串联病变患者，其主要结果显示，急诊颈动脉支架置入（emergencycarotidarterystenting，eCAS）使mRS评分分布显著向更好方向偏移（调整后共同OR=1.31，95%CI：1.14~1.51），且不增加sICH风险［24］。CERES-TANDEM是迄今为止最大样本的串联病变研究，其结果提示eCAS在串联病变EVT中的获益。不过CERES-TANDEM仍属于观察性研究，有天然的局限性。正在开展的PICASSO研究，设计初衷是对比eCAS与非支架类治疗策略（包含球囊成形、局部抽吸或单纯药物治疗）的临床疗效，试验结果将给出更高等级证据，或能从根源上改变串联病变的治疗局面［25］。五、中等血管闭塞（mediumvesselocclusion，MeVO）：谨慎前行MeVO是指大脑中动脉M2~3段、大脑前动脉A2~3段和大脑后动脉P2~3段的血管闭塞，约占AIS患者总数的20%~30%。因此，针对MeVO是否取栓的问题，一直是临床关注的热点。2024年中国卒中学会神经介入分会针对这个临床问题，发布了《急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024》［26］，并推荐对MeVO进行取栓治疗。然而，此后的ESCAPE-MeVO［27］、DISTAL［28］和DISCOUNT［29］3项RCT都得出了阴性结果，并不支持积极对MeVO进行取栓治疗。鉴于这些证据的出现，该共识对MeVO的取栓治疗持谨慎态度，认为EVT的获益尚不明确，这符合当时的证据基础。基于上述3项RCT，笔者赞同当前共识的推荐，也明确不支持对未筛选的MeVO患者常规行取栓治疗。究其本质来说，MeVO的病理生理还是与LVO存在较大的差异：与LVO相比，MeVO的侧支循环通常更充分、梗死核心更小、自发再通率更高，这些因素加上手术本身风险增加，共同导致EVT在MeVO中的作用较弱及风险增大，获益不显著或者说被抵消。2026年安徽省立医院胡伟教授团队发表的ORIENTAL-MeVO试验给MeVO取栓提供了强烈的支持证据［30］。在严格限定美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS）评分≥6分（实际中位评分为10分）的患者中，取栓组患者的术后90d功能独立（mRS评分0~2分）率显著优于药物组患者［58.6%（164/280）vs46.6%（132/283），调整风险比（adjustedriskratio，aRR）=1.24，95%CI：1.07~1.44，P=0.004］，sICH发生率差异无统计学意义（4.7%vs2.2%，aRR=2.21，95%CI：0.87~5.63）［30］。关键亚组分析结果显示，NIHSS评分≥8分的患者获益最为显著（aRR=1.41），而NIHSS评分＜8分者无显著获益［30］，这与前3项阴性试验结果高度一致，说明MeVO行EVT存在明确的“症状严重程度阈值效应”。专用MeVO器械领域的技术进展展现出良好的发展前景。Tigertriever13［31］和Zoom88［32］等新型装置的初步数据显示，在严格筛选的MeVO患者中（如近端M2、大核心梗死、快速进展者），EVT仍有价值。未来的RCT需要采用更严格的入组标准、更精细的患者分层和更优化的器械选择，方能回答“哪些MeVO患者能从EVT中获益”这个问题。基于现有证据，笔者建议对MeVO采取NIHSS分层策略：对于NIHSS评分≥8分的中重度患者应积极考虑EVT，而对于NIHSS评分＜分的轻症患者仍应优先考虑最佳药物治疗。然而，部分专家认为，完全性偏盲、单肢瘫痪、失语等致残性脑卒中患者的NIHSS评分可能并不高，但是对患者的功能影响比较大［33］，还是应该考虑进行EVT，但该建议还需要更多高质量的证据来进一步证实。DISTALS研究在2026年国际卒中大会上公布了阳性结果［34］，相信未来更多的相关研究有望为MeVOEVT提供更多证据，最终推动指南的更新与修订。六、挑战与展望该共识致力于对EVT技术进行更好的规范，尤其是针对不同的病因进行了EVT技术推荐，对临床工作具有重要的指导意义，然而，医务工作者仍需认识到目前存在的局限性。第一，证据等级的问题。该共识中部分推荐意见的级别较低，这是因为这些推荐意见源自回顾性研究或小样本的临床试验，现阶段仍缺乏高质量的RCT证据。因此，在临床应用这些推荐时，需要权衡利弊，尤其是需要同家属沟通潜在的不确定性，做好知情同意。第二，器械国产化。目前，该共识中引用的研究多采用的是进口器械。随着我国相关产业的快速发展，以及越来越多的大型临床试验的开展，国产器械不断迭代发展，相信在今后的指南或共识中，可以纳入更多国产器械的证据和推荐。第三，人工智能的应用。现阶段人工智能飞速发展，为今后急诊取栓的术前筛选和评估、术中器械选择、手术方案制定等都可能带来积极的帮助，相信随着人工智能和急诊取栓的深度融合，可以更好地促进该领域的发展。《急性缺血性卒中血管内治疗技术中国专家共识2025》的发布，是我国神经介入领域快速发展的又一重要里程碑。该共识的核心贡献在于针对AISEVT技术给出了系统化推荐，并系统明确了病因导向策略在EVT临床实践中的应用方案，上述内容将推动我国神经介入领域整体技术水平提升与诊疗规范化发展，最终造福AIS患者、患者家庭及全社会。不过，医务工作者仍应该认识到，随着EVT领域的快速发展，将有层出不穷的新器械、新技术和新的临床研究结果出现，这要求每一位术者都要具备不断学习、不断总结的能力，保持对新证据的敬畏、对新技术的审慎、对患者的个体化诊疗关怀。期待该共识的后续版本能够持续纳入新证据、回应新挑战，为中国乃至全球的脑卒中患者提供更优质的救治方案。参考文献1BerkhemerOA,FransenPS,BeumerD,etal.Arandomizedtrialofintraarterialtreatmentforacuteischemicstroke[J].NEnglJMed,2015,372(1):11-20.2CampbellBC,MitchellPJ,KleinigTJ,etal.Endovasculartherapyforischemicstrokewithperfusion-imagingselection[J].NEnglJMed,2015,372(11):1009-1018.3GoyalM,DemchukAM,MenonBK,etal.Randomizedassessmentofrapidendovasculartreatmentofischemicstroke[J].NEnglJMed,2015,372(11):1019-1030.4JovinTG,ChamorroA,CoboE,etal.Thrombectomywithin8hoursaftersymptomonsetinischemicstroke[J].NEnglJMed,2015,372(24):2296-2306.5SaverJL,GoyalM,BonafeA,etal.Stent-retrieverthrombectomyafterintravenoust-PAvs.t-PAaloneinstroke[J].NEnglJMed,2015,372(24):2285-2295.6中国卒中学会神经介入分会.急性缺血性卒中血管内治疗技术中国专家共识2025[J].中国卒中杂志,2025,20(11):1428-1459.7中国卒中学会,中国卒中学会神经介入分会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J].中国卒中杂志,2023,18(6):684-711.8deHavenonA,ZaidatOO,Amin-HanjaniS,etal.Largevesselocclusionstrokeduetointracranialatheroscleroticdisease:identification,medicalandinterventionaltreatment,andoutcomes[J].Stroke,2023,54(6):1695-1705.9AlKasabS,NguyenTN,DerdeynCP,etal.Emergentlargevesselocclusionduetointracranialstenosis:identification,management,challenges,andfuturedirections[J].Stroke,2024,55(2):355-365.10ZaidatOO,CastonguayAC,LinfanteI,etal.Firstpasseffect:anewmeasureforstrokethrombectomydevices[J].Stroke,2018,49(3):660-666.11Gupt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