一例心衰患者合并呼吸机依赖的疑难病例讨论

一例心衰患者合并呼吸机依赖的疑难病例讨论目录1前言2病例介绍3护理过程4讨论总结1前言气管切开伤口愈合最新流行病学分析

无并发症情况：​初步愈合：1-2周（表皮覆盖，渗液减少）​完全愈合：数周至数月（皮下组织修复，瘢痕稳定）特殊人群愈合特点人群类型愈合时间变化主要原因长期留置套管者延长30%-50%套管刺激，局部组织慢性炎症老年患者（≥65岁）延长20%-30%代谢减缓，修复能力下降糖尿病患者（血糖控制不佳）延长40%-60%血管病变，营养供应不足影响气管切开伤口愈合的关键因素1.感染因素(最主要风险)​

发生率:临床报道发生率5%—12%​

影响:​愈合时间延长2-3倍​

易引发肉芽组织增生(发生率约8%)、瘢痕增厚(发生率约15%)​

常见致病菌:金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌2.技术与护理因素​

规范操作:采用经皮扩张气管切开术,伤口愈合时间缩短15%—20%​

术后护理:​每日换药(生理盐水+碘附消毒)，感染率降低60%

保持伤口干燥:愈合速度提升25%​

反面案例:护理间隔>48小时,感染风险增加3倍3.患者基础状况​

功能:免疫低下者(如肿瘤化疗、长期用激素),伤口不愈合发生率达18%​

营养状态:白蛋白<30g/L者,愈合时间延长50%以上2病例介绍病历基本资料

基本资料姓名：刘XX

性别：男

年龄：86岁

住院号：937xxxxx民族：汉族

籍贯：广东教育程度：中学

职业：退休婚育史：已婚已育医疗费用支付：医保

家族史：无过敏史：无吸烟、饮酒史：无入院日期：2025-07-25

主诉：气促两天病历基本资料现病史患者2天前开始出现气促，呈端坐呼吸状，伴咳嗽咳痰，间中肢体及情绪躁动不配合，伴低热，因气促症状逐渐加重，遂至我院急诊就诊。急诊NT-proBNP:15464pg/ml，胸部CT可见肺炎、胸腔积液，血气分析提示低氧血症、乳酸酸中毒，考虑急性心衰发作，予头孢曲松抗感染、激素抗炎、利尿、新活素扩冠、高通量氧疗缓解心衰后，气促症状无明显改善，急诊拟“心力衰竭”收入。既往史有脑梗死后遗症约20年，有高血压、糖尿病、冠心病病史10余年，2008曾在惠州市中心人民医院行冠脉支架治疗，家属诉有老年痴呆病史。入院诊断1.急性左心衰竭；2.心功能Ⅳ级；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.高血压3级；5.2型糖尿病；6.肺部感染；7.代谢性酸中毒；8.胸腔积液；9.脑梗死后遗症；10.肺气肿合并肺大泡诊治经过7-25

入住CCU后气促、指SPO2↓，行气管插管，留置CVC时出现气胸，行胸腔闭式引流，留置胃管、尿管、利尿、镇静镇痛、抗感染、平喘祛痰、抑制心肌重构、抗板调脂、降压等治疗7-27

最高体温37.6，物理降温后体温可恢复正常7-28

体温最高达38.3，查CPR↑，痰液培养：鲍曼不动杆菌，尿培养：热带念珠菌，改美罗培南+氟康唑抗菌药物8-08

呼吸机更试行脱机时出现气促、呛咳明显，、血气氧分压70mmhg,继续更改呼吸机模式SIMV模式，试脱机失败

再次试脱机，仍出现气促、BP↑、HR↑，血气分析SaO270mmhg,仍无法脱机,14:00再次出现气促，R:36次/分，T:37.6，HR：166次/分，心电图提示：室上速，双肺听诊有痰鸣音及湿啰音，对症处理8-118-14

左侧胸腔见有游离液性暗区，予行胸腔穿刺术，引流出700ml淡黄色液体诊治经过8-15

更改CPAP后患者无气促，请ICU协助拔管，ICU评估患者痰多，咳痰能力差，再次插管风险高，建议行气管切开，痰培养：鲍曼氏不动杆菌，多粘菌素联合抗感染8-25

行气管切开术接呼吸机CPAP模式下辅助呼吸，气切口敷料干结无渗液8-27

出现气促伴烦躁不安，血压180/130mmhg,听诊双肺痰鸣音及湿啰音明显，复查感染指标均上升，考虑感染加重，予呋塞米吗啡静推，硝酸甘油扩冠，调整抗生素用药，改呼吸机模式为SIMV

气切口出现脓性分泌物，予请伤口小组会诊9-89-119-12

气切口面罩吸氧，14：20出现气促伴有SPO2%↓80%，R:36次/分，T37.5℃，BP143/85mmHg，双肺痰鸣音及湿啰音，四肢末梢发绀、湿冷明显。血气分析提示呼碱，接回呼吸机cpap模式

感染进行性加重，血培养真菌感染，多脏器功能衰竭，予转ICU进一步抢救治疗用药情况作用药物名称作用药物名称抗血小板、抗凝波立维、达赛畅抗感染哌拉西林钠他唑巴坦钠、美罗培南、氟康唑、头孢哌酮钠舒巴坦、多黏菌素、替加环素、头孢他定降糖门冬胰岛素、来优时化痰、平喘盐酸氨溴索溶液、布地奈德混悬液、乙酰半胱氨酸溶液、硫酸特布他林降脂瑞舒伐他汀钙片利尿

呋塞米、新活素护胃雷贝拉唑肠溶片、双歧杆菌，补钾氯化钾缓释片和溶液抗心律失常胺碘酮镇静镇痛丙泊酚、瑞捷护肾尿毒清、海昆肾喜胶囊、金水宝护肝双益健降压硝酸甘油、影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查出入量及体温血糖波动在（3.2—24.9mmol/L）3护理过程高级健康评估维度一：疾病病症诊断1.急性左心衰竭2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.2型糖尿病4.肺部感染5.代谢性酸中毒6.胸腔积液7.肺气肿合并肺大泡症状镇静状，呼吸平顺体征两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。高级健康评估维度二：整体健康状况及相关行为生命体征T：36.8℃，HR:59次/分，R：辅助呼吸

18次/分，BP：132/88mmHg，SPO2：98%（气管插管，呼吸机辅助呼吸）意识镇静状，RASS评分-2分，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝睡眠镇静状饮食食欲留置胃管，每日鼻饲瑞代约1000ml营养状况体型消瘦，NRS2002营养评分为5分，白蛋白25g/L大小便未解大便，留置尿管，引出淡黄色尿液皮肤/口腔粘膜全身皮肤黏膜无黄染、皮肤有干燥伴脱屑、皮下无出血点、口腔粘膜完好无破损、双耳廓,双髋部,双臀部,骶尾部,双外踝,双足跟,双足外缘皮肤均压红,压之不退，双上肢穿刺皮肤散在淤紫肌力/活动度镇静状，无法评估心理状况镇静状，RASS评分-2分社会关系与支持已婚已育，子女均体健，家庭关怀度高，退休工人，经济状况良好高级健康评估维度三：生理功能神经系统镇静状（瑞捷、丙泊酚维持），RASS评分-2分，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝呼吸系统呼吸机辅助呼吸，模式V-A/C,FiO260%，VT420ml，f15次/分，PEEP6cmH2O,两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音,吸出痰液为少量黄白色粘痰循环系统心率50-74次/分，窦性心律，心界左扩大，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。消化系统腹平软，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，3-4次/分肝功能谷草/谷丙0.9肾功能尿素24.3mmol/L,肌酐223umol/L内环境：电解质/酸碱/体液平衡PH7.289，PaO2105mmHg，PaCO216.9mmHg高级健康评估维度四：ICF生理功能健康感知与健康管理镇静插管，无法评估认知功能镇静插管，无法评估吞咽功能留置胃管

感觉功能（听力/视力/感觉）对疼痛刺激反应灵敏排泄功能（失禁/尿潴留/便秘）大便正常，留置尿管，引出淡黄色尿液自理能力Barthel指数0分（重度依赖）交流能力（语言与非语言表达）患者痴呆症，唤醒后能睁眼但无法沟通社会能力（社交与社会适应）痴呆症高级健康评估维度五：风险并发症潜在并发症：猝死、静脉血栓多次出现室上速、长期卧床，偏瘫出血风险CRUSADEF出血风险评估高危跌倒评估坠床风险评估低危压疮评估Waterlow压疮评估31分，极高危VTE评估Padua评分5分，高危非计划性拔管留置有5条管道：气管插管、胸腔壁式引流瓶、左锁骨下CVC、胃管、尿管、非计划性拔管风险评估16分，高危护理问题1.气体交换受损（首优）2.感染（首优）3.营养失调4.心律失常5.潜在并发症：猝死、下肢静脉血栓形成P1.气体交换受损（首优）护理问题原因分析（E）E1：气胸E2:胸腔积液E3:肺淤血依据（S）S1：胸部正位：右侧新增气胸，肺组织受压约45%S2：床边彩超提示：双侧胸腔积液S3：BNP:15464pg/ml护理措施：1.患者呼吸机辅助呼吸，持续心电监测，密切关注患者生命体征及指脉氧神志瞳孔变化，抬高床头取半卧位（30-45°）。2.患者留置胸腔闭式引流瓶，密切关注水封瓶玻璃管中水柱波动情况，保持水封瓶液面应低于胸腔60cm以上。3.密切关注引流液的颜色、性质、量，确保管道固定通畅，警惕并发症发生4.每小时监测患者尿量，使用输液泵控制补液速度5.遵医嘱用药，并关注疗效及不良反应P2.感染（首优）护理问题原因分析（E）E1：长期卧床，基础疾病多，抵抗力下降，管道多E2:气切口感染依据（S）S1：患者脑梗遗留后遗症，痰液多次培养鲍曼不动杆菌，中段尿培养出热带念珠菌、真菌感染，反复发热S2：气切口发红伴有脓性分泌物护理措施：1.摇高床头，2小时翻身拍背，吸痰时严格无菌操作，做好手卫生，接触患者前后均洗手，接触患者前穿隔离衣，物品专人使用，空气消毒机保持24小时转动。2.每日至少2次气切口换药，敷料有渗液时及时更换。3.气切口换药时遵循无菌操作。4.及时倾倒管路冷凝水，并做到倾倒过程中冷凝水不返流入患者气道。5.呼吸机管路每周更换一次，出现污染时及时更换。6.使用氯己定每日两次口腔护理。伤口造口护理小组会诊意见

气管切开下端部位皮肤存在破损情况，创面基底见75%红色组织，25%黄色组织，有组织暴露，有脓性分泌物沉积在创面，周围皮肤伴有发红；处理：碘附消毒，生理盐水清洗，用棉签轻拭创面脓性分泌物，创面予填塞高渗盐水敷料+纱块外固定，每日换药，一周后可再次请会诊P3.营养失调护理问题原因分析（E）E1：白蛋白低E2：血红蛋白低E3:感染消耗大E4：留置胸腔管丢

失蛋白多依据（S）

S1：白蛋白：25g/L

S2：血红蛋白：93g/LS3：反复发热S4:每日胸腔液引流量在100-720ml之间护理措施：1.关注患者四肢有无出现浮肿情况。2.静脉补充白蛋白，鼻饲管喂食。3.动态监测检验结果。4.请营养科会诊。5.积极治疗原发病，控制感染。营养科会诊方案护理问题原因分析（E）E1：发热诱发心动过速E2:反复试脱机患者抵抗依据（S）S1：心电图多次提示室上速护理措施：1.密切关注患者心律及心率变化，关注电解质情况，保持电解质在安全范围内，出现发热及时降温。2.积极治疗原发病，患者无法配合迷走神经刺激法，故遵医嘱用药，密切关注药物疗效。3.床边备好除颤仪，警惕出现恶心、心律失常。P4.心律失常P5.潜在并发症：猝死、下肢静脉血栓形成护理问题原因分析（E）E1：反复出现室上速E2：长期卧床E3:偏瘫依据（S）

S1：心电图提示

室上速S2：VTE评分5分，

高风险S3：D-二聚体：

4.11mg/L

护理措施：1.密切关注患者心律及心率变化，关注电解质情况，保持