2026年医保经办服务业务考试题库及答案

2026年医保经办服务业务考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.按照2026年全国医保经办服务规范化建设要求，跨省异地就医直接结算覆盖范围实现所有需住院治疗的病种、所有纳入国家统一目录的门诊慢特病病种跨省直接结算全覆盖，定点医药机构联网覆盖率达到100%，其中纳入国家统一跨省直接结算目录的门诊慢特病病种数量为（）A.52个B.58个C.63个D.70个答案：C解析：根据国家医保局跨省异地就医直接结算工作推进安排，2025年底前完成高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等63种门诊慢特病跨省直接结算全国覆盖，2026年巩固扩面成果，实现病种、机构、人群全覆盖，确保符合条件的参保人员异地就医门诊慢特病费用直接结算率达到90%以上。2.职工基本医疗保险门诊共济保障机制深化落地要求，2026年职工医保普通门诊统筹政策范围内报销比例稳定在（）以上，退休人员报销比例较在职职工提高不低于5个百分点，个人账户计入规则严格按照统筹地区改革方案执行，不得违规调整计入结构。A.40%B.50%C.60%D.70%答案：B解析：依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保普通门诊统筹报销比例从50%起步，2026年实现政策统一、待遇平稳，向退休人员和基层医疗机构倾斜。3.根据《全国医疗保障经办服务体系建设“十五五”规划》要求，截至2026年底，全国县域及以下“15分钟医保服务圈”覆盖率要达到（），实现村级医保服务站（点）应建尽建，高频服务事项下沉村级办理比例不低于80%。A.80%B.85%C.95%D.100%答案：C解析：“十五五”开局之年，医保经办服务下沉要求实现县域“15分钟服务圈”覆盖率95%以上，重点将参保登记、异地备案、慢特病申请、救助受理等高频事项下放到乡镇（街道）、村（社区）办理，减少群众跑腿次数。4.2026年全国医保电子凭证推广应用要求，全国参保人员医保电子凭证激活率稳定在（）以上，定点医药机构医保电子凭证结算占比不低于60%，实现全场景应用覆盖。A.75%B.80%C.85%D.90%答案：C解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份标识，2025年全国激活率已突破80%，2026年目标为激活率稳定在85%以上，实现参保缴费、就医结算、信息查询、异地备案等全业务场景“一码通办”。5.2026年DRG/DIP支付方式改革实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金四个全覆盖，其中按DRG/DIP付费的医保基金占统筹地区住院医保基金支出的比例不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：按照DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求，2024年实现统筹地区全覆盖、机构覆盖率90%、付费基金占比70%，2026年深化改革成效，付费基金占比提升至80%以上，建立因病种、机构、成本动态调整的付费机制。6.新业态从业人员参加职工医保的，不受户籍限制，可在就业地按照灵活就业人员身份参保，医保关系转移接续办理时限压缩至（）个工作日，其中跨省转移接续的线上申请渠道通过国家医保服务平台提交后，转出地、转入地校验反馈时限各不超过（）个工作日。A.15；5B.10；3C.20；7D.7；2答案：B解析：2026年医保经办服务提速要求，职工医保关系转移接续全流程办理时限不超过10个工作日，跨省转移的两地经办机构内部校验反馈时间各不超过3个工作日，个人账户资金随关系同步划转。7.2026年医疗救助保障要求，医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分救助比例不低于（），其中特困人员、低保对象等重点救助对象救助比例分别不低于100%、75%，年度救助限额内不设起付线。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B解析：依据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，普通救助对象政策范围内住院自付费用救助比例不低于60%，重点救助对象按分类梯度给予更高比例救助，坚决防范因病规模性返贫。8.定点医药机构存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金支出的行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，由医保行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款，解除服务协议，吊销相关人员执业资格，涉嫌犯罪的移送司法机关。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确，定点医药机构存在骗取基金支出行为的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，按情节轻重给予暂停服务、解除协议、吊销执业资格等处罚。9.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，参保女职工生育符合政策规定的生育医疗费用实现直接结算，生育津贴计发基数按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，拨付时限压缩至（）个工作日，不得将参保女职工生育三孩的费用纳入医保支付排除范围。A.10B.15C.20D.30答案：C解析：2026年生育保险经办服务要求，生育津贴申领实现全程网办，拨付时限不超过20个工作日，确保参保女职工生育待遇按时足额发放。10.参保人员申请门诊慢特病待遇资格认定，办理时限自受理申请之日起不超过（）个工作日，认定通过后待遇生效时间追溯至申请受理当日，实现慢特病待遇认定结果跨统筹地区互认。A.5B.10C.15D.20答案：B解析：全国统一医保经办服务事项清单要求，门诊慢特病资格认定办理时限不超过10个工作日，认定结果在全省范围内互认，2026年逐步推进全国互认，减少重复申请、重复认定。11.2026年国家医保药品目录动态调整后，目录内药品总数保持在3100种左右，其中西药、中成药占比约60%，中药饮片占比约40%，谈判药品在职工医保、居民医保中的政策范围内平均报销比例分别不低于（），实现定点医疗机构和定点零售药店“双通道”供应保障全覆盖。A.70%、60%B.80%、65%C.60%、50%D.90%、70%答案：B解析：国家医保谈判药品落地要求，谈判药品纳入目录后执行统一的报销政策，职工医保平均报销比例不低于80%，居民医保不低于65%，通过“双通道”机制保障患者在定点医院和定点药店均可购药报销。12.城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策中，政策范围内用药报销比例不低于（），不设起付线，年度最高支付限额不低于400元/人，合并其他并发症的按照门诊慢特病政策执行。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：A解析：“两病”门诊用药保障政策明确，确诊为高血压、糖尿病且需长期采取药物治疗的参保居民，在基层医疗机构就诊的政策范围内用药报销比例不低于50%，优先选用集中带量采购中选药品，降低患者用药负担。13.参保人员办理跨省异地就医长期备案的，备案有效期不低于（），有效期内可在就医地所有联网定点医药机构享受直接结算服务，备案后回参保地就医无需取消备案，支持双向直接结算。A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：B解析：2026年异地就医备案管理规范要求，长期异地居住、异地工作、异地安置退休人员办理长期备案的，有效期不少于6个月，备案后参保地和备案地双向开通直接结算权限，无需重复备案、取消备案。14.全国统一的医保经办服务事项清单共包含32项高频服务事项，2026年实现所有事项“一网通办”“跨省通办”，其中即办事项占比不低于（），承诺时限较法定时限压缩比例不低于70%。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：医保经办服务标准化建设要求，32项高频服务事项中即办件占比不低于70%，所有事项实现“最多跑一次”，其中20项事项实现“零材料”办理。15.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对查证属实的欺诈骗保举报线索，按照查实金额的一定比例给予举报人奖励，最高奖励金额不超过（）万元，对举报重大违法违规线索的可适当提高奖励标准。A.10B.20C.50D.100答案：B解析：医保基金违法违规行为举报奖励制度明确，奖励金额根据查实金额计算，单笔奖励最高不超过20万元，对举报系统性、区域性骗保线索的可适当提高奖励额度，奖励资金由同级财政予以保障。16.城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策范围内报销比例不低于50%，年度最高支付限额不低于（）元，重点向基层医疗卫生机构倾斜，基层医疗机构报销比例较二级以上医疗机构提高不低于10个百分点。A.200B.350C.500D.1000答案：C解析：2026年城乡居民医保门诊统筹要求，年度最高支付限额不低于500元，基层医疗机构报销比例不低于60%，引导群众常见病、小病在基层就诊。17.新生儿出生后（）个月内办理参保登记并缴纳出生当年居民医保费用的，自出生之日起享受医保待遇，因特殊情况延迟参保的不设待遇等待期。A.3B.6C.9D.12答案：A解析：居民医保参保经办规则明确，新生儿在出生后3个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇，出生后超过3个月参保的，按普通居民参保规则执行，困难家庭新生儿参保不受3个月时限限制。18.城乡居民大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众实施倾斜支付，起付线较普通参保居民降低50%，报销比例提高10个百分点，全面取消（）。A.起付线B.报销比例限制C.年度最高支付限额D.目录限制答案：C解析：大病保险倾斜支付政策要求，困难群众大病保险报销全面取消年度封顶线，经基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的，按规定纳入医疗救助范围。19.2026年全国医保智能监控系统实现所有定点医药机构全覆盖，对门诊、住院、购药全场景费用实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程覆盖，智能审核拒付疑点费用准确率不低于（）。A.70%B.80%C.90%D.95%答案：C解析：医保智能监控系统建设要求，全流程智能监控覆盖所有定点医药机构和医保结算场景，疑点线索筛查准确率不低于90%，实现违规费用早发现、早拦截、早处理。20.长期护理保险制度试点地区，经评估符合重度失能标准的参保人员，政策范围内长期护理费用报销比例不低于（），重点保障基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：长期护理保险制度试点经办要求，政策范围内护理费用基金支付比例总体保持在70%左右，根据护理等级、服务提供方式等设置差异化报销待遇，减轻失能人员家庭照护负担。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中，有2个及2个以上符合题意，错选、少选、多选均不得分）1.2026年医保经办服务规范化建设要求，持续深化医保领域“放管服”改革，严格落实“四最”服务标准，下列属于“四最”服务标准内容的有（）A.服务质量最优B.所需材料最少C.办理时限最短D.办事流程最简答案：ABCD解析：医保经办服务窗口建设以“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”为目标，打造群众满意的医保服务品牌。2.跨省异地就医直接结算严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，具体内容包括（）A.执行就医地的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准B.执行参保地的起付线、报销比例、最高支付限额等待遇政策C.就医地医保经办机构负责定点医药机构的协议管理、费用审核、基金监管D.参保地经办机构负责按月与就医地经办机构清算结算资金答案：ABCD解析：跨省异地就医直接结算的三项核心原则是全国统一规则，就医地负责目录和管理，参保地负责待遇政策和资金清算，保障参保人员异地就医结算顺畅。3.职工医保个人账户使用范围拓展后，可用于支付的费用包括（）A.参保人员本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用D.参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助等的个人缴费答案：ABCD解析：职工医保个人账户实现家庭共济，可用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女的合规自付医疗费用和符合规定的参保缴费费用，不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等非医保支付范围的支出。4.下列属于医保经办机构法定工作职责的有（）A.负责参保登记、关系转移接续、权益记录、待遇支付等经办服务B.负责与定点医药机构签订服务协议，开展协议履约考核C.负责医保基金的核算、管理、支付，配合开展基金监管D.负责医保政策宣传、咨询，受理群众投诉举报答案：ABCD解析：医保经办机构承担全民参保经办、待遇审核支付、定点机构协议管理、基金财务管理、政策宣传咨询等核心职责，是医保政策落地的服务载体。5.医保经办服务窗口应当严格落实“一次性告知”制度，下列适用情形中表述正确的有（）A.参保群众提交的申请材料不齐全的，应当一次性告知需要补正的全部材料B.申请材料不符合法定形式的，应当一次性告知补正要求和时限C.申请事项不属于本机构职责范围的，应当告知具体承办部门和办理渠道D.申请事项不符合政策规定无法办理的，应当一次性告知政策依据和救济途径答案：ABCD解析：一次性告知制度要求经办人员对群众办事申请全面履行告知义务，不得让群众“多趟跑”，对所有办事场景均需明确告知办理要求、流程、时限和结果。6.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：四类不纳入医保支付范围的费用是法定排除范围，其中应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付后向第三人追偿。7.2026年医保经办服务下沉的重点高频事项包括（）A.参保登记、参保信息变更B.异地就医备案C.门诊慢特病资格认定申请受理D.医疗救助申请受理、医保政策咨询答案：ABCD解析：医保服务下沉重点围绕群众办理频次高的事项，将服务端口前移至基层服务站点，实现“小事不出村、大事不出镇”。8.定点医药机构应当履行的医保服务协议义务包括（）A.严格执行医保药品、诊疗项目、服务设施目录，落实合理检查、合理用药、合理治疗要求B.为参保人员提供直接结算服务，不得推诿、拒绝参保人员合理的直接结算需求C.如实向医保经办机构申报医疗费用，不得虚构、串换诊疗项目和药品骗取基金D.主动公示医保报销流程、报销比例、药品和服务价格，接受群众监督答案：ABCD解析：定点医药机构应当严格履行服务协议约定，规范诊疗服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益。9.关于医保关系转移接续，下列说法正确的有（）A.职工医保缴费年限（含视同缴费年限）累计计算，退休时达到参保地规定的最低缴费年限的，退休后不再缴纳基本医保费，享受退休人员医保待遇B.参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随医保关系同步转移，无法转移个人账户的可一次性支付给本人C.居民医保参保人员转参职工医保的，居民医保缴费年限可按当地规定折算为职工医保缴费年限D.转移接续过程中出现待遇断缴不超过3个月的，补缴后待遇连续计算，不设等待期答案：ABCD解析：医保关系转移接续规则明确，缴费年限累计互认，个人账户同步划转，断缴3个月内补缴的不中断待遇，保障参保人员流动过程中的医保权益连续。10.医保经办服务窗口建设要求严格落实的服务制度包括（）A.首问负责制B.限时办结制C.延时服务制D.容缺受理制答案：ABCD解析：医保窗口服务实行首问负责、限时办结、延时服务、容缺受理、帮办代办等制度，为老年人、残疾人等特殊群体提供绿色通道服务。三、判断题（共10题，每题1分，正确打“√”，错误打“×”）1.参保人员办理跨省临时外出就医备案的，报销比例较参保地同级别定点医疗机构降低比例不超过10个百分点，不得随意提高临时就医的报销降幅。（）答案：√解析：临时外出就医人员报销政策要求，政策范围内费用报销降幅不超过10个百分点，杜绝异地就医报销比例差距过大问题。2.职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，个人账户仅由个人缴费部分计入，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右。（）答案：√解析：职工医保门诊共济改革后，单位缴费全部进入统筹基金用于门诊待遇保障，个人账户划入结构调整，不再将单位缴费部分划入个人账户。3.定点零售药店可以为参保人员套取个人账户现金提供便利，只要不涉及统筹基金支出就不属于违规行为。（）答案：×解析：个人账户资金属于医保基金范畴，套取个人账户现金属于违规使用医保基金行为，按规定给予追回违规资金、暂停结算、解除协议等处罚。4.城乡居民医保参保人员在集中缴费期缴纳下一年度医保费用的，待遇享受期为下一年度1月1日至12月31日，错过集中缴费期参保的，设置不超过3个月的待遇等待期，等待期内不享受医保待遇，对新生儿、困难群众等特殊群体不设等待期。（）答案：√解析：居民医保集中缴费期为每年9-12月，除特殊群体外，延迟参保的设置不超过3个月待遇等待期，防范逆向选择风险。5.医保电子凭证与实体社保卡具有同等医保服务效力，参保人员可凭医保电子凭证在所有联网定点医药机构办理就医购药结算、信息查询、业务登记等所有医保业务。（）答案：√解析：医保电子凭证是国家医保局统一签发的医保身份凭证，与实体社保卡功能一致，支持全场景医保业务办理。6.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：×解析：急诊抢救情况下，参保人员在非定点医疗机构就医发生的合规医疗费用，按急诊报销政策予以支付，不得因机构非定点拒绝报销。7.医疗救助实行“一站式”结算，参保救助对象在定点医疗机构就医时，基本医保、大病保险、医疗救助的费用在一个窗口直接结算，救助对象只需缴纳个人自付部分即可。（）答案：√解析：医疗救助“一站式”结算实现三重制度保障无缝衔接，减少救助对象跑腿垫资。8.DRG/DIP付费方式下，定点医疗机构可以因为付费标准限制，推诿重症患者、分解住院或者要求患者出院后15天内二次入院规避费用超支。（）答案：×解析：DRG/DIP付费管理明确禁止医疗机构推诿重症、分解住院、降低服务标准等行为，建立考核机制将患者满意度、重症收治率、再入院率等纳入考核指标，违规的按协议扣减费用、给予处罚。9.灵活就业人员参加职工医保的，可根据自身实际选择按月或按季、按年缴费，缴费后享受与单位参保职工同等的医保待遇，不得设置户籍等参保门槛。（）答案：√解析：灵活就业人员参保不受户籍限制，与单位职工享受同等的住院、门诊统筹、门诊慢特病等待遇，支持新业态劳动者稳定参保。10.医保经办机构应当严格保护参保人员的个人信息，不得泄露、出售或者非法向他人提供参保人员的个人隐私和医保就医数据，信息系统应当按照网络安全等级保护三级要求建设运维。（）答案：√解析：医保数据涉及群众个人隐私，严格落实网络安全等级保护要求，规范数据使用权限，严防数据泄露。四、案例分析题（共3题，共50分）1.（16分）参保人员王某，户籍地为A省甲市，2026年2月从甲市辞职后到B省乙市入职某外卖平台，以灵活就业人员身份在乙市参加职工医保，此前在甲市累计参加职工医保11年，因工作变动中断缴费2个月，入职后补缴了中断期间的医保费用。2026年4月，王某在乙市配送外卖途中突发急性胆囊炎，到乙市某三级联网定点医院住院治疗，总费用14200元，其中政策范围内费用11800元。出院结算时，医院收费窗口工作人员告知王某，其刚在乙市参保、医保关系未从甲市转入，不能享受医保直接结算服务，需要全额缴纳医疗费用后回甲市医保部门报销。问题：（1）医院工作人员的说法是否正确？请说明依据。（7分）（2）王某的医保关系转移接续办理流程是什么，缴费年限如何计算？（5分）（3）王某的住院费用若实现直接结算，待遇执行什么规则？（4分）参考答案：（1）医院工作人员的说法不正确（2分）。依据2026年跨省异地就医直接结算经办规则，参保人员在参保地正常参保缴费并享受医保待遇的，可在参保地所有联网定点医疗机构直接结算，无需办理医保关系转移（2分）；王某中断缴费2个月，补缴后医保待遇连续计算，不设待遇等待期（2分），医院不得推诿、拒绝为符合条件的参保人员提供直接结算服务（1分）。（2）王某可通过国家医保服务平台APP、乙市医保经办窗口、“国家医保服务平台”小程序线上线下提交转移接续申请（1分），乙市医保经办机构受理后向甲市经办机构发出转移联系函，甲市经办机构在3个工作日内完成缴费信息核对和个人账户资金划转，乙市经办机构在收到信息和资金后3个工作日内完成账户接续，全流程不超过10个工作日（2分）。王某在甲市的11年职工医保缴费年限（含视同缴费年限）与乙市参保缴费年限累计计算（1分），达到乙市规定的职工医保最低缴费年限时，退休后可享受退休人员医保待遇（1分）。（3）王某在乙市参保、在乙市定点医院住院，就医地与参保地一致，直接结算时执行乙市统一的医保目录、起付线、报销比例、最高支付限额政策（2分），乙市医保经办机构按照协议约定与定点医院进行费用审核和清算（2分）。2.（17分）某县定点乡镇卫生院，2026年1-4月医保结算数据显示，该院居民医保门诊就诊人次同比增长132%，经医保经办机构核查发现，该院存在以下违规行为：一是为未达到高血压、糖尿病诊断标准的127名参保居民虚开诊断证明，违规办理“两病”门诊待遇资格，涉及“两病”门诊报销费用7.2万元；二是串换药品编码，将236笔保健品、消字号产品费用串换为医保目录内药品结算，涉及基金4.9万元；三是通过上门送油、送鸡蛋等方式诱导无需用药的参保居民超量开取降压、降糖药品，涉及违规费用2.7万元。以上违规行为涉及医保基金共计14.8万元。问题：（1）该乡镇卫生院的行为违反了哪些医保管理规定？（8分）（2）医保经办机构应当如何对该院的违规行为进行处置？（9分）参考答案：（1）该乡镇卫生院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》的相关规定：一是虚开诊断证明为不符合条件的参保人员办理“两病”待遇资格，虚构医疗服务场景骗取医保基金（3分）；二是串换药品编码将非医保支付范围的保健品、消字号产品纳入医保结算，属于套取医保基金的违规行为（3分）；三是通过赠送物资诱导参保人员超量开药，属于诱导就医、过度诊疗的违规行为，违反合理用药要求（2分）。（2）医保经办机构应当按规定开展如下处置：一是第一