肺栓塞的护理常规课件

肺栓塞护理常规守护生命·精准施护·防栓于先·康复同行汇报人护理教研组日期2026年10月课程导览01疾病认知与评估概念病因、高危因素与风险分层02急性期护理要点绝对卧床、体位管理与急救配合03呼吸与氧疗管理氧疗阶梯、气道护理与呼吸训练04用药监护规范抗凝溶栓用药护理与出血观察05病情监测与并发症生命体征监测与并发症防控06康复与健康宣教恢复期护理、VTE预防与随访护理认知起点疾病认知与评估认清疾病本质，方能精准施护从概念病因到风险分层，建立护理认知起点01栓子阻塞肺动脉的临床急症护理人员须认识到肺栓塞起病急、进展快，早期识别与规范护理直接影响患者预后。肺栓塞是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍的临床综合征。病理机制演进5项栓子来源约

90%来源于下肢深静脉血栓脱落，是最常见的栓子类型病理机制栓子阻塞肺动脉后肺动脉压力骤升，右心室后负荷增加，可引发急性右心衰竭呼吸影响栓塞区域血流中断，肺泡死腔增大，通气与血流比例失调，导致低氧血症连锁反应肺血管阻力增加触发交感神经兴奋，进一步加重心脏负荷，形成恶性循环后果分级轻者表现为呼吸困难，重者可因心输出量骤降出现休克甚至猝死三大高危因素与好发人群血流缓慢长期卧床术后制动心力衰竭长时间乘坐交通工具血管壁损伤骨科或盆腔手术中心静脉置管吸烟化学治疗血液高凝状态恶性肿瘤妊娠口服避孕药遗传性高凝状态肺栓塞的发生基于Virchow三要素，三者相互作用形成血栓形成的恶性循环。需重点警惕的人群5类高龄(大于60岁)及有血栓家族史者术后患者，尤其是术后24小时内血流缓慢者长期卧床或行动不便者、瘫痪患者、石膏固定患者孕产妇、产后恢复期女性及长期口服激素者肥胖、恶性肿瘤、糖尿病及心血管疾病患者临床表现与辅助检查要点典型症状突发呼吸困难：见于

80%以上

患者，是最常见症状胸痛：可为胸膜性疼痛或心绞痛样疼痛咯血：多提示肺梗死，构成典型三联征三联征循环系统体征心动过速、低血压、颈静脉怒张：肺动脉瓣区第二心音亢进晕厥或休克：提示大面积栓塞晕厥休克常用辅助检查D-二聚体：阴性可排除低临床概率患者，阳性需结合影像学验证CT肺动脉造影：首选确诊方法，可显示肺动脉内充盈缺损D-二聚体CT肺动脉造影常用辅助检查心电图、血气分析、下肢静脉超声：用于评估栓塞范围与右心功能防再栓塞防线急性期护理要点制动是防线，体位是保障绝对卧床与体位管理，守住防再栓塞第一关02绝对卧床与体位管理急性期护理的核心是防止栓子再次脱落，绝对卧床是第一道防线。制动要求3项急性期发病1至2周

严格绝对卧床休息严格卧床是最核心的制动措施避免用力咳嗽、用力排便避免使胸腔压力增高的动作，防栓子松动禁止按摩、热敷下肢防止栓子松动移位，加重栓塞风险体位管理3项半卧位，床头抬高30至45度减少回心血量、降低右心负荷休克时取中凹卧位头胸部抬高约20度、下肢抬高约30度疑似空气栓塞者取左侧头低脚高位减少肺动脉入口阻塞风险翻身规范2项每2小时

由医护人员协助轴线翻身保持头颈躯干同步转动动作轻柔避免腰部扭转与拖拽下肢急救配合与静脉通路建立急救须医护密切配合，护理人员迅速完成各项准备，保障抢救及时高效静脉通路建立2项快速建立通路快速建立两条以上静脉通路，选用留置针确保药物及时输注专供抗凝溶栓其中一条通路专供抗凝、溶栓药物使用，避免混合输注用药准备4项抗凝药物遵医嘱准备普通肝素、低分子肝素溶栓药物准备尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂核对剂量用法严格核对剂量用法，用药前协助完善血常规、凝血功能检查评估出血风险评估出血风险，排除活动性出血等禁忌情况病情上报2项持续心电监护持续心电监护，每15至30分钟记录一次生命体征识别休克表现出现血压下降、心率加快、呼吸急促等休克表现，立即报告医师并配合抢救卧床期基础护理要点基础护理质量直接影响并发症发生率皮肤护理3项每2小时翻身协助翻身一次，动作轻柔避免拖拽清洁干燥防压疮保持皮肤清洁干燥，使用气垫床或减压贴预防压疮重点观察受压部位重点观察骶尾部、足跟等受压部位皮肤情况饮食护理3项低脂高纤维易消化给予低脂、高纤维、易消化饮食，避免高脂与辛辣刺激食物每日饮水量1500-2000毫升鼓励多饮水，降低血液黏稠度少食多餐指导少食多餐，避免过饱导致膈肌上抬影响呼吸排便管理3项保持大便通畅必要时给予缓泻剂避免用力排便避免用力排便使腹压升高，诱发栓子脱落顺时针按摩腹部10-15分钟卧床期间可按摩腹部，促进肠蠕动氧疗与气道护理呼吸与氧疗管理阶梯给氧，畅通气道分层氧疗与气道护理，纠正缺氧改善通气03阶梯化氧疗方案与实施要点缺氧程度与给氧方案缺氧程度血氧饱和度给氧方式氧流量轻度90至94%鼻导管2至4升/分中度85至89%简易面罩5至8升/分重度低于85%无创呼吸机按医嘱设置低高氧疗应依据患者缺氧程度分层实施，避免氧中毒与二氧化碳潴留实施要点4项急性期高流量给氧可达6至8升/分，严重低氧者采用储氧面罩目标维持氧合血氧饱和度95%以上，每15分钟记录一次氧合指标慢阻肺患者控氧氧浓度28%至35%，防止二氧化碳潴留长程吸氧加湿持续超过24小时应加湿，保持气体湿度约60%气道管理与雾化吸入护理保持呼吸道通畅是氧疗有效的前提，护理须兼顾清理与湿化。气道清理3项半卧位或坐位协助调整体位，减轻肺部压力口咽通气管意识障碍者放置，及时清除分泌物有效咳嗽训练指导咳嗽与深呼吸训练，促进排痰雾化吸入护理3项雾化吸入痰液黏稠者配合用药，如乙酰半胱氨酸溶液翻身拍背雾化后协助翻身拍背，促进痰液松解排出观察记录记录痰液颜色、量、性状氧疗装置管理3项面罩选择轻症首选鼻导管，呼吸急促者改用储氧面罩松紧检查松紧以容纳一指为宜，每4小时检查受压皮肤管路更换长期氧疗者每周更换输氧管路，避免交叉感染呼吸功能训练与氧疗监测呼吸训练降低呼吸功耗，氧疗监测确保治疗效果与安全，降低呼吸功耗与治疗效果安全双保障呼吸功能训练3项腹式呼吸半卧位，吸气时腹部隆起持续

3秒，呼气时缩唇缓慢吐气持续

6秒每日练习3组，每组

10次，改善通气效率有效咳嗽先进行

5至6次

深呼吸，吸气末屏气

2秒

后爆发性咳嗽氧疗效果监测4项持续监测指脉氧监测血氧饱和度，关注活动后与体位改变时的数值波动低于阈值排查血氧饱和度持续低于目标阈值时，先检查氧疗装置连接状态流量调节每次增加氧流量

0.5至1升每分钟，同时评估意识状态与呼吸频率必要时血气分析通知医生行血气分析，避免氧中毒或二氧化碳潴留用药护理进阶用药监护规范药效与风险，同步监护抗凝溶栓用药护理，紧盯疗效与出血风险04抗凝治疗用药护理要点抗凝是肺栓塞的基础治疗，不同药物的护理监测重点因药而异、精准监测。常用抗凝药物对比药物给药特点监测要点低分子肝素皮下注射，按体重调整剂量轮换注射部位，监测血小板华法林口服，需与肝素重叠5至7天每2至3天监测凝血酶原时间国际标准化比值，目标2至3利伐沙班口服，固定剂量严重肾功能不全者禁用护理要点急性期首选低分子肝素皮下注射，肾功能不全者需减量维生素K稳定华法林服药期间保持维生素K摄入稳定，避免与抗生素、抗癫痫药联用出血倾向所有抗凝药物使用期间均需严密观察出血倾向溶栓治疗护理与出血风险观察溶栓治疗仅用于高危患者，护理重点在于严格筛查与密切观察。适用条件3项仅限高危患者用于伴休克或右心功能不全患者限时启动症状出现48小时内启动，严格筛查禁忌证禁止情况禁用于近期手术史、近期脑卒中及活动性出血患者护理配合3项卧床制动用药期间绝对卧床，避免穿刺等有创操作禁侵入操作溶栓后24小时内禁止侵入性操作，如深静脉置管颅内监测密切监测颅内出血征兆，如头痛、意识改变出血风险观察3项体表出血观察皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血内脏出血关注呕血、黑便、血尿等内脏出血表现注射部位观察渗血、血肿，使用软毛牙刷减少损伤抗凝溶栓期间的动态监测要点用药期间须动态监测指标变化，及时发现异常并调整方案。遵医嘱用药向患者解释遵医嘱按时按量服药的重要性不可擅自停药强调不可擅自停药、减量或加倍补服及时告知出现不明原因瘀斑、出血时立即告知医护人员实验室监测3项定期监测凝血指标定期监测活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间及血小板计数普通肝素调整目标使用期间调整活化部分凝血活酶时间至正常值的1.5至2.5倍华法林达标后复查达标后仍需定期复查凝血功能临床观察3项观察药物不良反应观察有无皮疹、肝功能损害等药物不良反应女性患者评估月经量需评估月经量，警惕异常子宫出血警惕血栓再发观察下肢有无新发肿胀、疼痛，警惕血栓再发病情监测与并发症动态监测，防患未然生命体征与并发症防控，把握病情变化先机05生命体征与病情症状监测动态监测是早期发现病情恶化的关键，护理人员须掌握各项预警指标。呼吸功能监测3项呼吸节律观察观察呼吸频率、节律及深度，注意有无呼吸困难与发绀病情进展提示呼吸频率大于20次每分钟伴呼吸困难加重，提示病情进展氧疗方案调整血氧饱和度低于90%或进行性下降，及时调整氧疗方案循环功能监测3项基础体征监测监测心率、血压及心电图变化，警惕心律失常休克风险预警心率加快超过100次每分钟、血压下降，需警惕休克或再次栓塞右心负荷征象观察颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等右心负荷过重征象意识状态监测2项意识状态观察观察有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊紧急处理出现意识障碍提示脑供血不足或严重缺氧，需紧急处理下肢深静脉血栓的观察下肢深静脉血栓是肺栓塞的主要来源，每日评估下肢情况是护理常规。测量方法3项每日测量每日用皮尺测量双下肢周径并准确记录大腿周径测量点为髌骨上缘15厘米处小腿周径测量点为髌骨下缘10厘米处定量测量观察内容3项局部体征观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高或颜色改变主观感受注意有无酸胀、乏力、双侧不对称等表现浅表静脉观察浅表静脉有无扩张，评估肢体僵硬度对照观察预警判断3项周径差预警双侧周径差大于2厘米，提示血栓进展立即报告单侧下肢突然肿胀、疼痛、皮温升高，须立即报告医生确诊后处置保持患肢制动，抬高至高于心脏水平20至30厘米及时预警常见并发症的护理与预防肺栓塞并发症发生率较高，规范护理可有效降低不良预后风险。出血并发症2项观察要点抗凝溶栓期间重点观察皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便日常防护日常避免磕碰，使用软毛牙刷，减少皮肤黏膜损伤重点观察血栓再发与肺梗死2项急性期护理急性期绝对卧床，避免下肢按摩或剧烈活动稳定期干预病情稳定后遵医嘱穿戴梯度加压弹力袜，或使用间歇性气压泵绝对卧床压力性损伤与慢性肺高压3项皮肤减压卧床期每2至3小时翻身一次，使用气垫床或减压贴远期监测反复肺栓塞可能致慢性血栓栓塞性肺高压，需定期复查心脏超声与肺功能警示信号出现活动后气短加重应及时就诊定期复查康复护理指导康复与健康宣教科学静养，防栓于先恢复期护理与随访宣教，护航长期康复06恢复期护理与活动指导恢复期护理的核心是科学静养，而非长时间绝对卧床不动。卧床要求3项体位与休息保证充足卧床休息，尽量采取半卧位或平卧位定时翻身每

2小时翻身一次，动作轻柔防止牵拉下肢抬高下肢卧床时适当抬高下肢，使其高于心脏水平，促进静脉回流半卧位活动过渡3项被动屈伸病情稳定

48小时后，在医生指导下被动屈伸，幅度不超过

30度床旁坐起症状缓解

2周并经血管超声评估后，方可开始床旁坐起训练首坐时限首次坐起不超过

5分钟，需监测血氧及心率变化循序渐进运动禁忌3项忌剧烈活动切忌过早下床剧烈活动，避免快走、弯腰负重忌体位突变避免突然改变体位与用力动作遵医嘱下床具体下床活动时间须遵医嘱，根据个人恢复情况确定遵医嘱VTE预防与生活方式调整肺栓塞可防可控，日常防控须从细节入手，筑牢康复防线。基础预防3项避免久坐久站每

1至2小时

起身活动下肢坚持踝泵运动勾脚尖保持

10秒

后绷脚尖

10秒，每次

10至20组每日饮水充足饮水量保持

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