肺栓塞病人护理查房心内科课件

护理查房肺栓塞病人护理查房精准评估·规范施护·防控并发症·守护生命汇报人心内科护理团队日期2026年10月查房导览01疾病认知与查房目的建立疾病共识，明确查房目标02病例汇报与护理评估真实病例切入，聚焦评估要点03护理诊断与核心问题梳理问题优先级，明确护理方向04护理措施与方案实施分层落实急性期与基础护理05并发症预防与康复管理防控风险，构建长期管理框架06查房总结与反思提升提炼要点，推动护理质量改进疾病认知与查房目的认识疾病，方能精准施护肺栓塞是第三大致死性心血管疾病，早期识别与规范护理是关键01肺栓塞定义与流行病学肺栓塞（PE）指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中肺血栓栓塞症（PTE）最为常见1000万全球年患病人数每年罹患静脉血栓栓塞症（VTE）11.7–131.9例/10万PE年发病率每10万人口的发病区间20%典型三联征占比呼吸困难、胸痛、咯血；症状缺乏特异性，误诊漏诊率高分类与栓子来源栓子来源主要来源于下肢深静脉血栓脱落，也可来自右心腔、盆腔静脉栓塞分型按栓子大小分为大块、次大块和小栓子栓塞，按病程分为急性和慢性第三大致死性心血管疾病仅次于心肌梗死和脑卒中，临床需高度警惕。心内科视角下的高危识别临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥；体征可见呼吸急促、心动过速（超过100次/分钟）、肺动脉瓣区第二心音亢进高危特征持续低血压（收缩压低于90mmHg或下降40mmHg以上）、休克、心脏骤停，病死率超过15%心内血栓，肺栓塞源头：房颤患者需经食道超声排查左心耳血栓，右心腔血栓脱落同样危重血流淤滞3项长期卧床制动长途旅行血管内皮损伤3项手术创伤吸烟血液高凝4项肿瘤妊娠口服避孕药易栓症查房目的与能力提升要点本次查房聚焦五项核心能力提升，覆盖从专业知识到出院指导的完整护理链条巩固专业知识病因·机制·诊疗复习急性肺栓塞的病因、发病机制、临床表现及治疗原则提升评估能力风险·分级·判断掌握高危因素、临床表现及严重程度评估要点优化护理方案个体化·系统化制定个体化、系统化护理计划，涵盖急救、抗凝、溶栓及康复全过程强化安全意识识别·预防识别并预防致命性并发症，包括休克、右心衰竭与出血规范出院指导自我管理·随访构建长期自我管理教育框架，重点是抗凝依从性与出血自我监测病例汇报与护理评估从病例细节中捕捉护理关键点以真实病例为线索，系统展开护理评估要点02病例基本信息与危险因素患者概况患者概况女性，56岁，因突发胸闷气促入院入院诊断主诊断急性肺血栓栓塞症（中高危）合并右下肢深静脉血栓形成合并右心功能不全病例特点病例特点症状典型但病情复杂，需立即救治并动态评估危险因素分析1存在下肢深静脉血栓形成，为直接栓子来源2合并右心功能不全，提示病情危重3中高危分层，需密切监护并警惕病情恶化主诉症状与体格检查主诉突发

胸闷、气促2小时，伴

胸痛、咯血现病史做家务时无诱因突然出现

胸闷、呼吸困难，活动后加重，伴右侧胸部刺痛，咳嗽时痰中带血生命体征36.8℃体温116次/分脉搏26次/分呼吸105/65mmHg血压90%血氧饱和度体格检查一般情况神志清晰，急性病容，面色苍白，口唇轻度发绀循环系统颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音呼吸系统呼吸急促，双肺呼吸音清辅助检查与诊断依据结合临床表现、危险因素及CTPA结果综合判断，CTPA为确诊金标准实验室检查实验室检查D-二聚体升高，提示纤维蛋白溶解活性增强动脉血气分析示低氧血症影像学检查影像学检查CTPA可直接显示肺动脉内血栓位置与范围超声心动图评估右心功能，可见右心扩大与肺动脉高压心电图窦性心动过速，可见右心负荷增加表现病情观察与护理评估要点急性期生命体征监测：每15至30分钟记录一次呼吸系统评估呼吸频率超过20次/分提示病情进展SpO₂低于

90%提示低氧血症循环系统评估监测心率与血压警惕右心负荷征象颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肺动脉瓣区第二心音亢进下肢评估每日测量双侧大小腿周径周径差达到2cm以上

提示深静脉血栓进展观察皮温、颜色及Homan征危险分层评估采用sPESI评分0分

为低危1分及以上30天死亡风险约

10.9%护理诊断与核心问题精准诊断是有效护理的前提梳理主要护理诊断，明确问题优先级03主要护理诊断总览气体交换受损与肺循环血流受阻致通气与血流比例失调有关组织灌注不足与心排出量减少、血压下降有关潜在并发症出血与抗凝、溶栓药物使用相关活动无耐力与心肺功能受损、活动耐力下降有关恐惧与焦虑与突发急症、对疾病预后担忧有关疼痛与肺梗死、胸膜炎性反应有关气体交换受损与组织灌注不足气气体交换受损相关因素肺动脉阻塞导致通气与血流比例失调表现呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降、低氧血症护理目标维持

SpO₂≥90%，改善缺氧状态灌组织灌注不足相关因素肺栓塞导致心排出量减少表现血压下降、头晕乏力、四肢厥冷，严重者少尿、器官功能受损护理目标维持血流动力学稳定，保障器官灌注出血风险与心理问题“潜在并发症：出血——早期识别，避免严重出血事件。”“完善问题优先级排序，落实分层护理。”出潜在并发症：出血相关因素抗凝、溶栓药物使用临床表现皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿护理目标早期识别出血征象，避免严重出血事件心活动无耐力与恐惧焦虑活动无耐力活动后气短、心率加快、容易疲劳恐惧焦虑原因起病急骤、病情危重、对预后与治疗费用担忧护理目标缓解负性情绪，增强治疗信心护理措施与方案实施分层落实，规范施护急性期与基础护理措施的系统化实施04急性期体位与氧疗护理位体位与活动限制体位护理协助患者取绝对卧床休息位，抬高床头15°至30°以利于胸腔扩张。禁忌避免深呼吸、剧烈咳嗽及翻身幅度过大。绝对卧床床头抬高禁体位与活动限制禁止操作严禁对下肢按摩、热敷，防止栓子松动移位。严禁按摩热敷氧氧疗护理轻度缺氧鼻导管给氧，氧流量3至5升/分钟。中重度缺氧面罩给氧，氧流量5至8升/分钟。目标维持SpO₂在90%以上，必要时配合机械通气。维持SpO₂>90%抗凝与溶栓治疗护理用药前完善血常规、凝血功能检查，全面评估出血风险01护理要点抗凝治疗遵医嘱给予低分子肝素或普通肝素，华法林需监测INR，目标

2.0至3.0注射部位轮换，腹部皮下注射后压迫

5至10分钟观察皮下瘀斑、牙龈出血、血尿等出血倾向02护理要点溶栓治疗高危患者确诊后

1小时内

启动阿替普酶溶栓建立双静脉通路，备好肾上腺素、多巴胺等急救药品溶栓期间绝对卧床，避免有创操作，溶栓后24小时内

避免深静脉置管出血监测与基础护理密切观察出血征兆，重点关注

头痛、意识改变

等颅内出血征兆出血监测（高危警示）2项出血监测密切观察

皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿皮肤护理每

2小时

协助翻身一次，动作轻柔；使用

气垫床或减压贴

预防压疮基础护理2项饮食护理低脂、高纤维、易消化饮食；每日饮水

2000至2500ml，保持大便通畅，避免腹压升高休息与活动急性期

绝对卧床；病情稳定后循序渐进开展

踝泵运动，避免下肢过度屈曲心理护理与疼痛管理心理与疼痛双维护理，补全肺栓塞急性期的整体照护心心理护理沟通主动关心、加强沟通，及时告知治疗进展与积极信息支持评估焦虑程度，给予心理支持，增强战胜疾病信心家属鼓励家属参与，提供情感支持痛疼痛管理评估评估胸痛性质、部位、程度及持续时间用药胸痛剧烈者遵医嘱给予镇痛药物，警惕呼吸抑制放松指导深呼吸与放松技巧，缓解疼痛及焦虑并发症预防与康复管理防患未然，康复同行并发症预防与长期康复管理的系统构建05常见并发症与预防策略栓血栓再发与再栓塞急性期绝对卧床，避免下肢按摩与剧烈活动稳定期指导穿戴

梯度加压弹力袜

或使用间歇性气压泵预防出出血并发症黏膜使用

软毛牙刷，避免磕碰，减少皮肤黏膜损伤女性评估

月经量，警惕异常子宫出血预防栓慢性血栓栓塞性肺动脉高压复查定期复查

心脏超声与肺功能预警活动后气短加重

及时就诊随访出血与血栓再发的平衡管理抗凝治疗是预防血栓的核心，但可能引发出血，需在两者间平衡管理出血风险观察出血风险常见出血表现皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿危险信号出现剧烈头痛、呕吐、意识改变需

立即就医血栓复发警报血栓复发呼吸道与循环警报再次出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥下肢局部警报单侧下肢新发肿痛、红肿出院指导与长期康复遵医嘱抗凝，切勿自行停药或改量，这是长期康复的安全底线抗凝管理

切勿自行停药或改量抗凝管理按时服药，疗程一般至少

3个月肿瘤相关患者需延长至

6个月

以上活动指导循序渐进活动，避免剧烈运动与重体力劳动长途旅行超过

4小时

穿戴医用压力袜，每

1至2小时

活动下肢生活方式每日饮水

2000ml

以上，低盐低脂饮食戒烟限酒，控制体重，避免久坐随访安排出院后

1至2周

首诊复诊1个月、3个月

复查凝血功能与心脏超声查房总结与反思提升总结反思，持续改进提炼查房要点，明确护理质量改进方向06查房核心要点回顾疾病认知肺栓塞是第三大致死性心血管疾病早期识别与规范护理是关键护理评估动态监测生命体征重视呼吸、循环及下肢评估应用危险分层工具护理诊断聚焦气体交换受损组织灌注不足出血风险等核心问题护理措施急性期绝对卧床规范氧疗抗凝溶栓护理与出血监测并重康复管理坚持长期抗凝定期随访识别复发与出血警报护理难点与对策难点与对策成对呈现，突出临床思辨与应对“擅自停用抗凝药可能直接导致血栓复发，依从性管理是护理安全的关键防线”难难点一：症状缺乏特异性，早期识别困难对策提高对不典型表现的警惕，结合D-二聚体与CTPA及时筛查难难点二：抗凝与出血的平衡难以把握对策动态评估出血风险，规范监测凝血功能，及时调整方案难难点三：患者抗凝依从性不足对策加强健康教育，强调擅自停药的致命风险，指导自我监测难难点四：溶栓后制动与心理需求冲突对策耐心解释制动必要性，做好心理疏导与