中国心力衰竭指南药物更新透视

学术汇报中国心力衰竭指南药物更新透视新四联·SGLT2i·ARNI·全射血分数谱日期2026年10月指南要点01指南沿革与分型基石2024中国指南更新背景与射血分数分型体系02新四联治疗格局HFrEF基础治疗从金三角到新四联的范式转变03核心药物循证突破SGLT2i、ARNI、MRA、β受体阻滞剂的证据与推荐04全射血分数谱拓展HFmrEF与HFpEF从无药可用到多机制突破05国际趋势与临床落地对照2026ESC新框架，提炼实践要点章节01指南沿革与分型基石时隔六年，全面更新从2018到2024，中国心衰诊疗迈入新阶段2024中国指南全面更新2024年3月，中华心血管病杂志正式发布中国心力衰竭诊断和治疗指南2024，全面更新距2018版时隔六年，指南全面更新，将心衰领域新共识与循证证据落地，提高我国心衰整体诊疗水平发布与制定发布平台：《中华心血管病杂志》制定机构：中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会更新依据与导向更新依据：国内外最新临床研究成果，结合中国国情与临床实践，参考最新国外心衰指南核心导向：将心衰领域新共识与循证证据落地，提高我国心衰整体诊疗水平心衰疾病负担持续加重中国35岁及以上人群心衰患病率1.3%~1.53%，现患人数约1210万~1870万1.3%~1.53%心衰患病率1210万~1870万现患人数10%以上70岁及以上人群患病率2.8%住院心衰患者院内死亡率19.6%出院后1年全因死亡率49.2%冠心病占心衰病因比例疾病负担居心血管疾病首位，再住院率与死亡率居高不下基于LVEF的四分型体系中国指南沿用基于左心室射血分数的四分型，是指导治疗策略的核心依据分型LVEF范围诊断要点HFrEF小于

40%有心衰症状体征，利钠肽升高HFmrEF40%~49%伴或不伴左室舒张功能异常证据HFpEF大于等于

50%需合并舒张功能异常客观证据HFimpEF基线小于等于

40%，治疗后大于

40%规范治疗≥6个月复查，需维持原方案HFpEF需满足左室肥厚、左房扩大或E与e'比值升高等

至少一项

证据章节02新四联治疗格局从金三角到新四联不再序贯加药，而是多机制同步启动从金三角到新四联HFrEF基础治疗迎来范式转变：从

金三角

到

新四联传统金三角ACEI或ARB血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂β受体阻滞剂抑制交感神经过度激活，改善心室重构MRA醛固酮受体拮抗剂，拮抗神经内分泌激活现行新四联ARNI或ACEI或ARB血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂或ACEI/ARBβ受体阻滞剂抑制交感神经过度激活，改善心室重构MRA醛固酮受体拮抗剂，拮抗神经内分泌激活SGLT2i钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂新型药物，独立于降糖之外的获益治疗理念革新SGLT2i的加入是近年来最改变格局的进展无论是否合并糖尿病均可获益推荐作为基础治疗方案四联疗法推荐作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非存在禁忌或不耐受理念转变从"症状出现再加药"转向"尽早建立改善预后的药物群体"新四联启动策略与获益确诊后即可

小剂量多药联合启动

，较序贯加药可提前3~6个月

达标新四联启动策略，确诊后即可小剂量多药联合启动，较序贯加药可提前

3~6个月达标启启动与滴定策略联合启动小剂量多药联合启动：不再推荐传统序贯加药方案，确诊后即可启动逐步滴定病情稳定后1~2周评估一次，滴定至目标剂量或最大耐受剂量益循证获益与监测获益降低心衰住院风险：12个月内风险降低22%优化监测需监测症状、体征、血压、心率、肾功能与电解质四联药物的协同机制多机制同时干预

，覆盖心衰病理生理的多个关键环节，协同改善预后RAS阻滞剂（ARNI优先）神经内分泌通路抑制神经内分泌过度激活，逆转心脏重构。β受体阻滞剂交感神经通路减慢心率、降低耗氧，逆转部分心室重构，降低猝死风险。MRA醛固酮通路抑制醛固酮通路，减少水钠潴留与心肌纤维化。SGLT2i代谢通路促进尿钠排泄、改善心肌能量代谢、抑制心肌纤维化。章节03核心药物循证突破四类基石，各有突破SGLT2i、ARNI、MRA、β受体阻滞剂的证据全景SGLT2i全谱获益证据DAPA-TRIO-HF荟萃分析纳入13408例

，覆盖

全射血分数谱、住院与门诊患者达格列净各项终点获益一致，不受年龄、性别、肾功能、是否合并糖尿病影响SGLT2i推荐与安全用药全射血分数谱I类A级推荐SGLT2i全射血分数谱获I类A级推荐，无论是否合并糖尿病、均显著降低心衰住院与心血管死亡风险推荐范围与适用人群覆盖

HFrEF、HFmrEF、HFpEF

全射血分数谱，均给予

I类A级

推荐无论是否合并糖尿病均推荐使用降低心衰住院与心血管死亡风险安全用药要点单药使用低血糖风险仅0.3%估算肾小球滤过率

25~75

的患者适用，建议小剂量起步并动态监测肾功能心衰住院患者病情稳定后早期启用，获益与门诊启动一致ARNI优选地位与获益ARNI为HFrEF优选的RAS抑制剂，可直接起始心血管死亡20.3%风险降低心衰住院21.7%风险降低全因死亡16.2%风险降低PARADIGM-HF十年随访——三项终点风险降低未经ACEI或ARB治疗的有症状HFrEF患者，可直接起始ARNI；中国指南将ARNI列为HFrEF优选的RAS抑制剂，为新四联中RAS位点首选ARNI用药规范与监测规范ARNI的剂量滴定与安全性管理，指导临床安全用药1起始剂量50mg

每日两次2剂量倍增每

2~4周

倍增一次3目标剂量200mg

每日两次安全性指标发生率低血压（症状性）12.3%（4.1%）高钾血症4.3%~16.1%咳嗽3.5%血管性水肿0.2%~0.5%禁止与ACEI联用，由ACEI转换为ARNI需停药36小时以上；重度肾功能损害者起始剂量需减半，用药初期密切随访MRA与β受体阻滞剂基石地位MRA与β受体阻滞剂共同构成新四联的另两块基石，与SGLT2i、ARNI协同覆盖心衰的多条病理通路。MRA与β受体阻滞剂并列为新四联基石，与SGLT2i、ARNI协同覆盖心衰多条病理通路MRA：螺内酯、依普利酮3条抑制醛固酮通路减少水钠潴留与心肌纤维化HFrEF中证据充分可降低死亡与再住院风险启动后需监测血钾、肌酐、估算肾小球滤过率，警惕高钾血症β受体阻滞剂：美托洛尔缓释、比索洛尔、卡维地洛3条推荐使用循证制剂长期使用可逆转部分心室重构降低猝死与死亡风险覆盖猝死与死亡的双重风险急性加重时不宜加量急性心衰加重、心源性休克、严重低血压时不宜加量章节04全射血分数谱拓展全谱覆盖，不再留白HFpEF从无药可用到多机制突破HFpEF治疗实现突破主要终点风险降低EMPEROR-Preserved·恩格列净DELIVER·达格列净里程碑研究一致获益EMPEROR-Preserved（恩格列净）：主要终点风险降低

21%DELIVER（达格列净）：主要终点风险降低

18%两项研究显示心衰住院风险降低约

25%~27%，结果高度一致SGLT2i成为有症状HFpEF的I类基础用药，打破无药可用困境ARNI在HFpEF的谨慎推荐PARAGON-HF总体阴性，但亚组提示定向获益人群亚组分析亚组结果LVEF≤57%HR0.78，心衰住院降

22%女性患者HR0.73，复合终点降

27%指南推荐与临床提示中国指南推荐：可考虑用于LVEF较低（≤57%）的HFpEF患者，尤其女性，推荐等级

IIb类合并高血压的HFpEF患者，ARNI是有效的降压选择新型药物的崛起HFpEF治疗格局正从单一机制向多机制横向扩展，非奈利酮与GLP-1受体激动剂成为新的突破方向非奈利酮非甾体MRAFINEARTS-HF研究显示降低主要终点风险16%、心衰事件风险18%2025日本指南推荐等级提升至IIa类，优于传统螺内酯尤其适合合并糖尿病、慢性肾病、心衰住院风险高的患者GLP-1受体激动剂代谢靶向2026ADA标准将其纳入HFpEF合并肥胖患者的治疗算法STEP-HFpEF试验显示司美格鲁肽改善肥胖相关HFpEF患者症状、运动能力与生活质量机制互补非奈利酮直击炎症与纤维化，GLP-1受体激动剂靶向代谢与肥胖，两条路径共同推动HFpEF多机制横向扩展。16%主要终点风险降低18%心衰事件风险降低HFmrEF与HFimpEF的管理补齐HFmrEF与HFimpEF两个分型的管理要点，完善全谱覆盖理念HFmrEF（LVEF40%~49%）灰色地带定位既往处于诊疗灰色地带，近年证据表明针对HFrEF的治疗药物同样有效SGLT2i推荐等级推荐应用SGLT2i降低心衰住院与心血管死亡风险，推荐等级

I类A级病理生理特征更接近收缩功能减低模式，对神经内分泌拮抗剂反应良好HFimpEF（射血分数改善型）诊断标准基线LVEF≤40%，经规范治疗≥6个月复查大于40%长期维持治疗心功能改善后仍需长期维持HFrEF治疗方案，防止病情反复独立预后亚型属于独立预后亚型，需持续干预避免心功能回落章节05国际趋势与临床落地国际视野，本土实践从指南推荐到临床落地的最后一公里ESC重构心衰分型2026ESC取消HFmrEF亚型，回归两分法；中国2024版仍维持四分法分型新标准HFrEFLVEF小于50%HFpEFLVEF大于等于50%，需结构或功能异常证据重构理由：HFmrEF与HFrEF在病因、临床特征、预后及药物反应上高度相似。中国2024版指南仍维持四分法，两版差异属版本时间差，引用时须注明。2026ESC取消HFmrEF，回归两分法2026年8月28日发布FMT三层治疗构架FMT、AMT、GDIT三层构架取代传统GDMT概念2026ESC以

FMT、AMT、GDIT

三层构架取代传统GDMT概念FMT基础药物治疗I类推荐·证据充分可降低住院与死亡HFrEFβ受体阻滞剂、ACEI或ARB或ARNI、MRA、SGLT2iHFpEFMRA、SGLT2iAMT附加药物治疗IIa或IIb类·对症药物利尿剂、地高辛、伊伐布雷定、维立西呱、GLP-1受体激动剂GDIT指南指导的介入治疗涵盖器械与介入ICD、CRT、TEER、LVAD等中国专家共识本地化推荐中国进展期心衰共识推荐的新四联维持与重启策略HFrEF患者应尽力维持或小剂量重启新四联，改善长期预后维立西呱药物推荐适用LVEF小于45%的心衰患者，尤其心衰加重及长期治疗者伊伐布雷定药物推荐适用HFrEF、窦性心律且心率控制不佳的患者芪苈强心胶囊药物推荐联合应用可降低心血管复合终点事件风险静脉铁剂治疗推荐推荐用于血红蛋白低于150g/L且缺铁的HFrEF患者利尿剂抵抗策略治疗策略采用序贯肾单位阻断、增加使用频次或静脉持续泵入新四联维持核心原则尽力维持或小剂量重启新四联，改善长期预后临床落地与未来展望建议一尽早联合启动多机制联合治疗，快速滴定至耐受剂量建议二全谱覆盖重视SGLT2i的全谱应用，避免漏掉这一类药建议三精准评估HFpEF患者评估

SGLT2i