两种心衰治疗方案对比病例

两种心衰治疗方案对比病例分析金三角·新四联·循证·病例汇报人心内科教学组日期2026年10月课程导览01从金三角到新四联方案演进脉络与2026新框架02两种方案的循证对决关键试验与真实世界数据对比03病例实战：方案如何选典型病例推演用药决策04规范落地与随访管理启动时机、监测要点与长期维持从金三角到新四联治疗理念从缓慢加药转向尽早联用心衰药物治疗已进入新四联时代01心衰治疗为何要升级我国心衰患病率约

1.3%

，患者超

1000万

，确诊后5年死亡率仍约

50%1现状01心衰负担各类心脏疾病的终末阶段每年新增患者

超50万2审视02传统治疗局限虽能缓解症状，但残余风险仍然过高3升级03治疗理念转变从“症状来了再加药”转向“尽早建立改善预后的药物”传统金三角的构成与局限三类药各有分工，撑起了心衰治疗的基本盘。但单靠这三类药，部分患者残余风险仍然偏高。ACEI/ARB扩张血管抑制肾素-血管紧张素系统，减轻心脏后负荷β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，延缓心室重构MRA抑制醛固酮通路减少水钠潴留与心肌纤维化新四联新增了什么药物类别代表药物定位ARNI/ACEI/ARB沙库巴曲缬沙坦等基础抑制β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔等基础抑制MRA螺内酯、依普利酮等基础抑制SGLT2i达格列净、恩格列净新增第四类SGLT2i核心价值：原为降糖药，无论有无糖尿病，均可降低心衰住院与心血管死亡风险。三重机制：渗透性利尿减轻容量负荷、改善心肌能量代谢、抗纤维化与肾脏保护。新增的第四类药，补齐了传统方案未能覆盖的环节2026指南框架三大革新分类简化废除HFmrEF分型心衰简化为两型，分类更为清晰。HFrEFLVEF＜50%，射血分数降低型。HFpEFLVEF≥50%，射血分数保留型。分期前移全病程分期采用

A~D期

完整分期体系。强调预防关注疾病发生前的危险因素管理。早期干预推动在早期阶段即介入治疗。治疗命名摒弃GDMT以新框架替代旧有治疗命名体系。三层框架提出

FMT/AMT/GDIT

三层结构。两种方案的循证对决用数据说话，让证据选择方案疗效与安全性，逐一对比02ARNI改写HFrEF治疗全因死亡降低16%HR0.84心血管死亡降低20%NNT21因心衰再住院降低21%绝对风险降低4.7%ARNI成为HFrEF患者RAS抑制剂的首选研究概况研究对象8,442名HFrEF患者对照药物依那普利研究终止因疗效显著，提前终止指南推荐ARNI替代ACEI升级为Ⅰ类推荐SGLT2i的循证突破系列试验证据DAPA-HF2019HFrEF无论有无糖尿病，复合终点改善

HR约0.75EMPEROR-Reduced2020HFrEF复合终点改善

HR约0.75EMPEROR-Preserved2021恩格列净在HFpEF首次改善主要复合终点

HR0.79DELIVER2022达格列净在LVEF≥40%降低心血管死亡与心衰恶化

18%（HR0.82）SGLT2i由此实现从

HFrEF到HFpEF

的全程覆盖全因死亡风险下降对比全因死亡风险降低幅度对比传统金三角新四联新四联全因死亡风险下降幅度更高48%传统金三角全因死亡风险降低61%新四联全因死亡风险降低更优网络荟萃分析显示，新四联方案的全因死亡风险下降幅度61%，高于传统金三角的48%。新四联多维终点获益另有来源报告新四联全因死亡风险降低达

73%。不同研究的人群、定义与设计存在差异，引用时应注明出处与口径。临床研究提示，新四联相对传统金三角在多项终点上获益更明显终点指标风险降低心血管死亡或心衰再入院复合终点62%心血管死亡50%心衰入院68%尽早联用优于序贯滴定尽早、小剂量、同步启动，是当前推荐的核心策略尽早、小剂量联合启动可显著改善预后，且不增加不良反应负担。未治疗基线四联启用前的疾病自然进展15.3‰1年死亡率（/100人）31.5‰心衰住院率（/100人）启用四联后小剂量、同步启动后的风险下降5.2~6.4‰1年死亡率降至（/100人）7.3~9.4‰住院率降至（/100人）各启动策略不良反应总发生率相似，约

14.2~16.0/100人。不同分型的用药差异心衰治疗强调分型指导，不同表型基础用药构成不同分型基础药物治疗构成RAS抑制剂地位HFrEFβ阻滞剂、ACEI/ARNI/ARB、MRA、SGLT2iARNI为首选HFpEFMRA、SGLT2iARNI/ACEI/ARB仅Ⅱb类HFpEF合并症管理与GLP-1受体激动剂不同分型的用药差异心衰治疗强调分型指导，不同表型基础用药构成不同HFrEF·射血分数降低ARNI为首选四大支柱协同治疗β阻滞剂ACEI/ARNI/ARBMRASGLT2iHFpEF·射血分数保留ARNI/ACEI/ARB仅Ⅱb类以合并症管理为基础MRASGLT2iGLP-1受体激动剂HFrEF·基础药物治疗构成ARNI为首选β阻滞剂、ACEI/ARNI/ARB、MRA、SGLT2i

四类协同HFpEF·基础药物治疗构成ARNI/ACEI/ARB仅Ⅱb类MRA、SGLT2i

构成基础HFpEF还需以合并症管理为基础，合并肥胖者可考虑

GLP-1受体激动剂。病例实战：方案如何选从指南到床旁，决策有据可依典型病例推演用药路径03病例一：HFrEF患者主诉与体征PRESENTATION老年男性，活动后气短、夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿。检查提示WORKUP心脏扩大，利钠肽水平升高，超声见左室射血分数明显降低。诊断DIAGNOSIS射血分数降低的心衰（HFrEF），伴容量负荷过重。既往有高血压病史，长期用药但方案未系统优化。病例一的方案推演血流动力学稳定后尽早低剂量联用四联，每

1~2周

评估滴定—方案推演优先实现"药物全覆盖"，再逐步优化剂量—核心策略传统思路3步先利尿消肿作为启动第一步再逐一添加ACEI、β受体阻滞剂、MRA间隔数周缓慢加药新思路2步血流动力学稳定后尽早低剂量联用四联每1~2周

评估滴定具体选择2项ARNI优先替代ACEI联合用药β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i滴定参考2项静息心率控制于

55~60次/分血压维持于约

110mmHg病例二：HFpEF患者主诉与体征病例要点老年女性，活动后气促、乏力，下肢轻度水肿。检查提示病例要点射血分数保留（LVEF≥50%），舒张功能不全与利钠肽升高。合并症病例要点2型糖尿病、肥胖、高血压。诊断病例要点射血分数保留的心衰（HFpEF），既往ACEI、ARB、β受体阻滞剂均未显著改善硬终点。病例二的方案选择针对HFpEF病例给出以SGLT2i与MRA为核心的方案，结合合并症调整用药合并情况用药建议合并肥胖可考虑司美格鲁肽、替尔泊肽（Ⅱa类）基础管理控压、控体重、管合并症（房颤、糖尿病、肾病、肥胖、冠心病）SGLT2i达格列净或恩格列净，有症状HFpEF的

Ⅰ类

基础用药MRA甾体类或非甾体类均可，非奈利酮在合并糖尿病、慢性肾病者中地位上升ARNI/ARB偏向LVEF偏低、结构性心脏病明显、高血压或容量负荷重者两例用药决策对比分型决定了基础用药的构成差异对比维度病例一（HFrEF）病例二（HFpEF）射血分数明显降低保留核心用药四联全覆盖SGLT2i+MRA为主RAS抑制剂ARNI为首选仅Ⅱb类，按需选关键提示尽早联用、快速滴定合并症管理为基础分型是方案选择的起点，合并症是调整的落点规范落地与随访管理规范启动，长期维持，方能获益让方案真正落到每一位患者04启动时机与顺序四类药物应同时启动，原则上不分先后，时机以血流动力学稳定为前提—南京医科大学黄峻教授1尽早启动SGLT2i血流动力学稳定后尽早启动失代偿患者经初始稳定后，住院期间即可启动2低剂量多药同启每

1~2周

评估一次逐步滴定至目标或最大耐受剂量3优先实现全覆盖优先实现"药物全覆盖"再优化各药剂量4分步补齐1~2种不能耐受时先选

1~2种在

四至六周

内逐步补齐启动前评估与监测启动前须评估基线状态，滴定过程中密切监测评估项目参考标准监测要点肾功能eGFR＞30定期复查肌酐血钾＜5.4mmol/LMRA使用期目标4.0~5.0血压收缩压＞100mmHg防低血压心率55~60次/分滴定β受体阻滞剂参考常见不良反应与禁忌低血压最常见发生率随启动药物数量与滴定频率增加而升高高钾血症较少见MRA警惕各策略中均较少见，使用MRA时需警惕血钾＞5.4mmol/L禁用启动心动过缓相对多见监测心率启用β受体阻滞剂者中相对多见，需监测心率肾功能损害发生率更低SGLT2i策略较早启动SGLT2i的策略中发生率相对更低关键禁忌ACEI与ARNI不可合用，从ACEI换用ARNI需间隔36小时以上，避免血管性水肿长期维持与随访管理“症状消失不等于病根去除”即使LVEF改善，仍需长期维持基础药物治疗“药物再先进，也需患者与家属成为日