抗血栓药物围术期管理专家共识

抗血栓药物围术期管理专家共识解读平衡血栓与出血，守护围术期安全2026年共识导览01决策基石：双重风险评估血栓与出血双风险平衡的认知框架02药物分类与作用机制三类抗血栓药物的药理学基础03抗凝药物停药与桥接华法林与NOAC的停药时机及桥接决策04抗血小板药物管理停药原则与桥接禁忌05急诊拮抗与特殊场景急诊手术拮抗策略与亚专科应用06术后重启与多学科协作恢复用药时机与MDT落地01决策基石：双重风险评估风险平衡是决策起点血栓与出血，天平两端如何权衡老龄化下的双风险困境术前长期服用抗血栓药物患者占比持续上升，围术期管理成为临床难题共识旨在降低围术期主要心脑血管事件和出血不良事件发生率，保障患者安全。背景与药物分类2项占比不断增加老龄人口增多与血栓性疾病管理规范化，使术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中占比不断增加三大类药物抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物与纤溶药物三大类双重风险冲突3项继续服药继续服药可增加手术出血风险，停用则致血栓栓塞事件风险增加不良影响出血与血栓对近远期预后均有重要不良影响平衡风险平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化管理方案血栓栓塞风险如何评估不同基础疾病采用不同评估工具，评分越高血栓风险越高非瓣膜性房颤采用

CHA2DS2-VASc

评分进行风险分级，评分越高血栓栓塞风险越高。人工心脏瓣膜参照机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表，高危患者年卒中发生率仍大于

10%。静脉血栓栓塞症评估复发风险，近期

VTE

患者停药后血栓复发风险较高。冠心病评估

PCI

术后围术期血栓栓塞风险，根据术后时间及患者情况决定择期手术时间。缺血性脑卒中/TIA限期或择期手术尽量推迟至发病

9个月

之后。周围血管病建议由外科、血管外科、心内科、麻醉科多学科会诊进行风险分级。出血风险由谁决定手术类型是主要影响因素，患者自身因素叠加评估“出血风险由手术类型与患者自身因素共同决定，需个体化评估叠加判断。”统一分级若手术出血风险分级与患者出血风险分级结果不一致，建议取风险较高的分级作为最终分级。手术因素长时间手术，或在重要部位、血运丰富器官进行的手术，视为高危出血风险。患者因素房颤患者采用

HAS-BLED评分，评分

≥3分提示高出血风险。抗血小板治疗患者可参照

PRECISE-DAPT

评分分级。个体化分层后结合手术紧急程度（择期、限期、急诊），制定停药与重启策略；高血栓风险患者优先预防血栓事件，高出血风险患者优化止血措施并调整用药方案。02药物分类与作用机制认识药物才能精准管理三类抗血栓药物，机制各异抗凝药物：三大作用靶点抑制凝血过程是抗凝药物共同目标，作用靶点各有不同华法林服药后

12～18小时

起效，36～48小时

达抗凝高峰，多次给药可持续

4～5天，给药

5～7天

后疗效才稳定。维生素K拮抗剂3项代表药物华法林治疗剂量区间狭窄，个体差异明显需监测

INR，目标控制

2.0～3.0间接凝血酶抑制剂2项通过结合并激活抗凝血酶发挥抗凝作用常见药物普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠抗血小板药物与纤溶药抗血小板药物机制各异，可逆与不可逆决定停药时机纤溶药物（尿激酶、链激酶等）通过诱导纤维蛋白降解使已形成的血栓溶解。约三分之一患者单用阿司匹林仍出现血栓性并发症，高危患者可采用双联抗血小板治疗。环氧合酶抑制剂阿司匹林对

COX-1与COX-2

抑制持久。持续效应覆盖整个血小板寿命周期，约

7～10天。P2Y12受体拮抗剂代表药物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛。通过结合

ADP

促使血小板聚集。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂代表药物：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。介导

纤维蛋白原与血小板结合引起聚集。磷酸二酯酶抑制剂代表药物：西洛他唑、双嘧达莫。低血压是此类药物常见不良反应。03抗凝药物停药与桥接停药时机决定安全边界华法林与NOAC，策略各不同华法林停药时机与INR标准华法林术前停用5天

，INR降至1.5以下方可安全手术停药时机与INR标准是华法林患者围手术期管理的核心参数2022年ACCP指南建议择期手术前停用VKA至少5天，但不建议术前INR>1.5的患者常规给予维生素K是否停用华法林取决于手术出血风险，极低危手术无需停用停药时机长期用药患者术前停用5天术前检测保持INR正常范围INR标准安全阈值INR低于1.5即可安全手术维生素K使用术前1天INR>1.5口服小剂量维生素K1～2mg，第2天复测手术当天静脉注射维生素K1mg，加速INR恢复华法林桥接：谁需要、如何做仅高血栓栓塞风险患者需桥接，LMWH是首选桥接决策核心：高血栓栓塞风险患者需桥接，中危个体化评估，低危无需桥接桥接决策高血栓栓塞风险需桥接中危依据个体情况及手术因素判断低危无需桥接风险分层药物选择通常选择治疗剂量低分子肝素较少使用普通肝素肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）优先选用普通肝素LMWH首选桥接方案停用华法林后，监测INR低于治疗范围即开始LMWH治疗剂量术前24小时停用LMWH术前4小时停用UFH时序衔接术后恢复术后24小时内以常规剂量恢复华法林术后48～72小时重新开始治疗剂量LMWH或UFHINR达标后停用桥接药物INR监测NOAC停药：按半衰期与肾功能定NOAC起效快、半衰期可预测，围术期通常无需桥接术前停药遵循4个消除半衰期原则，NOAC半衰期9～14小时，停药后出血风险可预测手术当天不服用DOACs停药时机基本原则：术前停药

4个消除半衰期，NOAC半衰期为9～14小时高出血风险手术：术前停用

2天，相当于停药60～68小时，产生极小或无残留抗凝作用低/中出血风险手术：术前停用

1天，相当于停药30～36小时肾功能与术后恢复肾功能调整：肌酐清除率30～50ml/min，达比加群术前

5天

停用；肾功能不全者停药进一步延长至48～72小时术后恢复：建议术后大于24小时恢复使用，无需常规桥接，高危患者术后可短期使用预防剂量肝素停药时长由半衰期与肾功能共同决定术后大于24小时再恢复用药，必要时用预防剂量肝素桥接04抗血小板药物管理阿司匹林尽量不停药停药有章法，桥接有禁忌抗血小板停药：1-3-5-7规则高出血风险手术，牢记1-3-5-7停药口诀药物作用机制术前停药时间吲哚布芬可逆性COX-1抑制剂1天替格瑞洛可逆性P2Y12抑制剂3天氯吡格雷不可逆性P2Y12抑制剂5天阿司匹林不可逆性COX-1抑制剂7天吲哚布芬半衰期仅

6～8小时，停药24小时后血小板聚集率即恢复至基线替格瑞洛活性代谢物完全清除需

48～72小时，非心脏手术前至少停药3天氯吡格雷停药5天后约

50%

血小板功能恢复，可满足多数手术止血要求阿司匹林用于神经外科、脊柱手术等高出血风险操作需停药7天阿司匹林与双抗的管理策略小剂量阿司匹林尽量不停药，双抗严禁骤停单药阿司匹林2项低风险手术心血管中高危患者接受低风险手术（白内障、皮肤手术）可继续使用高出血风险手术低血栓风险患者术前5～7天停用，术后24小时重启双联抗血小板4项严禁骤停支架术后1年内、脑梗急性期高危患者严禁双药骤停治疗策略尽量保守治疗或简化手术停药时限术前停用P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛5天，普拉格雷7天手术期间可继续服用阿司匹林桥接禁忌3项桥接用药必须桥接时，应用坎格瑞洛、替罗非班或依替巴肽监测条件全程需在重症监护室且有检验、监测条件下进行不推荐药物不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗05急诊拮抗与特殊场景急诊场景考验应变能力拮抗有对策，场景有差异急诊手术的拮抗对策急诊手术无法等待停药，需使用拮抗剂快速逆转抗栓作用抗抗凝药物VKA维生素K静脉输注、凝血酶原复合物及新鲜冰冻血浆拮抗普通肝素鱼精蛋白拮抗；低分子肝素可鱼精蛋白部分拮抗达比加群酯Idarucizumab特异性拮抗；直接Xa因子抑制剂可凝血酶原复合物部分拮抗抗抗血小板药物抗血小板可预防性输注单采血小板抵消药物作用；单独服用阿司匹林患者可不用拮抗Ⅱb/Ⅲa停药后血小板功能4～8小时恢复；严重出血时可输注血小板并考虑血液透析纤纤溶药物纤溶药物立即停用，给予冷沉淀或抗纤溶药物对抗药物作用解拮抗原则急诊手术无法等待停药，需快速逆转抗栓作用目标选用拮抗剂针对性对抗各类药物作用区域阻滞麻醉的用药考量椎管内阻滞属出血高风险操作，停药时间窗是关键此类患者神经阻滞操作推荐由有经验的麻醉医师在超声引导下进行核心考量风险评估长期服用抗栓药物患者行区域阻滞麻醉，需权衡出血风险与阻滞获益高风险操作椎管内阻滞及深部神经阻滞为出血高风险操作；留置导管的阻滞操作，置管与拔管具有相同出血风险导管管理导管应用不影响术后抗栓药物恢复，停药与恢复要求一致检测手段可考虑将

TEG/RoTEM

用于高出血风险神经阻滞操作前检测，评估出血风险关键时间窗氯吡格雷7天可考虑椎管内麻醉华法林INR恢复正常利伐沙班24小时至少停药超声引导有经验麻醉医师亚专科场景的差异化策略不同手术场景风险分层各异，管理策略需差异化不同手术场景风险分层各异，抗栓管理策略需差异化，兼顾出血与血栓风险平衡超级微创手术2类场景低风险合并高血栓风险建议继续使用抗血小板药物（如阿司匹林）和单药抗凝药物（如DOACs）高风险合并中高血栓风险术前

5～7天

低分子肝素桥接，肾功能不全者更早开始；术后低剂量LMWH预防血栓门诊拔牙2类场景多数简单拔牙无需停药，通过局部精准止血替代全身停药，优先规避血栓风险拔牙INR阈值华法林安全阈值

INR≤2.0；复杂拔牙氯吡格雷术前

5天

停、替格瑞洛术前

3天

停支架术后1年内双抗患者严禁双药骤停，需心内科联合评估06术后重启与多学科协作止血充分后尽早重启多学科协作，共筑安全防线术后重启：止血充分后尽早止血稳定后应尽早重启抗栓治疗，具体时机依药物与手术风险而定恢复用药需密切监测出血征象（如血红蛋白下降、引流液增多），同时评估血栓风险。药物起效时间决定术后恢复用药时机，与术前停药时机同等重要。华法林术后

24小时

内以常规剂量恢复，同步使用LMWH重叠治疗至INR达标后停用NOAC术后

大于24小时

恢复使用；高危手术可延至术后

48～72小时抗血小板药物术后

24小时

重启，双抗患者可启用负荷剂量；高危手术可适当延后急诊手术后止血稳定后尽早重启，通常在术后

24～48小时

，依据手术类型及出血情况调整多学科协作，共筑安全防线围术期抗栓管理需要多学科共同决策，形成个体化方