婴儿创伤性硬膜下出血-疑难病例讨论

婴儿创伤性硬膜下出血

疑难病例讨论问题讨论04目录相关知识病例介绍护理问题010203相关知识第一部份学习硬膜下血肿相关知识硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿(伤后3天以内)、亚急性硬膜下血肿(伤后3天至3周内发生)和慢性硬膜下血肿(伤后3周以上)硬膜下血肿又分为急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿，造成急性硬膜下血肿的原因是颅脑外伤。头部外伤之后造成硬膜和脑组织之间的桥静脉断裂出血，形成硬膜下血肿。外伤造成脑组织的挫裂伤，脑表面血管破裂出血渗入到硬膜下，也可以形成硬膜下血肿。慢性硬膜下血肿多见于老年人，大多数也和外伤有关，但是也有一部分患者没有明显的外伤史。病因

临床表现精神障碍：痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等颅内压增高症状:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。局源性脑症状:偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等

治疗出血量较大，要考虑手术治疗，通过微创或者开颅直接清除血肿，但是不排除血肿复发的可能。患者出血量不大，可以内科保守治疗，建议卧床休息、减少活动，如果水肿及压迫症状较明显，可以使用脱水剂，比如甘露醇、甘油果糖，定期复查头颅ct，明确血肿吸收情况。病例介绍第二部份病例汇报杨XX男1岁

住院号：93XX654主诉：因摔伤致意识不清半小时入院（患者于半小时余前从床上不慎摔伤，立即昏迷，伴肢体抽搐，伴恶心呕吐，呕吐白色泡沫液，无大小便失禁）。生命体征：T：35.8°CP：90次/分R：20次/分BP：118/84mmHg体格检查：气管插管昏迷状，无睁眼，刺痛屈曲，GCS评分:5分，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。7-2患儿生命体征平稳，左侧肌力1级，右侧肌力5级，转神经外科继续治疗患儿无反复呕吐，ICP无进行性升高，头颅引流管引流量少，拔除头部引流管及ICP.急诊全麻醉下行颅内血肿清除术+筋膜成形术+颅内压监测术后转入儿科重症监护室，留置气管导管、CVC、ICP及尿管，皮下引流管，予23:48分拔除气管插管T：36.9°C,无反复呕吐，ICP维持11~22mmhg，压力较前下降，甘露醇减量使用。6-261.HB：79g/L,提示中度贫血，予输注“A”型悬浮RBC1U。2.ICP:峰值38mmHg,白蛋白:31.7g/L，予输注白蛋白，甘露醇降颅压治疗。3.T:峰值38.4°C，予药物退热、特殊物理降温等对症处理4.改半流饮食，拔除尿管。6-25

6-276-296-301.T;峰值38.2°C,予对症处理。2.ICP峰值：40mmHg,口角向左侧歪斜，呕吐一次胃内容物，非喷射状,甘露醇加量等对症处理。3.复查血红蛋白：99g/L。4.康复科会诊：右侧肢体肌力5级，左侧肢体不能活动，肌力1级。病人有康复指征，行床边康复治疗。诊疗经过ICP值（mmhg）皮下引流液（mL）辅助检查血红蛋白（g/L）贫血状况辅助检查C反应白（mg/L）白细胞×10^9/L存在感染状态辅助检查单日最高体温波动发热辅助检查6-25日头颅CT：颅骨呈术后改变，右侧额顶颞枕部硬膜下积血积液、较前减少，大脑镰、双侧小脑幕硬膜下积血、较前稍增多，建议复查；颅内积气。2.脑中线结构左移；双侧大脑半球密度稍减低，注意排除缺氧缺血性脑病，请结合临床。3.脑室系统稍扩大；左颞部蛛网膜囊肿可能。4.鼻窦、鼻咽腔、右侧乳突积液。5.双肺渗出、膨胀不全灶，较前增多。辅助检查6-26日头颅CT：1.颅骨呈术后改变，右侧额顶颞枕部硬膜下积血积液、较前减少；大脑镰、双侧小脑幕硬膜下积血，左侧小脑幕下积血较前稍多，余较前减少，建议复查；颅内积气、较前减少。2.脑中线结构左移，较前减轻；双侧大脑半球密度稍减低，注意排除缺氧缺血性脑病，请结合临床。3.脑室系统稍扩大；左颞部蛛网膜囊肿可能。4.鼻窦、鼻咽腔、右侧乳突积液；右顶颞枕部头皮下软组织肿胀，局部血肿形成。病例介绍目前诊断1.创伤性硬膜下出血2.脑疝3.缺氧缺血性脑病?4.呼吸道感染5.创伤性蛛网膜下腔出血6.创伤性脑积水7.蛛网膜囊肿8.中度贫血护理评估-术后当天护理评估析因相关依据健康状况意识不清GCS:5分精神状态药眠状饮食、营养状态禁食既往史无其他病史心理健康药眠状社会家庭关系居家，经济状况一般护理评估自理能力评估情况自理能力

Barthel自理能力评分：0分（重度依赖）自理功能障碍风险并发症评估情况早期预警评分7分高风险跌倒住院患者跌倒（坠床）评估护理单：7分高风险压疮Waterlow压疮12分：有发生压疮的风险低风险护理评估生理状况评估情况神经系统

神志：昏迷状；GCS：5分硬膜下脑出血瞳孔：右侧瞳孔4mm，左侧瞳孔2mm，对光反射灵敏

肌力：右侧肢体肌力5级，左侧肢体不能活动，肌力1级。

肌张力：右侧肢肌张力正常，左侧肌张力减弱。

病理反射：未引出护理评估生理状况评估情况呼吸系统

呼吸频率：入室时呼吸机辅助通气辅助通气下平稳

呼吸节律：正常

血气分析：pO2：138mmhg，pCO2:43mmhg生理状况评估情况循环系统

心率：102-202/分，律齐贫血四肢肢端冷，紫绀BP100~114/43~52mmHgHGB：79-102g/L护理评估生理状况评估情况消化系统

肠鸣音：3-5次/分肠鸣音正常

排便：6-22日后有过腹泻症状生理状况评估情况电解质、酸碱平衡PH：7.337无异常钠：139.6mmol/L

钾：4.20mmolL

氯：107.0mmol/L治疗用药主要作用药物名称抗炎头孢曲松（立健松）护胃、抑酸奥美拉唑钠止血酚磺乙胺注射液降压甘露醇镇痛、镇静芬太尼、力月西改善循环多巴胺解热小儿布洛芬栓护理问题第三部份护理问题

护理问题01020304清理呼吸道无效--与脑损伤后意识障碍有关（首优）急性疼痛有感染的危险--与侵入性治疗、组织损伤、营养不良、免疫功能下降等有关（首优）颅内适应能力下降（首优）首优护理问题

护理问题0607躯体移动障碍--与受伤后躯体运动障碍潜在并发症--脑疝、缺氧缺血性脑病?静脉血栓形成、导管相关性感染等05体温过高或过低--中优中优中优护理措施清理呼吸道无效原因E依据S措施护理结局：患者生命体征平稳，呼吸道通畅，未出现痰堵现象S1、咳嗽伴痰鸣音、气促S2、呼吸30~52次/分S3、患者自主咳嗽能力偏差E1、与脑损伤后意识障碍有关，无法自主清理呼吸道E2、侵入性操作（留置气管插管）首优保持病室空气清新，维持适当温湿度，气管插管后鼻导管吸氧，加强雾化吸入治疗，及时吸痰，保持呼吸道通畅护理措施颅内适应能力下降（首优）原因E依据S措施护理结局：ICP无进行性升高，头颅引流管引流量少，于6-29日拔除头部引流管及ICP监测S1、ICP值波动在10~45mmhgS2、皮下引流液450mlE1、右侧额顶颞枕部、大脑、双侧小脑慕硬膜下积血积液E2、术中间清除血肿约80mlE3、术后处于脑水肿状态心电监护，呼吸机辅助通气，头抱曲松抗感染，酚磺乙胺止血，奥美拉哇护胃，芬太尼镇痛，多巴胺改善循环、禁食等治疗。观察生命体征、各类引流管颜色、量及检验结果、准确记录24小时出入量护理措施有感染的危险（首优）原因E依据S措施护理结局：患儿炎症指标有明显下降，6月28日后无发热S1、存在发热症状S2、血象存在炎症指标，尿常规提示白细胞增高S3、有咳嗽，伴痰鸣E1、组织受损E2、侵入性操作E3、营养失调保持皮肤、床单位整洁，加强基础护理、导管护理及皮肤护理，严格无菌操作，加强营养护理措施急性疼痛（首优）原因E依据S措施护理结局：患儿夜间安静入睡，无哭闹不安S1、哭闹不安及夜间因疼痛难以入睡S2、痛苦面容E1、开颅术后伤口疼痛安抚患儿，予芬太尼镇静镇痛、水合氯醛肛门上药等对症处理护理措施体温过高或过高原因E依据S措施护理结局：住院第4天体温处于可控范围S1、血象存在炎症指标S2、尿常规提示白细胞增高S3、肢端冷、紫绀E1、侵入性管道多（皮下、ICP、CVC、尿管）E2、感染（舌尖溃疡、尿道口红）E2、术后T35.8中优体温过低时予加强盖被保暖，予升温仪器高热时予冰毯控制体温，遵医嘱药物降温遵嘱合理使用抗生素，严格无菌操作护理措施躯体移动障碍原因E依据S措施护理结局：肌力无改变S1、右侧肢体肌力5级，左侧肢体不能活动，肌力1级E1、与受伤后躯体运动障碍有关E2、卧床中优加强肢体功能锻炼，请康复师会诊并参与患者康复训练护理措施

潜在并发症预防措施1、密切监测生命体征及神志瞳孔，肌力及GC