非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南2016

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南2016定义分型·诊断评估·危险分层·治疗策略·长期管理汇报人心内科日期2026年10月指南概览01定义与病理生理概念分型与发病机制02诊断与评估临床表现、诊断方法与危险分层03治疗策略抗缺血、抗血小板、抗凝与血运重建04特殊人群与长期管理个体化处理与二级预防定义与病理生理分型的关键在于心肌损伤标志物从概念到机制，建立疾病认知基础01NSTE-ACS定义与分型分型的关键在于心肌损伤标志物NSTE-ACS按心肌损伤生物标志物（主要为心脏肌钙蛋白cTn）测定结果分为两类：01分型一非ST段抬高型心肌梗死心肌损伤标志物阳性——cTn测定结果呈阳性。缺血严重程度足以导致可定量检测的心肌损伤。cTn阳性心肌损伤02分型二不稳定性心绞痛心肌损伤标志物阴性——cTn测定结果呈阴性。缺血尚未导致可定量检测的心肌损伤。cTn阴性无定量损伤两者发病机制和临床表现相当，严重程度不同；区别核心在于缺血是否严重到导致可定量检测的心肌损伤。随cTn检测敏感度提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。病理生理机制临床提示：溶栓治疗在NSTE-ACS中无获益，反而增加出血风险，是临床决策的关键鉴别点。冠脉严重狭窄和/或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成是NSTE-ACS主要基础，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。血管收缩与微血管栓塞急性血栓形成可伴或不伴血管收缩、微血管栓塞。血流减低与心肌缺血上述病理改变引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。白色血栓特征与STEMI的红色血栓不同，NSTE-ACS血栓多为血小板为主的白色血栓。诊断与评估识别高危，是决策的起点临床表现、诊断方法、缺血与出血风险评估02临床表现与症状识别长时间静息性心绞痛是NSTE-ACS最具提示意义的临床线索，识别典型与不典型表现是避免漏诊的第一步诊临床特点（CCS分级判断标准）静息长时间（大于20分钟）静息性心绞痛新发新发心绞痛，表现为自发性或劳力型心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）加重过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级特点（恶化性心绞痛）梗后心肌梗死后1个月内发作心绞痛症症状表现典型胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂、颈或颌放射，可呈间歇性或持续性不典型上腹痛、消化不良样症状、孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者心电图与体格检查心电图特征性异常：ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图（Ⅰ，B）常规12导联结论不确定且怀疑进行性缺血时，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联（Ⅰ，C）体格检查拟诊患者体格检查往往无特殊表现高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺啰音或啰音增强、第三心音心肌损伤标志物cTn是最敏感和最特异的生物标志物心脏肌钙蛋白是诊断和危险分层的重要依据4项心脏肌钙蛋白（cTn）NSTE-ACS最敏感、最特异的生物标志物，是诊断和危险分层的重要依据cTn动态变化增高或增高后降低，且至少1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死高敏肌钙蛋白（hs-cTn）减少肌钙蛋白盲区时间，更早检出急性心肌梗死；水平越高，心梗可能性越大；建议

60分钟内获得结果（Ⅰ，A）肌酸激酶同工酶（CK-MB）心梗后迅速下降，对判断损伤时间和早期再梗死提供补充价值无创影像学检查适用于无反复胸痛、心电图正常、cTn（首选hs-cTn）水平正常但怀疑ACS的患者。无创药物或运动负荷检查Ⅰ，A诱导缺血发作，决定有创治疗策略前评估。诱导缺血发作有创治疗前评估超声心动图Ⅰ，C评估左心室功能，辅助诊断。评估左心室功能辅助诊断冠状动脉CTAⅡa，A冠心病可能性为低或中危cTn和/或心电图不能确定诊断时可考虑以排除ACS临床价值：为诊断不明确的患者提供进一步鉴别依据，避免不必要的有创操作。缺血风险评估危险分层GRACE评分住院死亡风险低危≤108分＜3%中危109~140分逐步上升高危＞140分＞8%GRACE风险评分与TIMI风险评分常用于预后评估（Ⅰ，B）心电监测恶性心律失常是早期死亡的重要原因建议持续心电监测直至明确诊断或排除NSTEMI（Ⅰ，C）风险评分模型GRACE推荐用于预后评估（Ⅰ，B）TIMI推荐用于预后评估（Ⅰ，B）出血风险评估出血风险评估是制定个体化抗栓策略的前提，须在缺血与出血风险之间取得平衡。CRUSADE评分推荐用于量化冠脉造影患者的出血风险（Ⅱb，B）对NSTE-ACS与STEMI患者的严重出血风险具有合理、有效的预测价值出血风险随分数增加而上升ACUITY评分同样可用于出血风险评估作为补充量化工具治疗策略抗栓治疗是核心基石从药物治疗到血运重建的完整决策链03一般治疗与抗缺血治疗急性冠脉综合征的药物治疗，分层规范、精准施策一般治疗氧疗、心电监护必要时

吗啡镇痛禁用

非甾体抗炎药抗缺血治疗硝酸酯类：反复心绞痛、难控高血压或心衰者推荐静脉使用（Ⅰ，C）β受体阻滞剂：无禁忌者早期（24小时内）使用并长期应用（Ⅰ，B）非二氢吡啶类CCB：用于β受体阻滞剂禁忌且持续缺血者；短效硝苯地平可增加冠脉死亡率抗血小板治疗抗血小板是治疗的核心基石除非有极高出血风险等禁忌，在阿司匹林基础上应联合

1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少

12个月药阿司匹林负荷剂量150～300mg维持剂量75～100mg/日药P2Y12受体抑制剂替格瑞洛180mg

负荷，90mgbid

维持氯吡格雷300～600mg

负荷，75mg/日

维持选药物选择与注意事项替格瑞洛为可逆结合，起效更快、抑制更强，且不受CYP2C19基因多态性影响，指南推荐为首选氯吡格雷为前体药物，个体差异大，部分患者存在氯吡格雷抵抗替罗非班（GPI类）不推荐冠脉造影前常规使用，仅在PCI术中无复流或急性血栓并发症等紧急情况使用抗凝治疗抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。可选抗凝药物：肝素、低分子肝素与口服抗凝药（OAC），依据临床风险个体化选择。临床提示：综合权衡抗凝强度与疗程可选抗凝药物3类肝素经典抗凝选择低分子肝素使用更便捷口服抗凝药（OAC）华法林、比伐卢定，适用于CHA2DS2-VASc评分≥2者协同机制2点双重路径抑制血栓形成降低抵抗风险降低单一治疗抵抗风险协同抗栓临床权衡2点综合权衡需根据缺血与出血风险综合权衡避免过度抗栓避免过度抗栓增加出血他汀治疗如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持他汀治疗策略3项可选方案阿托伐他汀钙

20mg/每晚，或瑞舒伐他汀

10mg/每晚PCI术前负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀临床价值强化他汀是稳定斑块、改善远期预后的重要手段，与抗栓治疗共同构成二级预防基础血运重建与侵入治疗策略分层标准侵入治疗策略至少1条极高危标准紧急侵入（小于

2小时）至少1条高危标准早期侵入（小于

24小时）至少1条中危标准择期侵入侵入性治疗策略应根据危险分层选择时机极高危标准血流动力学不稳定或心源性休克、药物无效的反复或持续胸痛、致命性心律失常、急性心衰、机械并发症、ST段动态压低≥0.2mV或一过性抬高≥0.1mV高危患者早期介入治疗可显著降低死亡率（Ⅰ类推荐）特殊人群与长期管理长期管理决定远期预后个体化处理与二级预防目标04特殊人群个体化处理需个体化处理的特殊人群，抗栓强度、药物选择与侵入治疗决策均须综合权衡风险与获益七类特殊人群7类老年女性糖尿病肾病贫血变异性心绞痛房颤输血需谨慎输血可致早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍长期二级预防管理“心血管病越严重、年龄越大、糖尿病病程越长、合并症越多，血糖控制越严格”“长期获益的生活方式与二级预防控制目标”生生活方式改变与心脏康复Ⅰ，A改善生活方式：戒烟、有规律的锻炼和健康饮食心脏康复建议参加有氧运动，每周

3次

或以上、每次

30分钟标二级预防控制目标降脂LDL小于

1.8mmol/L降压140/90mmHg（糖尿病

140/85mmHg）降糖HbA1c小于

7%指南核心要点回顾指南四大核心行动要点明确诊断危险分层确诊NSTE-ACS并进行