再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南解读

再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南解读《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022年版）》解读2022年版汇报人血液科日期2026年10月内容导览01疾病概述与机制定义分类、流行病学与免疫发病机制02诊断标准与评估诊断必备条件与实验室检测规范03分型与鉴别诊断严重度分层与关键鉴别要点04治疗原则与方案分层精准决策与一线方案选择05药物实施与支持规范用药细节与并发症管理06特殊人群与展望特殊人群策略与前沿方向01疾病概述与机制免疫失衡是核心认识AA，从发病机制说起骨髓造血衰竭的疾病图谱AA是一种以骨髓造血功能衰竭为特征的综合征核心机制归结为T细胞功能亢进介导的免疫性骨髓衰竭定义3项再生障碍性贫血骨髓造血衰竭综合征核心特征全血细胞减少+骨髓增生低下排除要求须除外其他骨髓抑制性疾病分类2类先天性

罕见主要为范可尼贫血、先天性角化不良、先天性纯红细胞再生障碍、Shwachmann-Diamond综合征获得性

绝大多数指南范围与核心机制指南范围主要讨论原发获得性AA，遗传性骨髓衰竭综合征参照相应专病指南核心机制T细胞功能亢进介导的免疫性骨髓衰竭发病率与年龄双峰分布我国AA年发病率为0.74/10万

，男女发病率无明显差异发病年龄呈

双峰分布，提示遗传因素与衰老机制共同作用年龄分布双峰特征高发于15至25岁青壮年和65至69岁老年人。性别特征男女对比男、女发病率无明显差异。地域特征区域差异亚洲地区发病率高于欧美。疾病负担多方影响身体机能、生活质量与社会参与度下降，家庭和社会经济负担加重。T细胞异常活化是核心目前认为T淋巴细胞异常活化

与功能亢进造成骨髓损伤，在原发性获得性AA发病机制中占主要地位免疫失衡是驱动骨髓造血衰竭的共同通路发病机制2项核心机制细胞毒性T细胞通过分泌γ-干扰素和肿瘤坏死因子-α，抑制造血干/祖细胞增殖并诱导其凋亡免疫细胞网络Th1/Th2分化偏移，调节性T细胞及NK细胞负调控不足，Th17功能增强，树突状细胞抗原提呈增强，巨噬细胞参与免疫微环境损伤01细胞层面造血干细胞缺陷CD34阳性细胞数量显著减少且功能异常端粒酶基因突变加速干细胞衰老免疫失衡是驱动骨髓造血衰竭的共同通路02诊断标准与评估三支柱缺一不可全血细胞减少、骨髓减低、排除他病诊断需三支柱齐备AA诊断需同时满足

全血细胞减少

、骨髓增生减低、排除其他疾病，三支柱缺一不可误诊提示：部分AA早期仅表现为血小板减少，易误诊为免疫性血小板减少症，需通过骨髓检查明确；诊断的本质是排除性诊断，需综合临床表现与实验室证据诊断的本质是排除性诊断，需综合临床表现与实验室证据一支柱一：血常规血细胞全血细胞（含网织红细胞）减少淋巴细胞淋巴细胞比例增高二支柱二：骨髓检查穿刺多部位骨髓穿刺示增生减低或重度减低活检骨髓活检证实造血组织减少三支柱三：排除他病除外必须除外先天性和其他获得性骨髓衰竭继发性骨髓衰竭全血细胞减少的量化标准血常规三项中

至少符合两项

即可提示三项中符合两项即可提示全血细胞减少01血红蛋白HGB<100g/L诊断阈值02血小板PLT<50×10⁹/L诊断阈值03中性粒细胞绝对值ANC<1.5×10⁹/L诊断阈值网织红细胞绝对值显著降低淋巴细胞比例相对增高骨髓检查核心规范骨髓检查需

穿刺与活检双标本

、多部位取材骨髓检查须以穿刺与活检双标本相互印证，方能为诊断提供可靠依据。关键特征：巨核细胞缺如具有诊断特异性，造血组织容积低于25%为重要参考穿骨髓穿刺取材部位至少包括髂骨和胸骨，多部位（不同平面）取材镜下表现增生减低或重度减低，小粒空虚，非造血细胞比例增高细胞特征巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系均明显减少检骨髓活检取材标准至少取2cm骨髓组织（髂骨）全切片表现增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多特殊所见网硬蛋白不增加，无异常细胞形态学与病理学的相互印证，是确立诊断的基石实验室检测项目清单在常规检查之外，新版指南

特别推荐

免疫学与细胞遗传学检测新版指南特别推荐免疫学与细胞遗传学检测推荐检测项目8项血常规不同平面多部位骨髓穿刺骨髓活检流式细胞术检测骨髓CD34阳性细胞数量与PNH克隆肝肾功能与病毒学铁代谢与造血原料T细胞亚群及细胞因子细胞遗传学核型分析建议检测项目3项骨髓造血细胞膜自身抗体检测端粒长度及端粒酶活性检测二代测序检测先天性骨髓衰竭相关基因突变及克隆造血分子标志流式细胞术检测免疫亚群，既是诊断佐证，也是治疗后免疫恢复的监测指标流式细胞术检测免疫亚群，既是诊断佐证，也是治疗后免疫恢复的监测指标03分型与鉴别诊断分层决定策略精准分型，避免误诊漏诊严重度分层标准Camitta标准将AA分为

重型

、极重型

与

非重型分型诊断标准重型AA（SAA）骨髓增生低于

25%（或25%至50%但残存造血细胞低于

30%），且满足以下两项：ANC低于

0.5×10⁹/L、网织红细胞绝对值低于

20×10⁹/L、PLT低于

20×10⁹/L极重型AA（VSAA）在SAA基础上，ANC低于

0.2×10⁹/L非重型AA（NSAA）未达SAA标准，分为输血依赖型与非输血依赖型分层标准要点重型AA骨髓增生低于

25%（或25%至50%但残存造血细胞少于

30%），且满足以下两项：ANC0.5×10⁹/L、网织红细胞

20×10⁹/L、PLT20×10⁹/L

以下。极重型AA在SAA基础上，ANC进一步低于

0.2×10⁹/L。非重型AA未达SAA标准，分为输血依赖型与非输血依赖型两类。准确分型是治疗方案选择与预后判断的前提与MDS和PNH的鉴别需重点与

骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症

鉴别再生障碍性贫血（AA）需重点与两类骨髓疾病鉴别，临床特征与检测手段差异显著。诊断警示：携带MDS/AML高风险转化基因（如

DNMT3A、ASXL1、RUNX1、TP53）或明确染色体核型异常者，诊断AA应极为慎重骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓常增生活跃伴病态造血，如红系巨幼样变、粒系核分叶异常细胞遗传学可见克隆性染色体异常（如-7、+8）AA骨髓则表现为增生重度减低阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）约

30%至50%

的AA患者存在微小PNH克隆需通过流式细胞术检测

CD55、CD59

与

Flaer

进行鉴别诊断警示携带MDS/AML高风险转化基因（如

DNMT3A、ASXL1、RUNX1、TP53）或明确染色体核型异常者，诊断AA应极为慎重鉴别诊断直接决定治疗方向的取舍鉴别诊断与误诊防范再障通常肝脾淋巴结不大，明显肿大需

警惕其他疾病动态复查与多部位检查，可减少漏诊与误诊，是鉴别诊断的关键防线其他需鉴别的疾病诊断再障前需系统排除以下血液系统及全身性疾病：大颗粒淋巴细胞白血病范可尼贫血自身免疫性疾病EBVHIV肝炎病毒肿瘤骨髓浸润体征提示再障通常无肝脾淋巴结肿大若明显肿大需警惕

淋巴瘤

或

骨髓纤维化误诊防范AA早期警惕免疫性血小板减少症AA早期可仅表现为血小板减少，易误诊为

免疫性血小板减少症，需及时通过骨髓检查明确04治疗原则与方案分层精准，个体决策一线方案如何选分层精准尽早启动SAA一经确诊应

尽早治疗早启动、精准分层

·

个体化选择

·

IST与HSCT双支柱并行分层·精准·尽早分层精准、尽早启动，是改善SAA患者生存的关键治疗原则综合考虑年龄、供者情况、合并症、预后因素，进行个体化决策时机关键研究显示SAA诊断后

30天内启动治疗，疗效明显优于30天后启动核心策略以免疫抑制治疗（IST）与造血干细胞移植（HSCT）为两大支柱一线方案如何选择治疗选择遵循

年龄与供者条件

的分层逻辑患者类型首选方案40岁及以下且有HLA相合同胞供者同胞全相合造血干细胞移植（MSD-HSCT）40岁以上或无合适供者免疫抑制治疗（ATG/ALG加环孢素A）联合TPO受体激动剂输血依赖型NSAA环孢素A联合或不联合TPO受体激动剂非输血依赖型NSAA观察或环孢素A联合或不联合TPO受体激动剂有同胞供体的年轻患者，造血干细胞移植为潜在根治手段2022版核心更新TPO受体激动剂的加入，是本次指南

最大亮点版本核心变化聚焦四点：放宽移植年龄、IST联合TPO-RA、新增NSAA定义、肝炎相关AA移植年龄放宽一线造血干细胞移植年龄放宽至40岁，无活动性感染和出血者优先选择IST联合TPO-RA成为SAA不适合移植患者的首选方案，可提升网织红细胞绝对值在（10至30）×10⁹/L患者的疗效新增输血依赖型NSAA定义平均每8周至少输血1次且持续4个月以上者，需参照SAA进行治疗肝炎相关AA酌情考虑使用阿伐曲泊帕联合治疗策略的升级，显著拓展了不适合移植患者的获益空间05药物实施与支持细节决定疗效规范用药，全程管理IST核心用药规范ATG联合环孢素A是免疫抑制治疗的核心足量足疗程是保障IST疗效、降低复发的关键抗胸腺细胞球蛋白（ATG/ALG）兔源ATG2.5–3.5mg/kg/d，连用5天猪源ALG（国产）20–30mg/kg/d，连用5天同步使用糖皮质激素预防过敏及血清病环孢素A（CsA）起始剂量

3–5mg/kg/d目标谷浓度

150–250μg/L足量

6个月，总疗程

12–24个月，避免过早减停TPO-RA用法与监测TPO受体激动剂需

规范用药

、

严密监测艾曲泊帕75mg/d起始剂量150mg/d最大剂量需空腹服用海曲泊帕7.5mg/d起始剂量15mg/d最大剂量两药均需整片吞服，不可掰开或咀嚼用药警示与联合优势用药警示避免与奶制品、抗酸药同服；定期监测肝功能，警惕肝酶升高联合优势与ATG、环孢素A联用，可显著提升完全缓解率支持治疗与并发症管理疗效之外，不良反应与支持治疗同样影响结局全程管理并发症，是保障治疗顺利推进的前提ATG不良反应输注相关发热、寒战，需激素预处理延迟性血清病需激素冲击远期需警惕感染环孢素A不良反应肾毒性致血肌酐升高、高血压齿龈增生血药浓度监测需监测血药浓度并调整剂量TPO-RA不良反应肝酶升高需每月监测肝功能支持治疗要点成分输血指征：HGB不高于60g/L、PLT不高于10×10⁹/L或伴明显出血倾向长期输血需警惕铁过载06特殊人群与展望个体化贯穿始终特殊人群，精准施策特殊人群个体化策略特殊人群需

区别对待

、个体化决策个体化是特殊人群治疗的核心准则区别对待个体化决策儿童AA优先选择免疫抑制治疗，ATG联合环孢素A有效率高于70%确诊前需排除遗传性骨髓衰竭，如范可尼贫血共性原则综合评估残存骨髓造血指标、年龄与预后因素老年AA体能良好者可考虑免疫抑制治疗联合TPO受体激动剂需重点关注合并症与药物耐受性个体化是特殊人群治疗的核心准则疗效评估与随访监测疗效评估与长期随访，是规范化诊疗的

最后一环定期随访与克隆演化监测，是防范远期并发症的关键疗效判定标准SAA完全缓解：HGB高于

100g/L、ANC高于

1.5×10⁹/L、PLT高于

100×10⁹/LNSAA部分缓解：脱离成分血输注，或至少一系细胞数目增加

两倍

或达正常随访监测要点克隆演化监测：每

6个月

复查骨髓与流式细胞术（PNH克隆），定期监测基因突变复发