主动脉夹层内科临床路径

心血管内科专题主动脉夹层内科临床路径识别·分型·诊断·管控汇报人心内科日期2026年10月路径导览01认识与识别疾病本质、高危人群与警示信号02分型与诊断分型体系与影像确诊流程03内科管控核心降压控率镇痛规范操作04指南与随访最新指南更新与长期管理章节导览认识与识别时间就是生命识别高危线索，抓住发病最初信号01内膜撕裂，真假腔形成主动脉内膜撕裂，血液进入中膜弹力纤维层与平滑肌层之间，形成真腔与假腔第1环假腔影响假腔可破裂或压迫真腔导致器官灌注不良第2环临床归类属

急性主动脉综合征

范畴临床归类明确第3环急症处置为心血管系统

致命性急症需紧急处置A型夹层死亡率随时间攀升未规范治疗的A型夹层，每小时死亡率增加

1-2%未治疗A型夹层死亡率随时间攀升高血压是首要诱因约70%主动脉夹层患者合并高血压长期未控的高血压，使主动脉壁弹性纤维退化断裂，血压骤升时剪切力骤增，最终在解剖狭窄处好发夹层。机制一弹性纤维退化长期未控高压使内膜与中层弹性纤维退化、断裂机制三解剖狭窄好发好发于主动脉峡部等解剖狭窄处机制二剪切力增强血压骤升如收缩压＞180mmHg时剪切力显著增强遗传与先天结构异常马凡综合征FBN1基因突变原纤维蛋白合成异常，导致中膜囊性坏死，患者年轻即发病。埃勒斯-当洛斯综合征胶原蛋白缺陷血压正常的情况下也可发生夹层。主动脉缩窄与二叶式主动脉瓣畸形血流动力学改变改变血流动力学，引发局部异常应力。妊娠、外伤与医源性因素妊娠相关激素与血流动力学血容量增加

50%，动脉壁应力升至

3倍，激素变化降低胶原合成。胸部外伤直接暴力损伤车祸撞击等直接暴力可撕裂主动脉壁。医源性损伤器械性内膜损伤导管、钳夹、器械机械损伤内膜引起夹层。动脉粥样硬化内膜完整性破坏年龄增加与斑块形成破坏内膜完整性。撕裂样剧痛是首要信号突发撕裂样、刀割样、濒死样剧痛，瞬间达到高峰疼痛性质撕裂样突发刀割样、濒死样剧痛疼痛程度剧烈难缓解与血压心率不成比例迁移特点随夹层延展可发生部位迁移疼痛部位近端多在胸骨后远端多在肩胛间区或胸腹部血压差与器官缺血体征"双上肢血压差值≥20mmHg

或一侧脉搏减弱、消失"排查要点3项双侧测量需双侧上臂同时测量血压，对比脉搏强弱器官缺血对应晕厥提示脑缺血，腹痛提示肠缺血，下肢无力提示脊髓缺血易漏诊人群老年、糖尿病患者疼痛可不典型，仅表现意识改变或腹痛，极易误诊床旁识别，双重体征并查章节导览分型与诊断分型决定策略影像确诊，争分夺秒02两大国际分型体系分型目的为指导临床治疗与评估预后，StanfordA型相当于DeBakeyⅠ与Ⅱ型分型体系累及范围StanfordA型Stanford升主动脉StanfordB型Stanford降主动脉DeBakeyⅠ型DeBakey升主动脉加降主动脉DeBakeyⅡ型DeBakey仅升主动脉DeBakeyⅢ型DeBakey仅降主动脉，再分Ⅲa与Ⅲb孙氏细化分型孙氏细化分型将夹层按

根部、弓部、降主动脉

三个维度细分，直接指导

手术时机、方案制定与预后判断A型细化根部A1/A2/A3型按根部受累情况分为A1、A2、A3型弓部细化弓部C型复杂型/S型简单型按弓部病变分为C型复杂型

与S型简单型，如

A1C型B型细化降主动脉B1/B2/B3型按降主动脉扩张分为B1、B2、B3型分型决定治疗策略StanfordA型急症病情危急易破裂或致心包填塞需紧急开胸手术急性期内即需外科干预累及主动脉根部可现主动脉瓣关闭不全舒张期杂音，严重时致急性心衰StanfordB型非急症优先药物管控以保守措施作为首选方案复杂性B型需腔内介入治疗全主动脉CTA为确诊金标准全主动脉CTA为确诊金标准，覆盖主动脉根部至髂动脉全段，明确破口、真假腔与分支受累筛查路径2项急诊绿色通道接诊至出具报告

≤30分钟床旁经食管超声血流动力学不稳定者，作为快速筛查首选排除警示1项胸片局限纵隔增宽仅间接提示；胸片正常不能排除主动脉夹层初步评估与鉴别诊断初始评估ABC评估气道、呼吸、循环，建立至少两条大口径静脉通路实验室检查NRS评分完善血常规、凝血、肾功能、心肌标志物与血型交叉配血，完成NRS疼痛评分D-二聚体提示D-二聚体升高提示内膜损伤，但需排除其他血栓性疾病鉴别诊断鉴别急性心肌梗死压榨样痛，及伴呼吸困难、咯血的肺栓塞章节导览内科管控核心降压控率镇痛三位一体，降低血管剪切力03保守治疗目标与适应证100-120mmHg收缩压目标保守治疗中需长期维持在目标范围≤60次/分心率目标降低主动脉壁剪切力，减少血流动应力适用人群病情稳定、无并发症且夹层范围局限的患者核心目标降低主动脉壁剪切力，防止夹层扩展与破裂随访条件疼痛可控、血压稳定、无脏器受累者密切随访观察血压控制优先静脉给药1步骤01首选药物10至15分钟拉贝洛尔兼顾血压与心率作为首选静脉用药2步骤02动态调整100至120mmHg持续监测并调整剂量血压波动不超出目标范围3步骤03避免过度降压灌注保护过度降压可致脑灌注不足冠脉与肾脏灌注不足心率控制降低剪切力抑制交感兴奋，降低心率与心肌收缩力，减少主动脉壁剪切力一线用药β受体阻滞剂，如

美托洛尔、艾司洛尔替代方案无法耐受β受体阻滞剂者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂

地尔硫卓协同原则降压与控率须协同，避免单纯降压引起

反射性心率增快用药禁忌与充分镇痛用药禁忌红线红线警示禁止硝普钠单用，可加重左室收缩与切应力，仅在β受体阻滞剂基础上联用禁舌下含服硝苯地平等短效降压药，防血压骤降禁用NSAIDs，防干扰后续手术止血规范镇痛方案镇痛规范首选吗啡

3至5mg

静脉注射，必要时联合咪达唑仑镇静每

30分钟

评估镇痛效果，目标疼痛评分

≤3分全程监测与病情预警梳理保守治疗期间的监测维度与转手术预警节点，闭环管控流程持续监测血流动力学与组织灌注，动态评估病情演变趋势监测中发现病情恶化或出现并发症，需立即转为手术治疗，不可延误核心监测维度3项12导联心电监护观察ST段变化，排除合并心肌缺血中心静脉导管监测CVP结合动脉压波形，评估心脏前负荷四肢脉搏对称性每小时检查一次组织灌注评估1项乳酸与血气分析每2小时检测，评估组织灌注转手术预警前提1项病情恶化或并发症出现时立即转为手术治疗章节导览指南与随访出院不是终点长期管理，规范随访04最新指南核心更新要点中国主动脉疾病诊断与治疗指南2026年版强调诊断流程标准化，避免漏诊A型确诊即送手术行升主动脉置换加主动脉弓部修复选择性A型个体化决策引入多学科团队评估，推行个体化决策急诊CTA时限绿色通道须将报告时间控制在30分钟以内TEVAR成为复杂性B型首选2026ESVS指南明确推荐：TEVAR为复杂性B型夹层首选介入方案适用指征4项持续疼痛疼痛作为启动介入的关键临床信号血压难以控制药物治疗未能稳定血压，提示病情活动脏器灌注不良分支血管受累，存在器官缺血风险主动脉快速扩张形态学不稳定的破裂预兆保守治疗边界2项无并发症B型仍优先药物保守治疗药物治疗作为无并发症病例的一线策略覆膜支架封堵破口有效降低主动脉破裂风险长期管理ABCDE方案A抗血小板阿司匹林、氯吡格雷，尤其植入支架患者Bβ受体阻滞剂长期服用，控制心率与血压C他汀类无论血脂高低均应使用，稳定斑块、延缓主动脉扩张D降压达标结合ACEI或ARB类药物严格控制血压E规律随访定期影像学复查，评估主动脉状态随访与生活管理术后3个月CTA复查术后6个月MRI复查每年CTA或MRI复查生活方式干预戒烟、低盐低脂饮食减少血管刺激，控制危险因素避免举重物与剧烈活动防止血压骤升影响支架稳定性高危人群终身随访高血压、马凡综合征等高风险人群需终身随访监测主动脉直径及早发现扩张趋势，动态评估风险预后判断与路径总结主动脉夹层预后：A型与B