中毒性表皮坏死松解症患者静脉通路管理

专题汇报中毒性表皮坏死松解症患者静脉通路管理建立·置管·维护·防控·液体管理2026年课程导览01疾病认知与挑战认识TEN全貌，明确通路管理难点02通路建立与置管血管选择策略与中心静脉置管要点03皮肤护理与导管维护剥脱皮肤与导管共存的维护技术04感染防控体系导管相关感染风险识别与防控05液体管理与前沿展望液体复苏策略与多学科协作进展01疾病认知与挑战皮肤屏障崩塌，通路管理即是生命线认识疾病全貌，方能精准应对通路挑战TEN死亡率远高于SJS表皮剥脱面积决定疾病分型与预后01疾病分型死亡率随剥脱面积与年龄显著升高SJS死亡率5%~15%TEN死亡率25%~50%老年TEN死亡率51%，风险最高TEN诊断标准为表皮剥脱面积大于30%体表面积，SJS-TEN重叠型为10%~30%TEN静脉通路管理的四大难点皮肤屏障崩塌，使常规通路操作处处受限四类难点相互叠加，使TEN患者静脉通路管理成为临床护理难题穿刺困难全身大面积皮损，可供穿刺的完好血管区域极为有限固定困难穿刺点周围皮肤剥脱，导管固定不稳，脱管风险显著升高管路易堵患者血液呈高凝状态，导管堵塞与血栓风险增加感染高危破损创面成为细菌侵入通道，导管相关感染风险极高通路管理的核心原则与协作基础早建立、避病损、强协作，是通路管理的基本盘四原则贯穿全程：早建立、避病损、强协作、动态评估，守好通路管理基本盘尽早建立TEN起病急、进展快，需尽早补液预防组织低灌注与休克避开病损优先选择未受累皮肤进针，减少剪切与二次损伤多学科协作由静脉治疗专科护士牵头，联合感控、疼痛、伤口造口专科及主管医生动态评估每日评估导管必要性、穿刺点与创面变化02通路建立与置管避开病损，精准选择每一寸可用血管从血管评估到置管操作，构建安全通路血管评估与穿刺部位选择部位选择是决定通路成败的

第一道关口皮肤条件与血管规划是穿刺安全的双重保障皮肤状态优先首选未受累皮肤，避开红斑、水疱、糜烂及剥脱区域避开炎症、创伤、瘢痕、硬结及关节部位血管条件与规划刺激性药物、高渗溶液应选择管径粗、血流量大的中心静脉长期输液者从远心端向近心端有计划使用血管，保护有限血管资源外周静脉通路的建立策略减少反复穿刺，是保护有限血管资源的关键建立外周静脉通路，严控部位、频率与次数，减少反复穿刺，保护有限血管资源穿刺部位选择尽可能选择

未受累皮肤

进行静脉插管穿刺

3次

不成功应更换穿刺部位或静脉，否则并发症随之增加更换频率外周静脉插管每

48小时

更换一次，减少感染与静脉炎风险病情危重需快速补液时，选择

粗大、直且弹性好

的静脉中心静脉置管的技术要点置管操作规范直接关系感染与并发症风险规范操作五要素：部位、屏障、消毒、待干、时限，逐项落实降低感染与并发症风险中心静脉置管技术要点5项要点首选部位成人中心静脉置管首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉与股静脉无菌屏障铺大无菌单，戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣消毒方式自穿刺点由内向外同心圆消毒，直径至少

15厘米，时间至少

60秒待干原则消毒待干后再置管，消毒后穿刺点避免再次接触留置时限导管一般保留

6~7天，每日评估拔管指征超声引导置管的典型案例多通道叠加给药需求下的通路决策案例背景·19岁抗NMDA受体脑炎患者，治疗期间因抗癫痫药物副作用并发TEN，由此展开超声引导置管的全流程权衡。置管方案与功能实现置管方案超声引导下经右上肢贵要静脉留置双腔PowerPICC功能实现可同时泵入丙泊酚、咪达唑仑、多巴胺等药物，并同步行中心静脉压监测维护难点与核心启示维护难点患者全身皮损广泛，导管维护难度显著增加核心启示置管需兼顾药物输注需求与皮肤损伤风险03皮肤护理与导管维护导管与创面共存，维护即是平衡艺术以循证技术守护导管，守护患者生命通道剥脱皮肤与导管共存的维护难点导管维护与创面保护需要精细平衡撕除损伤17cm×4cm皮肤剥脱：180度撕除贴膜后，穿刺点周围出现

U型皮肤剥脱，范围约17厘米乘4厘米渗液浸渍剥脱区大量渗液伴少量渗血，敷料易潮湿松动，增加浸渍与感染风险疼痛剧烈8分皮肤剥脱处疼痛数字评分可达8分，患者舒适度差固定不稳皮肤大面积破溃，导管固定困难，极易发生感染与脱管导管周围皮肤护理标准流程规范换药流程是降低感染与疼痛的基础1消毒以葡萄糖氯己定消毒穿刺点及周围皮肤→2冲洗以生理盐水擦拭冲洗，待干→3外涂涂抹多粘菌素软膏保护创面→4覆盖皮肤破损时无菌纱布覆盖并按期更换→5创面处理消毒液消毒后生理盐水冲洗，严重处纱布包扎，渗液多时每日换药敷料选择与导管固定技术减少剪切与非黏附敷料是维护核心减少剪切与非黏附敷料，是维护皮肤完整性的核心动作核心原则护维护核心要点减剪切减少皮肤剪切力与不必要的创面操作，避免加速表皮剥离非黏附合理使用非黏附性敷料，降低撕除时的二次损伤防渗湿渗液较多时可制定多层纱布换药流程，保持敷料干燥换更换指征与间隔异常潮湿、松动、可见污染→立即更换无菌纱布1次每2天透明敷料无菌透明敷料→1~2次每周PICC导管长期维护案例从危机管理到顺利拔管的完整路径69岁膀胱肿瘤患者，携带PICC导管期间并发TEN，皮损覆盖体表面积超过60%PICC导管长期维护全程立即成立多学科危机管理小组，由静脉治疗专科护士担任组长感控小组：控制创面再次感染是治疗成功的关键环节静疗小组：评估脱管风险，将减轻疼痛、提升舒适度列为维护重点制定三层纱布换药流程，并采取预防导管相关并发症措施结果：共留置PICC导管11月余，拔管后1周回访未出现导管相关并发症04感染防控体系菌血症是首位死因，防控须贯穿全程从置管到维护，筑牢感染防控每一道防线导管相关感染的高危与后果感染是TEN患者导管管理中最致命的威胁首位死因最危菌血症TEN最常见的死亡原因常发常发生于肺部感染时极高易感首因脓毒症TEN首位死亡诱因破皮大面积破皮使细菌极易入血快速恶化急转感染可快速诱发感染性休克进展与多器官功能衰竭导管风险危及相关感染风险显著高于普通患者报道已有中央导管感染引发败血症的报道置管环节的感染防控最大无菌屏障是无菌操作的第一道防线置管全程贯穿五大防控要点，从无菌屏障到器械与部位形成闭环防线置管环节五大防控要点5项无菌屏障严格执行无菌技术操作规程，遵守最大限度的无菌屏障要求人员防护铺大无菌单，戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣手部管理认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤手套更换手套污染或破损应当立即更换器械与部位器械、敷料须达灭菌水平，优先选择感染风险较低的穿刺部位导管维护环节的感染防控细节到位，才能阻断细菌入血通路手卫生与消毒接触穿刺点或更换敷料时严格执行

手卫生注射前用

75%酒精

或含碘消毒剂消毒，待干后注射敷料与管路管理敷料

潮湿、松动、可见污染

时立即更换输血、血制品、脂肪乳后

24小时内

或停止输液后及时更换管路专管专用与日常监测导管

专管专用，不提倡经导管抽血每日观察穿刺部位有无

红肿、渗液、压痛

等感染体征手卫生与消毒接触穿刺点或更换敷料时严格执行

手卫生注射前用

75%酒精

或含碘消毒剂消毒，待干后注射敷料与管路管理敷料

潮湿、松动、可见污染

时立即更换输血、血制品、脂肪乳后

24小时内

或停止输液后及时更换管路专管专用与日常监测导管

专管专用，不提倡经导管抽血每日观察穿刺部位有无

红肿、渗液、压痛

等感染体征环境管理与人员资质要求环境与人员是无菌链条上易被忽视的环节环境管理3项隔离病房建议在超净病房或单间隔离治疗，最大限度减少外源性感染保洁制度加强病房管理，保持环境清洁，制定严格的保洁制度通风与陪护定时开窗通风保持空气新鲜，限制陪护与探视人员进入人员资质1项置管操作资格置管或换药人员患疖肿、湿疹等皮肤病，或患呼吸道疾病，或携带多重耐药菌，未治愈前不应从事置管操作监测要求1项急性期取材急性期需隔天选三处皮损棉拭取材，行细菌和真菌培养05液体管理与前沿展望精准液体复苏，为创面愈合赢得时间多学科协作，共筑TEN患者救治防线液体复苏的时机与个体化原则早补液、个体化、动态调整是复苏三大核心复苏策略导言液体复苏的核心在于时机与个体化——把握尽早补液的窗口，依据监测动态调整，实现安全有效的复苏。液体复苏五大原则5项尽早补液TEN起病急剧、进展快，需尽早补液以预防外周组织器官低灌注及休克个体化管理密切监测体液平衡，依据尿量和其他终末测量值进行补液动态监测必要时采取侵入性手段连续监测血流动力学，指导液体复苏逐步过渡完成首次充分静脉补液后，若患者能耐受，则逐步增加口服补液量营养支持应尽早启动营养支持，保证代谢平衡、减少蛋白流失并促进创面愈合Parkland公式与补液分配首个24小时前8小时输入总量的一半首个24小时补液量时段分配两时段补液量均为3600毫升Parkland公式补液公式首个24小时补液量=4毫升

×

体重（千克）

×

剥脱面积（%）示例计算60千克/30%，总量

7200毫升时段分配前8小时

3600毫升；后16小时

3600毫升后续处置第二个24小时改为输注血浆或人体白蛋白，再补充葡萄糖溶液尿量监测与液体调整尿量是评估补液效果最关键的指标成人尿量尿量直接反映肾脏灌注，是评估补液效果的关键指标成人尿量应维持在每小时30~50毫升儿童尿量儿童尿量应维持在每公斤每小时1毫升以上动态调整结合血压、心率与尿量动态调整输液速度避免补液不足加重休克，或过量导致肺水肿电解质监测密切监测电解质平衡，及时纠正紊乱多学科协作与专科救治环境理想救治需要烧伤重症与皮肤科联合多学科方法SJS/TEN诊断与管理具复杂性与多系统特点，2025年拉丁美洲指南强调其在诊断与治疗中的作用2026年最新最佳证据强调，TEN与普通热烧伤发病机制本质不同，烧伤经验不能简单照搬。多学科方法复杂性内涵：SJS/TEN诊断与管理具复杂性与多系统特点，需多学科协同。指南强调：2025年拉丁美洲指南强调其在诊断与治疗中的关键作用。理想收治场地核心场地：烧伤重症监护病房为理想收治场所。必备条件：需具备创面管理与生命支持的临床条件。协作模式学科联合：皮肤科、烧伤科、重症医学科多学科协作。尽早转入：表皮剥脱范围较大者应尽早进入专科诊疗环境。前沿治疗进展与展望靶向治疗为TEN救治带来新可能靶向治疗为TEN救治带来新可能，JAK抑制剂与TNF-α抑制剂正成为前沿方向前沿进展01JAK抑制剂临床研究进展德国马克斯·普朗克研究所团队临床研究