多发性骨髓瘤免疫治疗中副作用的管理

医学专题汇报多发性骨髓瘤免疫治疗中副作用的管理CAR-T与双特异性抗体的毒性识别、分级与全程管理2026年10月内容导览01毒性全景与机制免疫治疗毒性谱系与发生机制02CRS与ICANS管理核心急性毒性的分级与阶梯处理03感染与长期毒性非复发死亡首要原因与远期防控04指南与前沿展望最新共识与未来减毒方向毒性全景与机制疗效与毒性同源，认知是管理的第一步从治疗格局到毒性谱系，建立全局视角01免疫治疗重塑MM治疗格局免疫治疗让MM进入慢病化管理时代以

BCMA、GPRC5D

为核心靶点的免疫治疗，彻底改变了复发难治患者的治疗格局CAR-T细胞疗法单次输注·长效缓解单次输注长效缓解，部分患者实现长期无病生存制备周期需

4至6周

个体化制备时间双特异性抗体现货型·持续给药现货型药物无需个体化制备，可随时启用给药模式采用持续给药模式代表药物覆盖BCMA与GPRC5D两大靶点，形成从后线挽救到前移探索的治疗梯队免疫治疗毒性谱系全景毒性管理是免疫治疗全程的核心命题毒性类型主要发生平台核心特征细胞因子释放综合征CAR-T、双抗最常见急性毒性，发热为标志免疫效应细胞相关神经毒性CAR-T、双抗意识改变、失语、癫痫感染CAR-T、双抗非复发死亡首要原因血细胞减少CAR-T为主持续性中性粒细胞与血小板减少肿瘤溶解综合征高肿瘤负荷者电解质紊乱、急性肾损伤巨噬细胞活化综合征罕见凶险，与CRS存在重叠疗效与毒性源于同源机制追求更深缓解，需同步承受更高毒性风险CAR-T与双抗的疗效与毒性，均源于T细胞的活化与扩增。同源机制的临床权衡扩增越强、峰值越高，抗肿瘤效果越好重度CRS与神经毒性风险也相应增加这一同源关系要求治疗团队动态权衡既不因惧怕毒性而缩手缩脚，也不因追求疗效而忽视生命危险ZUMA-2研究数据100%不良事件发生率91%CRS发生率63%神经事件发生率93%总体缓解率CRS与ICANS管理识别要早，分级要准，干预要快拆解免疫风暴与神经毒性的应对之道02CRS的机制与临床表现发热是CRS的标志与诊断必要条件CRS的本质是免疫激活后的炎性因子风暴，可累及多器官。机发生机制激活CAR-T或双抗激活T细胞及单核、巨噬细胞释放大量释放IL-6、干扰素γ等炎性因子受累经内皮损伤和血管渗漏引发多器官受累起病时间中位2–7天双抗输注后数小时至9天，中位约2天CAR-T西达基奥仑赛中位约7天，伊基奥仑赛约1天临床表现轻症→重症轻症发热、疲劳、肌痛重症持续高热、低血压、呼吸困难及器官功能损伤CRS的ASTCT分级标准统一分级是精准干预的前提采用美国移植与细胞治疗学会分级标准，发热为必要条件。分级判定标准1级仅发热2级需不超过每分钟

6L

吸氧，和或低血压无需升压药3级需超过每分钟

6L

吸氧，和或需单一升压药4级需多种升压药，和或需正压通气临床中多数CRS为

1至2级

，起病于输注后数小时至

9天

，中位持续数小时至

2天

，多局限于首个治疗周期。CRS的阶梯化处理策略托珠单抗联合糖皮质激素是一线核心干预1轻中度以退热、补液、吸氧等支持治疗为主2中重度首选

托珠单抗，可快速逆转症状，早期干预不影响长期疗效3预防策略首个阶梯剂量前预防性使用托珠单抗

4至8mg/kg，CRS发生率可降至

0%至23.1%4激素方案阶梯剂量和首个全剂量后每日地塞米松，可将CRS发生率降至

23.1%至31%，8至10mg地塞米松可有效处理复发5二线选择难治病例可用司妥昔单抗、阿那白滞素等ICANS的机制与分级神经毒性可独立于CRS发生免疫效应细胞相关神经毒性综合征是一种可逆性神经紊乱发生机制扩散至中枢细胞因子与外周激活的单核细胞经受损血脑屏障扩散至中枢内皮与神经损伤导致内皮激活与神经损伤临床表现早期注意力不集中、找词困难、书写障碍进展期表达性失语、嗜睡、意识模糊、癫痫甚至脑水肿发生特征双抗治疗罕见与CRS并存CAR-T治疗发生率约18%至64%，重度占比3%至31%分级依据评估工具基于ICE评分评估维度涵盖定向力、命名、书写与注意力ICANS处理与特殊神经毒性神经毒性的处理以糖皮质激素为基石ICANS处理以糖皮质激素为基石，重症监护与CAR-T特有毒性需分层防控01治疗原则托珠单抗难以透过血脑屏障，对ICANS效果有限，常用大剂量糖皮质激素如地塞米松，联合抗癫痫药物02重症监护3至4级ICANS需加强监护，警惕脑水肿发生03CAR-T特有毒性西达基奥仑赛相关运动与神经认知毒性呈帕金森样症状，表现为强直、步态障碍、运动迟缓04防控要点CARTITUDE-1中发生率

5%，CARTITUDE-4降至

0.6%，早期使用地塞米松控制淋巴细胞扩增可有效预防感染与长期毒性急性毒性可控，长期感染才是真正考验从血细胞减少到免疫重建的全程守护03感染是非复发死亡首因急性毒性可控，感染才是长期应用的最大拦路虎60–80%双抗或CAR-T治疗后感染发生率感染已成为限制双抗长期应用的最主要不良反应深度B细胞与浆细胞耗竭，几乎普遍存在低丙种球蛋白血症发生规模双抗或CAR-T治疗后感染发生率可达60%至80%，涵盖细菌、病毒与真菌。核心机制BCMA靶向治疗导致深度B细胞和浆细胞耗竭，几乎普遍存在低丙种球蛋白血症。时间规律治疗前半年感染风险显著增加，随持续用药不断累积。专家研判CRS等急性反应已获有效控制，感染已成为限制双抗长期应用的最主要不良反应。感染的预防与管理策略从基线风险评估到病原体导向治疗从基线评估到模式优化的感染管理五步策略闭环路径1基线评估治疗启动前明确既往感染史与免疫状态›2预防用药预防性使用抗生素、抗病毒药物，定期输注免疫球蛋白›3发热处理早期识别、风险分层与经验性抗微生物治疗›4机会性感染个体化诊断流程与病原体导向治疗，必要时与感染科协作›5模式优化探索固定周期治疗替代持续给药，缩短药物暴露、降低感染风险血细胞减少与支持治疗持续性血细胞减少需长期支持表现临床表现治疗后常见持续性中性粒细胞减少与血小板减少，增加感染、贫血与出血风险。支持手段治疗干预应用粒细胞集落刺激因子、血小板生成素激动剂，必要时输血支持。预测工具风险评估CAR-HEMATOTOX评分可预测血液学毒性风险，指导个体化监测。重点关注高危人群肾功能受损患者接受双抗治疗后更易出现血小板下降，需定期复查血常规并警惕出血。长期免疫重建与随访管理随访是保障长期安全的最后一道防线免疫球蛋白管理BCMA靶向治疗导致低丙种球蛋白血症需长期监测并定期输注免疫球蛋白长期监测持续追踪血细胞计数免疫球蛋白水平与感染征象患者教育讲明治疗原理与潜在不良反应建立预警意识与应对措施多学科协作血液科、感染科、护理与药学团队共同制定管理与随访方案指南与前沿展望规范应用，让创新疗法走得更远共识落地与下一代疗法的减毒探索042026年专家共识与指导原则规范化应用成为临床新课题规范化应用成为临床新课题从患者筛选、全程管理到国际分级标准，国内指导原则与国际标准共同锚定复发骨髓瘤诊疗的规范化路径国内指导原则埃纳妥单抗治疗多发性骨髓瘤临床应用指导原则正式发布，围绕患者筛选、治疗实施、不良反应管理及随访提出系统性建议指导原则强调全程管理理念，感染管理覆盖风险评估、预防、监测与干预中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2026年版）形成临床共识，指导复发治疗决策国际标准CRS与ICANS评估普遍采用ASTCT统一分级标准，为疗效与安全平衡提供依据国内双抗获批与临床应用国产创新药丰富临床选择国产首个获批双抗纬利妥米单抗于

2026年8月27日

获NMPA附条件批准，成为

国产首个获批的BCMA×CD3双特异性抗体，用于三线及以上复发难治患者。其非对称双亲和力设计使BCMA亲和力较CD3高

两个数量级，在募集T细胞杀伤肿瘤的同时减少非特异性激活。华夏获批已获批双抗概览特立妥单抗BCMA×CD3，已在华获批埃纳妥单抗BCMA×CD3，已在华获批塔奎妥单抗GPRC5D，BCMA靶向治疗失败后仍可有效双抗全景下一代疗法的减毒探索更精准的靶点设计，更可控的毒性谱体内CAR-T无需单采、体外培养和清淋化疗，静脉输注在体内直接生成CAR-T细胞ESO-T01研究中4例患者

全部客观缓解双靶点CAR-T同时靶向BCMA与GPRC5D或CD19，降低抗原逃逸导致的复发BMS-986453研究显示整体

83%

患者肿瘤缩小或消失双抗联合策略Tecvayli联合Talvey在MonumenTAL-6中将疾病进展或死亡风险降低

89%，双通路同时封锁固定周期治疗以缩短暴露时间降低感染风险验证能否达到与持续治疗相当的疗效全程管理理念总结从有药可用走向规范应用从认知、处理到防控与协作，构建免疫治疗全程管理的完整闭环让免疫治疗在可控的安全边界内，为患者赢得更长、更好的生存。