手术质量安全提升专项行动课件

医疗质量专项行动手术质量安全提升专项行动围手术期安全·术前评估·术中核查术后管理·持续改进汇报时间：2026课程导览围手术期风险防范与安全全流程01行动

方案

总览政策背景与量化目标04术后

风险

管理精细管理与康复促进02术前

风险

管理科学评估与术前准备05系统

持续

改进机制优化与数据驱动03术中

风险

管理三方核查与安全防线06制度

落地

要点组织保障与责任落实行动方案总览国卫办医政发〔2023〕10号01手术质量安全提升专项行动专项行动筑牢手术安全防线政策发布《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》2023年8月，国家卫生健康委办公厅印发国卫办医政发〔2023〕10号方案定位隶属《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》5个专项行动之一由国家卫生健康委与国家中医药局联合设立面向全国二级以上医疗机构，利用3年时间完善手术质量安全管理体系现实背景手术种类中位数和手术例次数快速增长，质量安全水平稳步提升；但手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率在少数医疗机构呈上升趋势，需进一步加强科学管理。国卫办医政发〔2023〕10号04/30手术质量安全提升专项行动量化指标锚定安全改进方向到

2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率须进一步下降。两项硬性红线非计划重返手术室再手术率1.8‰不高于住院患者手术后获得性指标发生率7.5‰不高于四项持续改进方向手术麻醉期间低体温发生率进一步降低Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低日间手术占择期手术比例进一步提高四级手术术前多学科讨论制度全面落实“这些指标既是行动成效的衡量标尺，也是各医疗机构自查自评的硬性参照。围手术期安全全流程管理05/30手术质量安全提升专项行动四方面十五条举措构成闭环方案以

15条具体举措

覆盖围手术期全流程，四方面环环相扣、形成管理闭环。术前科学评估围绕手术风险、人员能力、患者风险加强评估与管理。术中强化核查围绕设备设施、人员环节、患者与手术过程加强核对核查。术后精细管理做好转运衔接、即时评估、恢复管理、出院指导。系统优化机制建立健全手术安全持续改进机制。围手术期安全全流程管理06/30术前风险管理科学评估，降低手术风险02手术质量安全提升专项行动手术分级目录须动态调整第一道关口分级目录是术前风险管控的第一道关口，直接决定手术授权、人员配置与资源配置。STEP01政策依据·科学评估依据《医疗机构手术分级管理办法》，以既往数据为基础开展科学评估。STEP02结合行业·制定目录参考行业基础情况，制定本机构手术分级管理目录。STEP03动态反馈·持续更新目录随技术发展、团队能力变化、不良事件反馈持续更新，保障分级管理科学性。围手术期安全全流程管理08/30手术质量安全提升专项行动逐项授权不挂钩职称职务授权依据三项共同支撑手术质量安全数据实际执业表现＋专业能力评估能力水平认定＋培训情况资质培训记录三、四级手术·逐项授权核心原则：授权不得与职称、职务挂钩能力与手术难度精准匹配惯性思维职称高

＝

能力够

已不再成立现行要求以实际质量数据为准，能力与手术难度精准匹配临床科室排程与授权时，既往手术质量数据应作为核心参考围手术期安全全流程管理09/30手术质量安全提升专项行动结构化评估防止漏评错评评估内容七个维度全面覆盖一般情况疾病严重程度重要脏器功能用药情况凝血功能心理状态营养状态评估工具探索建立结构化的患者术前评估表，防止漏评、错评。评估流程术前对已完成项目核定分析，变化项目及时复评。重点人群糖尿病、高血压、凝血功能障碍患者严格核实术前用药，防止意外“结构化评估表让评估过程可追溯、可核查”围手术期安全全流程管理10/30手术质量安全提升专项行动四级手术必做多学科讨论方案制定明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案，据此遴选术者。多学科讨论患者涉及多学科或存在可能影响手术的合并症时，应邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊。每例四级手术均应当完成术前多学科讨论术前准备规范完成手术部位标记、禁食禁饮、药物使用等要求；急诊手术应有规范简便的术前准备清单和流程，避免遗漏必要内容。围手术期安全全流程管理11/30术中风险管理强化核查，杜绝手术差错03手术质量安全提升专项行动设备耗材术前逐项确认“设备核查是术中安全的第一道技术防线”围手术期安全全流程管理13/30核查范围三类对象逐项确认，确保可用、到位、性能达标。设备设施耗材污染性手术先合理安排手术室与手术时间，再备齐防护设备设施，防止交叉感染。执行要求专人负责、逐项确认、记录在案，结果纳入手术安全核查单统一管理。手术质量安全提升专项行动术者麻醉全程在场不换人核心要求：主要术者（含第一助手）与麻醉医师全程在场，杜绝计划术者与实际术者不一致。在场纪律团队成员提前进入手术室，术者讲述重要步骤、可能的意外及对策术者对病人负完全责任麻醉医师始终监护，不得擅自离岗变更红线凡出现以下情形之一更改手术方案、术者，或决定术前未确定的脏器切除实施前置条件须及时请示上级医师再次征得患者或家属同意并签字后方可实施围手术期安全全流程管理14/30手术质量安全提升专项行动三方三节点逐项签字确认三方手术医师麻醉医师巡回护士三节点1麻醉实施前2手术开始前3患者离开手术室前核查内容患者身份手术部位手术方式风险准备执行要求三方到场、共同确认、逐项签字缺一不可、不能颠倒、不能简化任何一方有疑问，暂停流程，查清再继续核查结果记录于手术安全核查单，归入病历。围手术期安全全流程管理15/30手术质量安全提升专项行动不可褪色标记杜绝左右混淆标记主体手术医师术前用不可褪色记号笔完成标识，内容含手术名称与手术部位，必须清晰可见、不得模糊。覆盖范围开放手术腔镜手术介入手术所有手术部位均须标识。三方确认链麻醉医师麻醉前再次确认标识巡回护士全程监督，确保不被覆盖或擦除“一处标记，挡住左右混淆的源头差错”围手术期安全全流程管理16/30术后风险管理精细管理，促进术后康复04手术质量安全提升专项行动转运交接书面签字不留空档问

题手术结束转入病房，恰是信息最容易断裂的环节——交接不清常成术后不良事件的起点。对

策转出与接收双方完成书面交接手续，以病历签字为准，责任链条清晰可查。术后管理四环节·依次推进环节01转运衔接书面交接，签字留痕环节02即时评估恢复室观察生命体征与意识状态环节03恢复管理及时发现并处理术后并发症环节04出院指导重点病人术后24小时内随访并记录围手术期安全全流程管理18/30手术质量安全提升专项行动多学科措施加速术后康复临床营养纠正负氮平衡，支撑组织修复早期康复术后尽早离床活动，降低深静脉血栓与肺部感染风险心理治疗缓解焦虑，改善依从性中医中药辅助调理，促进功能恢复快速康复疼痛管理、早期活动、营养支持逐项落实，避免恢复延迟与并发症升高。出院指导覆盖伤口护理、活动限制、复诊安排、异常情况识别，保障出院后平稳恢复。“多学科康复措施不是可选项，而是决定手术最终效果的必要组成。围手术期安全全流程管理19/30手术质量安全提升专项行动术后查房随访有明确时限高危患者01术后24小时内术者查看病人特殊情况书面交接，确保术后48小时内至少一次查房记录。术后3天内02每日≥1次查房记录不间断术后3天内，每日至少一次查房记录。麻醉侧03术后24小时重点患者随访麻醉科医师完成麻醉后评估；重点患者术后24小时随访且有记录。时限即责任节点——查房随访不流于形式，术后监护可核查、可执行。围手术期安全全流程管理20/30手术质量安全提升专项行动标准化预警识别并发症风险“早识别、早干预直接决定患者预后与手术最终效果——将预警标准写入监护常规，是提升术后安全水平的有效抓手。围手术期安全全流程管理21/30现状术后并发症高发，出血、感染、深静脉血栓等识别滞后，延误治疗时机；监护多依赖经验判断。对策建立标准化预警指标与监测流程，对生命体征、血常规、引流液性状动态监测，异常即上报并启动预案。系统持续改进优化机制，实现持续改进05手术质量安全提升专项行动信息化排台缩短等待时间现状手术室是医院最紧缺资源，排台依赖经验判断，等待时间长、资源分配不合理。对策对策以信息化手段实时监测手术室使用情况，动态调整排台，让资源匹配从经验走向数据驱动。落地基础临床科室与手术室之间信息互通，是排台优化的前提条件。围手术期安全全流程管理23/30手术质量安全提升专项行动以数据为镜持续改进质量信息化手段分析评估手术质量安全，以循证依据为基础、以问题为导向，科学精准开展行动。能力建设吸纳国内外先进管理经验与方法加强手术质量安全管理相关学习培训提升医疗机构和医务人员的管理意识与管理能力数据闭环“数据监测的价值在于发现问题、验证改进、形成闭环，而非停留在报表层面。发现问题验证改进形成闭环围手术期安全全流程管理24/30手术质量安全提升专项行动知情同意内涵持续完善政策动态2026年8月18日，国家卫健委在对十四届全国人大四次会议第0617号建议的答复中，再次强调《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》。方案要求医疗机构须根据手术风险、患者评估情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案。管理方向持续加强对医疗机构手术知情同意工作的指导和管理，推动完善手术知情同意书内涵，切实维护患者知情同意权，保障医疗质量和患者安全。围手术期安全全流程管理25/30制度落地要点组织保障，落实安全责任06手术质量安全提升专项行动院长挂帅

层层压实安全责任“责任到人，院长是第一责任人。责任链条01主要负责人第一责任人02分管医疗副院长直接责任人03部门负责人管理责任04临床科室主任本科室负总责委员会架构围手术期安全管理委员会成立围手术期安全管理委员会，院长任主任委员，办公室设于医务科。负责：制度制定·组织协调·日常管理医务科制定制度手术室环境设备管理麻醉科麻醉风险评估护理部护理质量质控科监测分析与改进围手术期安全全流程管理27/30手术质量安全提升专项行动高风险手术专项方案审批备案三级评估，一个口子审批。术前评估·三个维度病情手术麻醉结果分级高中低高风险手术科室主任审批医务科备案四类情形立即启动预警1评估为高风险2手术难度大、风险高3合并多种严重疾病4新开展或复杂手术预警信息同步传递手术麻醉护理并记录于手术安全核查单专项方案手术步骤麻醉方案应急预案围手术期安全