疑难病例讨论记录1

疑难病例讨论记录1讨论时间：2024年3月18日14:30-17:45讨论地点：内科楼12楼重症医学科（ICU）示教室参会人员：ICU主任医师张××、肾内科主任医师李××、风湿免疫科主任医师王××、感染科主任医师刘××、呼吸与危重症医学科主任医师赵××、血液科主任医师陈××、病理科副主任医师周××、影像科副主任医师郑××、检验科副主任技师吴××、ICU主治医师林××、住院医师谢××，及全体ICU轮转医师、进修医师、规培医师共27人讨论主持：张××（ICU主任医师，科主任）首先由ICU住院医师谢××汇报病例详情：患者男性，52岁，农民，久居本地，无疫区疫水接触史，无特殊粉尘、毒物接触史，因“反复发热2月余，加重伴胸闷、气促、尿量减少1周”于2024年3月4日入ICU。既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肝肾疾病、慢性肺病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤、输血史，无长期特殊用药史，无药物食物过敏史，烟酒嗜好史：吸烟20年，每日10支，未戒；饮酒15年，每日饮白酒约2两，发病后已停。家族中无遗传性疾病史，无类似发热、多器官损伤疾病史。患者2个月前（2024年1月上旬）无明确诱因出现不规则发热，体温波动于37.8-38.9℃，伴全身乏力、双侧膝关节酸痛，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛、皮疹口腔溃疡、光敏感、雷诺现象，至当地县医院就诊，查血常规：WBC10.2×10^9/L，NE%78.3%，Hb112g/L，PLT236×10^9/L；CRP67.2mg/L，ESR58mm/h；PCT0.32ng/ml；胸部CT提示“双肺下叶少许炎性渗出，双侧少量胸腔积液”，诊断考虑“社区获得性肺炎”，予头孢曲松2gqd静脉滴注抗感染治疗7天，患者体温波动于37.5-38.2℃，乏力症状稍缓解即出院，出院后间断口服头孢克洛、布洛芬对症处理，仍有午后低热，伴夜间盗汗，2个月内体重下降约8kg，未系统复查。1周前（2024年2月26日）患者体温升至39.7℃，活动后胸闷气促明显，平路步行100米即需停下休息，伴双下肢凹陷性水肿，24小时尿量减少至800-1000ml，无胸痛咯血、夜间阵发性呼吸困难，再次至县医院就诊，查血常规：WBC12.7×10^9/L，NE%82.1%，Hb96g/L，PLT182×10^9/L；CRP128.4mg/L，ESR92mm/h；PCT1.21ng/ml；生化：白蛋白26.3g/L，肌酐187μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；胸部CT提示“双肺多发磨玻璃影及斑片实变影，双侧中等量胸腔积液，心包少量积液，双侧腹腔积液”，当地医院予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染治疗3天，患者症状无改善，尿量进行性减少至400ml/24h，复查肌酐升至326μmol/L，胸闷气促加重，出现端坐呼吸，遂转至我院急诊。急诊查动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.32，PaO262mmHg，PaCO231mmHg，乳酸2.1mmol/L，BE-6.2mmol/L；BNP1286pg/ml；生化：肌酐389μmol/L，尿素氮15.7mmol/L，白蛋白22.7g/L，总胆红素23.6μmol/L，直接胆红素8.9μmol/L，谷丙转氨酶48U/L，谷草转氨酶56U/L，肌酸激酶212U/L，肌红蛋白186ng/ml，血淀粉酶、脂肪酶正常；凝血功能：PT13.2s，APTT36.7s，D-二聚体3.82mg/LFEU，纤维蛋白原4.6g/L；尿常规：蛋白（++），隐血（+），白细胞（-），管型（-）。急诊予无创呼吸机辅助通气（FiO20.5，PEEP5cmH2O）、呋塞米20mg静脉推注利尿、头孢他啶2gq8h抗感染等处理后，患者气促症状无明显缓解，急诊以“发热伴多器官功能损伤查因”收入ICU。入科查体：体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压136/78mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持下），指脉氧饱和度93%（同无创呼吸机参数）。神志清楚，慢性病容，消瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌蜘蛛痣，双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及数个直径0.5-1cm的肿大淋巴结，质软，活动度可，无触痛；睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡、白苔；颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，可闻及心包摩擦音；腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分；双下肢中度凹陷性水肿，双侧膝关节压痛弱阳性，无红肿畸形，活动稍受限；神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。入科后立即予有创动脉血压监测、右侧颈内中心静脉置管，在严密血流动力学监测下予限制性液体管理，维持液体负平衡，经验性予美罗培南1gq8h+莫西沙星0.4gqd覆盖常见细菌、非典型病原体抗感染，同时完善系统检查明确病因，入院后相关检查结果动态如下：一是病原学相关检查：入科后连续3天留取双套血培养（需氧+厌氧）、痰培养、清洁中段尿培养，结果均回报阴性，未见细菌、真菌生长；结核相关筛查：T-SPOT.TB抗原A（ESAT-6）12个SFC/10^6PBMC，抗原B（CFP-10）8个SFC/10^6PBMC（参考值<6个SFC/10^6PBMC为阴性）；痰找抗酸杆菌3次均阴性，胸水、腹水结核分枝杆菌DNA定量均<100copies/ml；胸水腺苷脱氨酶（ADA）23U/L，腹水ADA21U/L（参考值<40U/L）；真菌相关筛查：血清G试验（1,3-β-D葡聚糖）72pg/ml（参考值<100pg/ml），GM试验（半乳甘露聚糖）0.32（参考值<0.65），血隐球菌荚膜抗原阴性，痰、胸水、腹水真菌培养阴性；病毒相关筛查：血浆EB病毒DNA1.2×10^3copies/ml，巨细胞病毒DNA<100copies/ml，呼吸道病原体九联检（嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1/2/3型）均IgM阴性；布鲁氏菌抗体、肥达外斐试验、钩端螺旋体抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体均为阴性。二是实验室常规及免疫相关检查：血常规动态监测显示：入科第1天WBC13.2×10^9/L，NE%84.6%，嗜酸性粒细胞计数0.22×10^9/L（占比1.7%），Hb92g/L，PLT163×10^9/L；入科第3天WBC11.8×10^9/L，NE%79.2%，Hb87g/L，PLT142×10^9/L；入科第7天WBC10.6×10^9/L，NE%72.4%，Hb83g/L，PLT127×10^9/L；入科第14天（3月17日）WBC9.8×10^9/L，NE%68.7%，Hb81g/L，PLT132×10^9/L。炎症指标动态变化：入科第1天CRP142.7mg/L，PCT1.46ng/ml，IL-6287pg/ml，铁蛋白1862ng/ml；入科第3天CRP116.3mg/L，PCT0.92ng/ml，IL-6198pg/ml，铁蛋白2137ng/ml；入科第7天CRP97.2mg/L，PCT0.68ng/ml，IL-6152pg/ml，铁蛋白2419ng/ml；入科第14天CRP58.3mg/L，PCT0.31ng/ml，IL-687pg/ml，铁蛋白1924ng/ml。肝肾功能动态变化：入科第1天肌酐427μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，eGFR14ml/min/1.73m²，白蛋白21.4g/L，球蛋白32.6g/L，血钾4.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L，血钙2.02mmol/L，血磷1.87mmol/L，肌酸激酶246U/L，乳酸脱氢酶（LDH）387U/L；入科第3天肌酐512μmol/L，尿素氮22.7mmol/L，eGFR11ml/min/1.73m²，白蛋白20.7g/L；入科第7天肌酐586μmol/L，尿素氮27.3mmol/L，eGFR9ml/min/1.73m²，白蛋白19.8g/L；入科第14天肌酐462μmol/L，尿素氮21.4mmol/L，eGFR12ml/min/1.73m²，白蛋白23.6g/L（输注白蛋白后）。尿液检查：入科后多次复查尿常规提示持续尿蛋白（++~+++），尿隐血（+~++），尿白细胞阴性；尿红细胞位相提示变形红细胞占比72%，为肾小球源性血尿；入科第5天（24小时尿量520ml）测定24小时尿蛋白定量2.3g；尿本周蛋白阴性。免疫相关检查：血清总IgG32.6g/L（参考值7.0-16.0g/L），IgA2.1g/L，IgM1.2g/L，IgG418.7g/L（参考值0.03-2.01g/L），IgE876IU/ml（参考值<100IU/ml）；补体C30.62g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.18g/L（参考值0.1-0.4g/L）；自身抗体谱：ANA1:320核颗粒型，抗dsDNA抗体阴性，抗ENA抗体（抗Sm、抗RNP、抗SSA、抗SSB、抗Jo-1、抗Scl-70、抗核糖体P蛋白）均阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：c-ANCA、p-ANCA、抗PR3抗体、抗MPO抗体均阴性；抗肾小球基底膜（GBM）抗体阴性；抗磷脂抗体谱（抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物）均阴性；抗PLA2R抗体阴性；血免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白条带。凝血功能：入科后D-二聚体波动在2.7-4.2mg/LFEU，纤维蛋白原4.2-5.1g/L，PT、APTT基本维持在正常范围。浆膜腔积液检查：入科第2天行右侧胸腔穿刺置管引流、腹腔穿刺置管引流，留取标本检测显示：胸水外观淡黄色清亮，比重1.022，李凡他试验阳性，白细胞总数682×10^6/L，单个核细胞占比76%，总蛋白38.2g/L（胸水/血清总蛋白比值0.62），LDH242U/L（胸水/血清LDH比值0.59），符合Light标准的渗出液改变；胸水葡萄糖4.2mmol/L，氯化物98mmol/L，CEA1.2ng/ml，NSE8.7ng/ml，CYFRA21-13.2ng/ml，均在正常范围；3次胸水病理找瘤细胞均未发现异型细胞；腹水性质与胸水基本一致，为渗出液，单个核细胞占比72%，肿瘤标志物正常，未找到肿瘤细胞及抗酸杆菌。三是影像学及功能检查：入科后第1天（2024年3月5日）复查胸部CT：双肺多发斑片影、磨玻璃影，以双肺外周带、下叶分布为主，部分区域可见网格样间质改变，无空洞、树芽征、结节影；双侧胸腔中等量积液（右侧最深约5.2cm，左侧最深约4.1cm），心包少量积液（舒张期最深约1.2cm）；纵隔内可见多发小淋巴结，最大短径约0.8cm，无融合、坏死；双侧腋窝淋巴结稍大，最大短径约0.7cm。全腹+盆腔增强CT：肝脏形态大小正常，密度均匀，胆囊壁稍水肿，脾脏不大，胰腺形态密度正常；双肾形态大小正常，实质强化稍减低，皮髓质分界欠清，无占位、积水表现；腹腔中等量积液，腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见腹膜增厚、结节样改变；胃肠道未见异常增厚、占位。心脏超声：左室射血分数62%，各房室大小正常，各瓣膜结构及功能正常，心包少量积液，未见室壁运动异常、瓣膜赘生物，估测肺动脉收缩压32mmHg。双下肢深静脉超声未见血栓形成。入科后诊疗经过：入科后予广谱抗感染治疗5天，患者仍有持续发热，体温波动于38.1-39.2℃，尿量进行性减少至300-400ml/24h，胸闷气促无明显缓解，需持续无创呼吸机辅助通气，因此间断予连续性肾脏替代治疗（CRRT）维持容量平衡、清除炎症介质、纠正内环境紊乱；期间先后两次予丙种球蛋白20gqd冲击治疗3天，患者体温无明显下降，炎症指标未出现显著回落。入科第8天（2024年3月11日）评估患者凝血功能、血小板正常，无肾穿刺禁忌，在床旁超声引导下行经皮肾穿刺活检术，穿刺过程顺利，取得2条长约1.2-1.5cm的肾皮质组织，分别送光镜、免疫荧光、电镜检查。入科第12天（3月15日）肾穿刺病理回报：光镜下可见22个肾小球，其中3个球性硬化，2个节段性纤维细胞性新月体形成；肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮侧可见“钉突”样结构，系膜细胞及基质弥漫性轻-中度增生；肾间质弥漫性水肿，多灶性淋巴细胞、单核细胞及大量浆细胞浸润，可见浆细胞围绕肾小管分布，无中性粒细胞、嗜酸性粒细胞显著聚集，无肉芽肿形成；肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，多灶性刷毛缘脱落，管腔扩张，约20%肾小管萎缩；肾小动脉管壁轻度增厚，管腔狭窄。免疫荧光：IgG（+++）、C3（++）沿毛细血管壁呈颗粒样沉积，IgA、IgM、C1q均为阴性；IgG亚型染色显示IgG4（++）沿毛细血管壁沉积，肾间质IgG4阳性浆细胞计数>50个/高倍视野，IgG4/IgG阳性浆细胞比值>60%。电镜：肾小球基底膜上皮侧可见多量电子致密物沉积，上皮细胞足突弥漫性融合；肾间质可见多量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴灶状胶原纤维增生，无电子致密物沉积于肾小管基底膜。目前患者已接受甲泼尼龙40mgqd治疗2天，体温较前下降，最高37.5℃，24小时尿量增加至650ml，胸闷症状稍缓解，但病因尚未完全明确，故提请本次多学科讨论明确诊断、制定后续治疗方案。影像科副主任医师郑××发言：结合患者4次胸部CT、1次全腹增强CT的动态演变，从影像学角度做如下分析：患者发病初期（1月上旬）的胸部CT仅表现为双下肺少许渗出、双侧少量胸腔积液，无纵隔淋巴结肿大、肺纤维化、结节空洞表现，与普通社区获得性肺炎的影像学特征存在重叠，但经规范抗感染治疗后病灶无吸收，反而在2个月内进展为双肺多发磨玻璃影、外周带网格样改变、多浆膜腔积液，不符合普通肺炎的转归规律。从鉴别诊断角度：一是感染性病变方面，血行播散性肺结核典型表现为“三均匀”的弥漫粟粒结节，可伴随淋巴结坏死、空洞、钙化，该患者肺内无粟粒结节、无坏死性淋巴结改变，浆膜腔积液ADA无明显升高，不支持结核；侵袭性肺真菌病多存在免疫缺陷宿主因素，影像学表现为结节、空洞、晕轮征、空气新月征，该患者无相关宿主因素，肺内无典型真菌病灶，G/GM试验阴性，暂不支持。二是肿瘤性病变方面，肺癌伴胸膜转移多表现为肺内原发病灶、胸膜结节样增厚、血性胸腔积液、肿瘤标志物升高，该患者无肺内肿块，胸膜无增厚，胸水CEA等肿瘤标志物正常，多次找瘤细胞阴性；淋巴瘤肺部浸润多伴随纵隔、腹膜后融合肿大淋巴结，淋巴结可出现坏死，肺内病灶可表现为结节、实变伴支气管充气征，该患者所有可探及淋巴结短径均<1cm，无融合、坏死，无实体占位表现，肿瘤性病变证据不足。三是非感染性炎症性病变方面，传统结缔组织病相关间质性肺炎多以双下肺网格影、蜂窝肺、支气管扩张为主要表现，可伴随胸膜增厚；而IgG4相关性肺疾病的间质性肺炎型可表现为双肺外周带磨玻璃影、网格影、多浆膜腔积液、纵隔/肺门反应性淋巴结肿大，与该患者影像学表现高度吻合，后续可在治疗后随访观察病灶吸收情况，若条件允许可通过支气管镜活检进一步证实，但考虑患者目前呼吸状态不稳定，暂不急于有创检查。病理科副主任医师周××发言：本次肾穿刺标本取材满意，光镜、免疫荧光、电镜结果完整，从病理层面解读如下：患者肾脏病理存在三个核心特征：第一，肾小球呈现典型膜性肾病改变，即基底膜增厚伴上皮侧钉突形成、上皮下电子致密物沉积、IgG和C3沿毛细血管壁颗粒样沉积；第二，肾间质损伤程度重，与原发性膜性肾病的病理表现不匹配——原发性膜性肾病的间质改变多为轻度，仅在疾病晚期出现肾小管萎缩、间质纤维化，而该患者肾间质可见弥漫性水肿、多灶至弥漫性的成熟淋巴浆细胞浸润，无细胞异型性，免疫组化显示浸润浆细胞以IgG4阳性为主，计数>50个/高倍视野，IgG4/IgG比值>60%，符合IgG4相关性疾病的病理特征；第三，存在少量节段性纤维细胞性新月体，提示肾小球急性炎症损伤。病理层面需重点鉴别四类疾病：一是原发性膜性肾病，该类疾病无显著间质IgG4阳性浆细胞浸润，免疫荧光以IgG1、IgG4混合沉积为主，血清抗PLA2R抗体多为阳性，与该患者表现不符；二是V型狼疮性肾炎，其免疫荧光多呈“满堂亮”表现（IgG、IgA、IgM、C3、C1q均阳性），可伴随白金耳结构、苏木素小体、核碎裂，间质无IgG4阳性浆细胞优势浸润，该患者无相关病理特征；三是ANCA相关性血管炎肾损害，病理表现为寡免疫复合物沉积的坏死性新月体肾炎，无肾小球基底膜增厚、钉突形成，间质以中性粒细胞、单核细胞浸润为主，与该患者免疫荧光表现不符；四是淋巴瘤肾浸润，浸润细胞为幼稚异型淋巴细胞，呈单克隆增生，该患者浸润细胞为成熟浆细胞、淋巴细胞，无核异型，无单克隆增生证据，可排除。综上，病理结果支持IgG4相关性肾病，即IgG4相关肾小管间质性肾炎合并膜性肾病，病理存在急性活动病变（新月体、急性肾小管坏死、间质炎症）及慢性化改变（部分肾小球硬化、肾小管萎缩、血管壁增厚）。检验科副主任技师吴××发言：针对该患者的检验结果，从实验室方法学和临床意义角度补充说明：第一，感染相关指标方面，患者入科时PCT最高1.46ng/ml，CRP、IL-6升高，经抗感染治疗后PCT持续下降至0.31ng/ml（接近正常范围），但CRP、IL-6仍处于较高水平，提示存在非感染性炎症驱动的炎症指标升高；T-SPOT.TB为弱阳性，结合患者无活动性结核证据，考虑为既往结核分枝杆菌暴露后的免疫记忆反应，并非活动性感染；血浆EB病毒DNA低载量（1.2×10^3copies/ml）在正常成人中可出现一过性携带，无活动性EB病毒感染证据（活动性EB病毒感染多伴随转氨酶显著升高、全血细胞减少、铁蛋白>10000ng/ml）；所有病原学培养均为阴性，无明确细菌、真菌感染证据。第二，免疫相关指标方面，血清IgG418.7g/L的检测结果可靠，检测过程中已对样本进行倍比稀释排除钩状效应导致的结果偏差；IgG4升高可见于多种疾病，包括过敏性疾病、寄生虫感染、其他结缔组织病、胰腺癌/胆管癌等恶性肿瘤，但此类疾病所致IgG4升高多为轻度（<3倍正常上限），很少达到10g/L以上，且无组织中IgG4阳性浆细胞优势浸润的病理证据；患者血清IgE显著升高、补体C3轻度降低，与IgG4相关性疾病的实验室特征相符。第三，血液系统相关指标方面，患者无单克隆免疫球蛋白条带，无高钙血症、贫血进行性加重、LDH显著升高表现，不支持多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系统疾病。感染科主任医师刘××发言：患者以慢性发热为核心表现，伴体重下降、多器官损伤，感染性发热是首要排查方向，但结合目前所有检查结果，暂不支持感染性病因：一是普通细菌感染，包括脓毒症、感染性心内膜炎、布鲁氏菌病、伤寒等，患者病程长达2个月，未经过针对性有效抗感染治疗却未出现感染性休克、迁徙性脓肿等重症感染表现，经头孢类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类广谱抗菌药物治疗后体温无恢复，PCT逐步降至正常，血培养阴性，心脏超声无瓣膜赘生物，相关传染病血清学筛查阴性，无牛羊接触史、不洁饮食史，可排除；二是结核感染，患者虽有发热、盗汗、体重下降、多浆膜腔积液，但肺内无结核典型病灶，浆膜腔积液ADA<25U/L，多次找抗酸杆菌、结核DNA阴性，T-SPOT仅为弱阳性，肾穿刺病理无结核性肉芽肿、干酪样坏死改变，不符合播散性结核表现；三是真菌、病毒、立克次体等特殊病原体感染，患者无免疫缺陷宿主因素，相关病原学筛查均为阴性，无流行病学史支持。目前感染证据不足，建议将抗感染方案逐步降阶梯，停用广谱抗生素，避免长期用药导致菌群失调、耐药菌产生及药物性肾损伤。血液科主任医师陈××发言：长期发热、消瘦、淋巴结肿大、多器官损伤需重点排查血液系统恶性疾病：一是淋巴瘤，该病可出现B症状（发热、盗汗、体重下降）、淋巴结肿大、结外器官累及，但患者所有浅表及深部淋巴结均为短径<1cm的小淋巴结，无融合、坏死，LDH仅轻度升高，无全血细胞减少，多次浆膜腔积液找瘤细胞阴性，肾穿刺病理无幼稚异型淋巴细胞浸润、无里-斯细胞，暂不支持，后续若淋巴结进行性肿大可行活检进一步排除；二是Castleman病，浆细胞型Castleman病可表现为发热、多器官损伤、IgG升高，约30%患者可合并IgG4相关性疾病，但该病多存在显著淋巴结肿大，病理表现为淋巴滤泡增生、血管侵入滤泡呈“洋葱皮”样改变，该患者无显著淋巴结肿大，暂不支持；三是噬血细胞综合征，该病诊断需满足发热、脾大、两系以上血细胞减少、高甘油三酯/低纤维蛋白原、噬血现象、铁蛋白>500ng/ml、sCD25升高、NK细胞活性下降等8项中的5项，该患者脾脏不大，仅存在轻度贫血，无白细胞、血小板下降，纤维蛋白原正常，铁蛋白最高2419ng/ml，无噬血现象证据，不符合诊断；四是多发性骨髓瘤，该病所致肾损伤多为管型肾病，伴单克隆轻链沉积、骨痛、高钙血症，该患者无单克隆免疫球蛋白条带，血钙正常，无骨痛表现，可排除。目前血液系统恶性疾病证据不足。呼吸与危重症医学科主任医师赵××发言：患者存在I型呼吸衰竭、双肺间质改变、多浆膜腔积液，需从呼吸专科角度鉴别病因：一是重症肺炎，患者初始表现符合肺炎特点，但病程2个月经广谱抗感染治疗无好转，肺内病灶进展伴多器官损伤，不符合肺炎转归；二是恶性胸腔积液，多为血性积液、增长迅速、肿瘤标志物升高、可找到异型细胞，该患者胸水为淡黄色渗出液，肿瘤标志物正常，多次找瘤细胞阴性，不支持；三是传统结缔组织病相关间质性肺疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎等均可累及肺脏和肾脏，但患者无关节畸形、皮疹、口干眼干、雷诺现象等结缔组织病临床表现，特异性自身抗体均阴性，病理无血管炎、狼疮相关改变，不支持；四是IgG4相关性肺疾病，该患者肺内表现、多浆膜腔积液、淋巴结改变均符合IgG4相关性肺疾病的特征，结合肾脏病理及血清IgG4水平，考虑为同一疾病的多系统受累。建议后续启动免疫抑制治疗后复查胸部CT观察病灶吸收情况，治疗初期加强气道管理，避免继发肺部感染。肾内科主任医师李××发言：患者以急性肾损伤、肾小球源性血尿、蛋白尿为核心肾脏表现，肾穿刺病理提示膜性肾病伴间质大量IgG4阳性浆细胞浸润，从肾病专科角度鉴别：一是原发性膜性肾病，多表现为肾病范围蛋白尿（24小时尿蛋白>3.5g），70%患者血清抗PLA2R抗体阳性，病理以肾小球病变为主，间质损伤轻，无大量IgG4阳性浆细胞浸润，该患者24小时尿蛋白2.3g，抗PLA2R抗体阴性，间质损伤重，不符合原发性膜性肾病；二是继发性膜性肾病，常见病因包括狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、肿瘤相关性膜性肾病、药物相关性膜性肾病，目前均已通过血清学、影像学、病理检查排除；三是急性间质性肾炎，多有明确用药史，伴发热、皮疹，病理以间质炎症浸润为主，肾小球病变轻，该患者无明确用药史，无皮疹，同时存在显著肾小球膜性病变，不符合普通药物性间质性肾炎。结合血清IgG4显著升高、病理特征，IgG4相关性肾病诊断成立，患者目前存在急性肾损伤，病理可见新月体、急性肾小管坏死，提示活动度高，若不及时启动免疫抑制治疗，可进展为不可逆性慢性肾衰竭，需长期肾脏替代治疗，因此需尽快诱导缓解。风湿免疫科主任医师王××发言：结合患者的临床、影像、实验室、病理表现，对照2019年ACR/EULAR发布的IgG4相关性疾病分类诊断标准进行评分（诊断阈值≥20分，需排除其他疾病）：一是临床及影像学受累部分，患者存在IgG4相关肾小管间质性肾炎（8分）、胸腔积液（4分）、肺间质性病变（4分）、多发淋巴结肿大（2分），合计18分；二是血清学部分，血清IgG4水平为正常上限的9倍（>5×ULN），评14分；三是病理部分，肾间质IgG4阳性浆细胞>10个/高倍视野且IgG4/IgG比值>40%，评16分；三项总分远高于20分的诊断阈值，且已通过各专科排查排除感染、肿瘤、其他结缔组织病，IgG4相关性疾病诊断明确。患者目前累及肾脏、肺、胸膜、心包、腹膜、淋巴结6个器官系统，采用IgG4-RD疾病活动度评分（RI）评估为18分（肾脏急性肾损伤3分、肺间质病变伴低氧3分、多浆膜腔积液需引流3分、淋巴结肿大2分，总权重后得分），属于重度活动期。需要注意的是，约40%的IgG4相关性疾病患者会出现发热、炎症指标升高，极易被误诊为感染，临床中需提高警惕；患者肾脏病理出现的少量新月体为炎症急性活动的表现，与原发性血管炎的新月体肾炎不同，对免疫抑制治疗反应较好，及时治疗后肾功能可恢复。ICU主任医师张××总结：结合各位专家的讨论意见，目前患者诊断明确：IgG4相关性疾病（重度活动期），具体受累器官包括IgG4相关性肾病（肾小管间质性肾炎合并膜性肾病，伴节段性新月体形成）、IgG4相关性肺疾病（间质性肺炎型）、IgG4相关性多浆膜炎（胸腔、心包、腹腔积液）、IgG4相关性淋巴结病；同时合并急性肾损伤（3期）、I型呼吸衰竭。后续诊疗方案按以下原则制定：第一，抗感染方案调整：目前感染证据不足，将原美罗培南+莫西沙星方案降阶梯为头孢呋辛1.5gq12h静脉滴注，连续用药3天若体温正常、PCT恢复正常，即停用所有抗菌药物，避免长期广谱抗生素暴露；因患者T-SPOT弱阳性，予异烟肼0.3gqd口服预防结核激活，疗程6个月，用药期间监测肝功能。第二，免疫抑制诱导缓解治疗：按照重度活动期IgG4相关性疾病诊疗指南，予大剂量激素冲击联合B细胞清除治疗：首先予甲泼尼龙1gqd静脉滴注冲击治疗3天，冲击结束后改为甲泼尼龙80mgqd静脉滴注维持，2周后根据病情改善情况每1-2周