医保基金使用风险防控课件

医保基金监管·警示教育医保基金使用风险防控红线·违规·案例·防控汇报时间：2026课程导览医保基金使用风险防控壹红线与法规政策框架与处罚依据第一章贰违规行为图谱分类认定与红线清单第二章叁典型案例警示真实查处与代价教训第三章肆监管升级态势飞检大数据与科技手段第四章伍机构防控落地内部合规体系建设第五章红线与法规医保基金是人民群众的看病钱、救命钱01医保基金风险防控首部行政法规划定监管框架2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》

正式施行我国医疗保障领域第一部行政法规

国务院令第735号公布适用范围基本医疗保险、生育保险基金、医疗救助基金的使用与监督管理基本原则合法安全公开便民监管格局政府监管+社会监督+行业自律+个人守信相结合定点医药机构是第一道关口医保基金使用风险防控课件04/30医保基金风险防控条例确立机构法定职责壹制度与人员建立医保基金使用内部管理制度设专门机构或人员负责，定期检查、及时纠正贰日常执行实名就医购药，核验参保人员凭证按诊疗规范提供合理、必要服务叁记录与数据妥善保管财务账目、处方、病历、出入库记录及时通过医保信息系统传送数据制度、执行、记录，三条底线缺一不可医保基金使用风险防控课件05/30医保基金风险防控实施细则细化操作红线审议通过2026年2月12日细则正式审议通过正式施行4月1日起施行2026年落地生效5章章节框架46条条款内容壹总则贰基金使用叁监督管理肆法律责任伍附则核心变化原则条款可执行可操作可定性红线与底线，从此有据可查医保基金使用风险防控课件06/30医保基金风险防控三级处罚梯度一目了然壹一般违规梯度一责令改正、约谈；造成基金损失的责令退回，并处损失金额

1倍以上2倍以下

罚款拒不改正的，暂停相关责任部门

6个月以上1年以下

医药服务贰违反内部管理与配合义务梯度二责令改正、约谈；拒不改正处

1万元以上5万元以下

罚款叁骗保行为梯度三责令退回，处骗取金额

2倍以上5倍以下

罚款；直至解除服务协议有执业资格的，依法吊销医保基金使用风险防控课件07/30医保基金风险防控五年行动锁定全覆盖2026年，国家医保局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，明确2026年至2030年实施七个全覆盖。壹国家飞检每年覆盖所有省份五年内覆盖全国地级市贰省级飞检每年检查地市五年查完所有县叁现场检查五年内辖区所有定点医药机构全覆盖公立医院、私立诊所、连锁药店、村级卫生室全部纳入监管网络，监管不留死角。医保基金使用风险防控课件08/30违规行为图谱红线清单，条条可对号入座02医保基金风险防控一般违规行为的七种情形壹住院端分解住院挂床住院贰诊疗端过度诊疗过度检查分解处方超量开药重复开药叁收费端重复收费超标准收费分解项目收费肆串换端串换药品、耗材串换诊疗项目和服务设施伍便利端为转卖药品、返还现金实物提供便利陆结算端将非医保支付范围费用纳入结算柒兜底项其他造成基金损失的违法行为七类情形，条条可对号入座。医保基金使用风险防控课件10/30医保基金风险防控内部管理与配合义务清单条例第39条锁定七类管理缺位，不直接骗保、照样受罚：壹制度缺位未建立内部管理制度，或未设专门机构、专门人员。贰资料缺位未按规定保管财务账目、处方、病历、出入库记录等资料。叁数据缺位未按规定通过信息系统传送数据，或未报告监管所需信息。肆配合缺位未向社会公开医药费用结构未经参保人同意提供支付范围外医药服务拒绝监督检查或提供虚假情况管理缺位，同样是红线。医保基金使用风险防控课件11/30医保基金使用监督管理条例·第40条骗保行为的法律界定条例第40条锁定四类骗保行为：壹诱导冒名诱导、协助他人冒名或虚假就医购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据贰篡改凭证伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息叁虚构服务虚构医药服务项目肆其他骗取其他骗取医保基金支出的行为以骗保为目的实施第38条行为、造成基金损失的，同样按本条处理2倍以上5倍以下罚款直至解除协议医保基金使用风险防控课件12/30医保基金风险防控细则细化的五类骗保情形五类情形，条条指向骗保壹组织倒卖组织他人利用医保骗保购药、耗材后非法收购、销售贰串换结算将非医药费用纳入医保结算叁越界结算将非定点机构或暂停医保服务机构费用纳入结算，急救、抢救等特殊情形除外肆重复结算将已结算的医药费用再次纳入结算伍兜底条款其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出诱导即认定车接车送、送米面油诱导冒名住院，可直接认定骗保。医保基金使用风险防控课件13/30冒名就医购药·边界情形诱导与协助冒名的认定标准诱导说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务，诱使他人冒名就医购药。协助明知他人以骗保为目的，仍协助其冒名或虚假就医购药。典型情形——可认定为协助骗保持他人医保卡就医开药不核验身份、不核查代拿药委托手续直接配合开药认定结论协助骗保医保基金使用风险防控课件14/30医保基金风险防控DRG与DIP编码违规认定高套轻症→重症轻症套重症病组编码，骗取更高支付。低编重症→轻症重症用轻症编码，常与分解住院关联。叁认定依据细则明确：高套或低编病种编码等违反支付方式管理规定的行为，可认定属于条例第38条第七项——造成基金损失的其他违法行为。编码管理，已是付费改革下的新合规重点。医保基金使用风险防控课件15/30医保基金风险防控拒不配合调查的七类情形细则列明七类可认定拒不配合调查的情形：壹拒绝进入阻碍检查人员进入现场及关联场所贰干扰取证阻碍询问、授意串供；拒绝阻碍录音录像复制叁拖延对抗无正当理由拒不提供或逾期提供资料，或提供虚假材料肆毁灭证据转移、隐匿、毁损、伪造、篡改资料或清除历史数据伍暴力抗拒辱骂威胁或暴力对抗检查人员涉嫌骗保且拒不配合的，将被暂停结算和拨付，直至配合调查为止。医保基金使用风险防控课件16/30典型案例警示发现一起、查处一起、曝光一起03典型案例·西安周至车接车送返现的代价违规手法车接车送、医务人员提成、向住院患者返还现金，构成诱导住院与利益输送。证据链条工资单中含「患者介绍费」财务凭证存在大量运输费、汽油费报销票据监控视频拍到向患者返现重复使用同一B超图像生成报告、重复上传DR检查费用病历书写不规范、进销存混乱查处结果135.27万元合计追责金额106.11万元退回违规基金29.16万元收取违约金解除定点协议，退回并追缴违规基金责任人员医保支付资格记6分线索移交纪检、公安、卫健、市场监管联合查处医保基金使用风险防控课件·诱导住院类违规查处18/30医保基金风险防控·欺诈骗保案例伪造病历的刑事风险壹案情菏泽郓城夕阳红医院伪造篡改病历、虚构诊疗项目，涉案金额

31.09万元。贰手段法定代表人薛某自2022年起伙同护士张某、眼科医生王某，更改患者病历、虚构二次住院，将伪造病历用于医保报销。叁后果解除定点协议→线索移交公安→3人以诈骗罪被采取刑事强制措施，移送检察机关审查起诉。欺诈骗保越过红线，就是刑事犯罪。医保基金使用风险防控课件19/30医保基金风险防控·案例警示低标入院与挂床住院违规叠加，一院多错低标入院无需住院的小型碎石取石按住院治疗；部分患者办住院后仅做简单检查即离院过度诊疗对无手术指征患者进行术前套餐式检查无资质执业4名医生未注册或多点执业备案，无资质人员签署报告、开具处方其他问题高套分值、住院超核定床位数代价197.15万元造成医保基金损失；中止协议1个月，责令退回违规基金并移交查处医保基金使用风险防控课件·丰城华康医院案20/30警示案例·海口超范围用药的高额罚单违规事实叠加，罚单高达189.13

万元同时踩中多条红线2022.10—2024.09壹超范围结算将不属于医保基金支付范围的医药费用违规纳入结算贰违规开具特殊药品违规开具多种特殊抗肿瘤类处方药品，诊疗用药不规范叁人员资质违规存在医师超执业范围执业问题处理结果机构与人员双追责壹海口市医保局责令改正处以行政罚款189.13万元贰医保服务中心作出处理中止医保定点服务协议叁责任人员追责对相关责任人员予以医保支付资格记分医保基金使用风险防控课件21/30典型案例·包头心理医院的重复收费乱象违规事实2026年4月全覆盖检查发现，内蒙古康宁心理医院存在重复收费、超标准收费、诊疗不规范等问题。51.68万元涉及违法违规使用医保基金处罚结果1追回全部违规基金

51.68万元2对违反条例使用的

9.47万元

处

1.5倍

罚款计

14.20万元常规检查下的违规行为，同样面临追回加罚款的双重处理。医保基金使用风险防控课件22/30医保基金风险防控瑞丽十案的共性警示10起2026年，德宏州医保局一次性通报瑞丽市

10起

定点医药机构违规案例。瑞丽市人民医院重复收费分解收费超标准收费串换项目收费过度诊疗24

个违规项目39.76

万元涉及违规费用28.43

万元其中违规医保基金同类问题同步出现中医傣医医院景成医院妇幼保健院畹町仁慈医院共性特征重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目

几乎出现在每一家被查机构“一家查出的问题，往往是一类机构的通病”医保基金使用风险防控课件23/30医保基金风险防控协议管理的四类教训珠海市医保局2026年9月曝光

14起

违反医保协议案例，集中暴露四类协议风险：壹暂停期违规刷卡7家机构在暂停协议期间仍刷卡结算，公然突破协议约束。贰追溯码执行走样3家药店未按规定采集核验上传药械追溯码；其中健鑫堂将中药饮片串换为小柴胡颗粒。叁台账与记录失守1家诊所未按期完成进销存台账整改；1家门诊部未按规定保管治疗记录、处方、出入库记录，且造成基金重大损失，被解除协议。肆重大变更不申报1家药店法定代表人重大信息变更后，未在30个工作日内申报，被解除协议。协议履行环节，风险同样密集。24/30医保基金风险防控药店串换套保的花样2026年5月14日起，国家医保局在全国开展定点零售药店专项飞检。宁夏·银川惠泽康药店账本手写记载“串刷”“刷保健品”数据比对确认：益生菌糖、面膜串换为医保药品结算安徽·铜陵枞阳放心大药房关停视频监控

规避监管42笔将牙膏、牛奶、化妆品、保暖服饰串换为妇科养坤丸等药品结算铜陵安民大药房益生菌固体饮料、蛋白粉串换为三七、枸杞子等结算串换套保

是药店环节最集中的违规手段。医保基金使用风险防控课件25/30医保基金风险防控·案例警示对抗检查只会雪上加霜海南三亚林和堂药店将花露水等生活用品串换为抗病毒口服液、乌圆补血口服液等医保药品，用参保人个人账户结算。对抗检查的完整过程断网检查组调取进销存数据时网络突然中断，电信人员现场确认网线被人为故意损毁。装病对法定代表人问询时其突然晕倒送医，约10分钟后自行苏醒，医学检查未发现异常。故意对抗检查不仅无法掩盖违规，反而坐实拒不配合调查情节，处罚只会更重。线索已移交当地医保部门进一步核查处置医保基金使用风险防控课件26/30监管升级态势监管的网越织越密，技术的眼越装越多04医保基金风险防控