骨科创伤病人的急诊管理

急诊科医护团队临床培训骨科创伤病人的急诊管理2026年09月培训导览01分诊与评估快速识别危重，建立分级标准02急救与固定止血包扎固定，规范现场处置03损伤控制多发伤DCO理念，分期治疗策略04手术与防控把握手术时机，防控并发症分诊与评估第一分钟决定生死快速识别危重，精准分级处置01急诊分诊五步闭环患者到达急诊的第一分钟，就决定了后续救治的节奏1预检分诊快速识别意识状态与明显出血2初步评估1分钟内完成初次评估3二次分级细化生命体征分级4分级标识明确颜色标识5动态监测15分钟复评生命体征关键时限初次评估目标时间

小于1分钟，5秒内完成意识状态与明显出血判断专科医师

15分钟

内到达现场每

15分钟

复评生命体征，警惕隐匿性血气胸、腹膜后血肿等延迟表现救治总原则生命第一时效优先分级分类多学科协作整体救治实行首诊负责制与严重创伤组长负责制创伤四级分级标准分级标识是急诊资源分配的第一依据等级颜色标识生命体征标准响应时效Ⅰ级红色收缩压＜90mmHg，呼吸＜10或＞30次/分，SpO₂＜90%，GCS≤8

立即响应

Ⅱ级橙色收缩压90–140mmHg，呼吸20–30次/分，GCS9–12

10分钟内处置

Ⅲ级黄色生命体征相对平稳

30分钟候诊

Ⅳ级绿色生命体征平稳，损伤较轻

常规候诊

批量伤员事件启动群体伤亡预案，优先处理潜在可逆性危重病例。危重识别的五个预警刻度生命体征的每一次越界，都是必须立即响应的信号心率120次/分高于此值提示休克风险50次/分低于此值同样异常收缩压90mmHg低于此值警惕低血容量是失血性休克的核心阈值血氧饱和度95%低于此值提示呼吸功能障碍需排查胸部损伤呼吸频率10次/分或30次/分低于或高于均提示呼吸衰竭或窒息风险尿量0.5ml/kg/h低于此值提示肾灌注不足创伤评分工具的选择评分不是形式，而是决定是否启动多学科协作的客观开关ISSISS损伤严重度评分量化全身损伤，大于16分提示严重创伤，需多学科协作救治16分严重创伤GCS格拉斯哥昏迷评分反映颅脑损伤，小于8分需请神经外科会诊8分神经外科RTS修订创伤评分结合意识、收缩压与呼吸频率，小于等于11分需紧急手术干预11分紧急手术简化简化评分量化循环、呼吸、胸腹、运动与语言五个维度急救与固定先救命，后治伤止血、固定、转运三步不放松02ABCDE评估的第一分钟先救命、后治伤，是急诊创伤处置不可动摇的顺序ABCDE评估按序排查致命伤情，气道→呼吸→循环→神经→暴露，每步先处置、再进入下一项第一分钟系统评估5项气道清除口腔血液、呕吐物及义齿；无颈椎可疑用仰头抬颏法，怀疑颈椎损伤改用托颌法呼吸观察胸廓起伏与呼吸音；张力性气胸立即于患侧第2肋间锁骨中线穿刺排气循环触摸颈动脉评估脉搏；毛细血管再充盈时间大于2秒提示灌注不足神经采用意识量表或格拉斯哥评分；瞳孔不等大提示颅脑损伤暴露充分暴露全身全面检查，同时注意保暖；低体温会加重休克止血技术分级选择止血是阻止失血性休克的第一道防线遵循由轻到重的止血分级原则，在正确部位、用正确方法、记正确时限，为抗休克赢得时间。首选方法直接压迫止血无菌敷料覆盖创面持续按压

10至15分钟。按压期间避免反复查看，以免破坏已形成的血凝块。四肢非大动脉出血加压包扎止血自远心端向近心端螺旋式包扎。以不阻断远端血运为度，避免加压过紧造成肢体缺血。大动脉出血止血带止血仅用于加压包扎无效时。于上臂上三分之一或大腿中上部绑扎。时限要求上肢≤1小时，下肢≤1.5小时；肱骨每

30分钟放松1分钟，股骨每

60分钟放松2分钟。必须记录并标注止血带使用时间。临时固定与搬运规范固定与搬运的每一个动作，都关系到神经血管是否被二次伤害不当搬运造成的二次损伤比原发损伤更致命固固定操作规范固定范围超过骨折部位上、下各一个关节，确保骨折端稳定骨端外露原位用无菌敷料包扎，不应立即复位，以免污染深部组织限定固定范围外露原位包扎搬搬运操作红线脊柱搬运滚木法或铲式担架平移，保持头颈胸轴线稳定途中观察持续观察远端动脉搏动与皮肤颜色轴线稳定持续监护三不原则：不随意移动脊柱损伤患者，不复位骨折端，不拖延致命伤处理转运途中的持续监护转运途中的每一项监护，都在为手术室争取时间转运不是中断治疗，而是治疗的延续液体复苏遵循限制性液体复苏原则：未控制出血时收缩压维持

80至90mmHg，已控制出血后目标不低于

90mmHg晶体液与血液制品按

3比1

比例输注，乳酸林格液为主静脉通路建立至少

2条

大口径静脉通路，规格不低于

16G，保障快速补液与输血疼痛管理帕瑞昔布

40mg

静脉注射，联合芬太尼

1至2微克每公斤

静脉滴注，避免肌内注射转运交接转运前完成伤情分级，向接收医院通报生命体征、已施措施及特殊伤情损伤控制控制损伤，而非急于修复避免二次打击，分期治疗03多发骨创伤的临床特征多发骨创伤不是少见情况，而是骨科急诊的常态挑战5.1%至5.8%新发骨折患者中占比11.1%▲

过去十年CAGR年复合增长率高能量损伤交通事故伤·重物砸伤·高空坠落伤定义多发骨创伤两个及以上部位发生骨折或关节损伤，骨骼完整性与连续性遭到破坏。救治要求多学科团队协同救治急诊复苏第一时间稳定生命体征紧急手术处理危及生命的损伤重症监护多器官功能的持续支持确定性手术骨折的最终固定与修复致命三联征与二次打击手术刀未必总是救命的，有时它本身就是打击早期长时间手术会以二次打击的方式加重患者死亡风险致命三联征低体温致命三联征代谢性酸中毒致命三联征凝血功能障碍二次打击的连锁后果早期长时间确定性手术造成二次打击，加重内环境紊乱过长手术时间与更多组织创伤、更多出血、更重器官负荷直接相关免疫级联反应被激活后可发展为多器官功能衰竭减少手术额外负担，使患者尽快从免疫打击中恢复，是分期治疗的核心逻辑DCO三阶段分期治疗把大手术拆成小步骤，用时间换取患者的生理稳定1阶段01第一阶段：紧急控制急诊期控制致命性大出血不稳定骨盆骨折以骨盆袋或外固定支架临时固定四肢骨折行外固定支架或骨牵引制动2阶段02第二阶段：重症监护复苏ICU转入重症监护病房纠正凝血异常纠正低体温、电解质紊乱与酸中毒3阶段03第三阶段：确定性手术生理恢复后生理功能恢复后实施，入重症监护病房后

4至25天，平均

8天骨盆骨折行髂内动脉栓塞者，侧支循环多在栓塞

2周后建立，此时手术出血风险明显增加确定性固定方式：髓内钉、钢板及骶髂关节螺钉等DCO适应症与复苏目标判断该不该做损伤控制，靠的是生理指标而不是经验直觉二期手术前复苏目标指标达标线血红蛋白大于100g/L红细胞比容大于35%血清乳酸低于2.5mmol/L凝血功能正常复苏达标是二期手术前损伤控制的核心门槛手术与防控时机就是功能把握手术窗口，防控感染血栓04手术时机的窗口把握错过窗口期，再精湛的技术也难以挽回功能手术时机的把握，直接决定功能恢复的天花板——不同骨折类型须对应各自的窗口期策略开放性骨折2项Ⅰ型与Ⅱ型伤后

8小时内完成清创并内固定Ⅲ型先行清创加外固定架临时固定，5至7天后行二期内固定或皮瓣覆盖闭合性骨折与血管损伤2项无神经血管损伤者避开肿胀高峰期手术，防止急诊切开导致皮肤坏死合并血管损伤优先探查修复，冷缺血时间不超过

6小时关节内骨折复位精度须达

2毫米以内，降低创伤性关节炎风险开放性骨折分型与清创分型决定治疗路径，也决定感染风险的高低分型伤口特征处理要点Ⅰ型伤口小于1厘米，污染轻清创后可直接内固定Ⅱ型伤口1至10厘米，无广泛软组织损伤清创后内固定并观察软组织ⅢA型伤口大于10厘米，有足够软组织覆盖清创后内固定，必要时二期覆盖ⅢB型软组织缺损，需皮瓣覆盖外固定架临时固定后行皮瓣修复ⅢC型伴血管损伤需修复优先血管探查修复再处理骨折彻底清创可使Ⅲ型开放性骨折感染率从

60%

降至

35%。血管神经损伤的筛查漏诊一处血管损伤，可能意味着一次截肢快速识别血管损伤，硬体征+软体征联合初筛是关键硬体征搏动性出血、血管杂音、动脉震颤缺血表现：疼痛、苍白、搏动消失、感觉异常、麻痹软体征既往动脉出血史骨折或脱位位于血管走行路径与健侧相比搏动减弱神经功能异常01硬体征与软体征初筛→02手持多普勒超声检查→03阳性者行血管造影约1.6%成人肢体创伤合并血管损伤下肢膝关节及以下骨折易损伤腘动脉，需及早诊断干预感染与血栓的双线防控并发症防得住，救治成果才守得住感染防控把握清创时间窗，彻底清除异物与失活组织按分型实施分层防控血栓防控Caprini评分评估风险，评分不低于5分的高危患者术前12小时启动低分子肝素4000IU皮下注射联合使用间歇充气加压装置进行机械预防早期预警急性筋膜间隔综合征需早期筛查干预，避免不可逆的肌肉神经坏死关注患者体温与尿量变化，及时识别灌注不足的早期信号2026体系更新与质量提升规范不是束缚，而是把救治成功率稳定下来的保障以循证指南为纲，以质控闭环为轴，驱动2026创伤救治体系规范化落地指南依据与年度革新依据《多发骨创伤诊断与治疗循证指南（2026）》，由国家骨科医