卫生院预防接种自查报告

卫生院预防接种自查报告为落实省市县卫健部门、疾控中心关于加强预防接种工作规范化管理的部署要求，我院组织医务科、公卫科、接种门诊相关业务骨干对202X年1月以来预防接种全流程工作开展拉网式自查，覆盖制度建设、人员管理、疫苗采购储存、冷链运转、接种服务、不良反应监测、重点接种工作等全部核心环节，累计排查工作记录12000余份，盘点库存疫苗36个批次，核查接种操作视频120余小时，排查出各类风险问题6项，全部建立了问题清单和整改台账。一、核心环节自查情况（一）组织管理与制度建设我院始终将预防接种作为基本公共卫生服务的核心内容，纳入年度重点工作目标考核，成立了由院长任组长、分管公共卫生的副院长任副组长，公卫科、医务科、院感科、财务科、接种门诊负责人为成员的预防接种工作领导小组，明确了“院长负总责、分管院长具体抓、接种门诊落实到人”的责任体系，每月院务会固定安排1项议题研究预防接种工作存在的问题，分管副院长每月至少1次到接种门诊开展现场督查，今年以来累计开展院内督查12次，整改苗头性问题8个，有效压实了各岗位责任。制度建设方面，我院结合国家最新规范要求，修订完善了《预防接种门诊工作制度》《疫苗冷链温度管理制度》《疫苗出入库登记制度》《接种人员岗位责任制度》《疑似预防接种异常反应监测处置预案》《接种信息安全管理制度》《医疗废物处置管理制度》《消毒隔离制度》等14项核心工作制度，所有制度全部张贴在接种门诊公共区域，汇编成册发放到每一位接种人员，每季度组织一次制度学习考核，今年考核合格率100%。人员资质管理方面，我院现有从事预防接种工作人员9名，其中主管护师2名、护师3名、护士2名、公共卫生执业医师2名，所有人员全部完成县级疾控中心组织的预防接种专业培训，考核合格取得《预防接种人员资格证书》，无无证上岗、跨资质操作情况。信息化建设方面，我院接种门诊已全面接入国家免疫规划疫苗信息追溯系统，实现了疫苗从入库到接种全环节信息可追溯，安排专人负责信息系统维护，每天核对接种数据上传情况，所有接种信息当日录入、当日上传，今年以来累计上传接种数据12468条，数据上传及时率、准确率均达到100%，定期对数据进行异地备份，严格落实受种者信息隐私保护规定，未发生过信息泄露事件。接种门诊安装全覆盖视频监控系统，对所有接种操作全过程录像留存，监控保存期限不低于30天，满足溯源排查要求。（二）疫苗采购与出入库管理我院所有疫苗严格执行统一采购规定，其中免疫规划疫苗全部由县疾病预防控制中心统一配送，非免疫规划疫苗全部通过省公共资源交易平台集中采购，由县疾控中心统一配送，无私自采购疫苗、从非法渠道购进疫苗、违规接收疫苗的情况。每次接收疫苗时，安排两名工作人员共同核对疫苗的品名、剂型、规格、批号、有效期、生产企业、供货单位，同时索要疫苗运输全过程温度记录和批签发合格证明，核对无误后双人签字入库，所有接收记录留存至疫苗有效期满后不少于2年，符合档案管理要求。本次自查共核查今年以来接收的26批次免疫规划疫苗、21批次非免疫规划疫苗，所有批次温度记录完整、批签发证明齐全，信息核对无误，未接收过不合格疫苗、问题疫苗。疫苗出入库严格落实日清月结制度，出入库信息第一时间录入疫苗追溯系统，做到“账、苗、系统信息”三者一致，每季度组织一次全面盘库，盘库结果双人签字确认，今年以来完成4次盘库，盘存结果显示库存疫苗数量、批号、有效期全部符合系统记录，无过期疫苗、变质疫苗、失效疫苗库存。对达到有效期的疫苗，严格按照规定流程上报县疾控中心申请报损，由县疾控中心统一回收处置，报损、处置记录完整，不存在私自处理过期疫苗的情况。疫苗存放按要求分类分区，免疫规划疫苗与非免疫规划疫苗分区域存放，活疫苗与灭活疫苗分开存放，不同批号疫苗分开摆放，所有区域设置醒目标识，无混放错放情况。收费管理方面，非免疫规划疫苗严格执行物价部门核定的收费标准，所有疫苗价格、接种服务费标准全部在接种门诊显眼位置公示，明码标价，收费全部纳入医院对公账户统一管理，无乱收费、加价收费、私设小金库等违规行为。（三）冷链设备与温度管理我院现有在用冷链设备包括2-8℃医用冷藏箱3台、-20℃低温保存冰箱1台、备用移动冷链箱1台，全部按要求定期送计量部门校准，校准合格证书齐全，设备运转正常。每台冷链设备都明确了专人管理，严格落实温度监测制度，每天早晚各测量记录1次温度，两次测量间隔不少于6小时，所有温度记录真实完整，本次自查共核查365天的温度记录，仅2次因城区电网检修停电导致短时间温度波动，我们已经按要求及时转移疫苗到备用冷链箱，上报县疾控中心，未造成疫苗失效，所有处置过程记录完整。每台冷链设备都安装了温度自动监测报警装置，温度超出2-8℃（或-15℃--25℃）合格范围时，会第一时间向接种门诊负责人、公卫科科长发送报警信息，今年以来共触发报警3次，全部得到及时处置。我们每月对冷链设备进行一次清洁除霜，定期检查设备运转状态，及时清理冷凝水，不存在积霜过厚影响制冷效果的情况，备用发电机状态良好，能够应对4小时以内的停电需求，保障冷链运转不中断。（四）接种服务规范管理我院接种门诊严格按规范化门诊标准设置，功能分区明确，分为候种区、预检登记区、接种区、留观区、疑似预防接种异常反应处置区五个区域，各区域设置醒目标识，候种区配备座椅、饮用水、宣传资料架，摆放各类免疫规划宣传折页，留观区配备液晶电视循环播放疫苗接种科普知识，设置醒目的“接种后请留观30分钟”提示标识。接种操作严格落实“三查七对一验证”要求，每次接种前都要检查受种者健康状况和接种禁忌，检查疫苗、注射器的有效期和质量，核对受种者姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径，最后验证受种者身份，确认无误后方可接种，本次自查抽查100份接种记录，所有操作全部符合规范要求，未发现错种、漏种、错剂量接种等差错。接种前，接种人员主动向受种者或其监护人告知疫苗的作用、禁忌、不良反应、注意事项，详细询问受种者的健康状况、过敏史、既往接种异常反应史，如实记录询问结果，对存在接种禁忌的受种者，做好解释说明，不予接种，不存在隐瞒禁忌、强行接种的情况。接种完成后，要求受种者在留观区留观30分钟，安排专人每10分钟巡视一次，及时处置不适情况，今年以来累计留观11362人次，留观率达到99.8%，对少数坚持提前离开的受种者，我们做好风险告知，要求其签字确认，留存记录。一次性注射器全部从正规渠道采购，产品合格证明齐全，使用后按医疗废物管理规范要求进行毁形、消毒，交由有资质的医疗废物处置机构统一回收处置，不存在重复使用注射器、违规处置医疗废物的情况。接种后及时在儿童预防接种证、接种凭证、电子信息系统如实记录接种信息，记录清晰准确，无错填漏填。适龄儿童管理方面，我们建立了覆盖辖区所有村居的儿童接种管理网络，每季度开展一次适龄儿童摸底排查，对常住儿童、流动儿童全部实行统一管理，今年以来累计新建接种档案326份，其中流动儿童128份，流动儿童建卡建证率达到100%，适龄儿童国家免疫规划疫苗全程接种率达到96.2%，符合国家要求。每年开展春秋两季查漏补种活动，对未按程序接种的儿童，通过电话、短信、上门通知等多种方式督促补种，今年累计通知漏种儿童218名，完成补种201名，补种率达到92.2%。入托入学接种证查验方面，我们和辖区12所中小学、幼儿园建立了固定协作机制，每年新生入学时统一开展接种证查验，今年累计查验新生1132名，查验率100%，查出漏种疫苗148剂次，完成补种146剂次，补种率达到98.6%。狂犬病暴露预防处置方面，我院狂犬病暴露处置门诊实行24小时值班制度，安排专人在岗，规范开展伤口处理、疫苗接种、免疫球蛋白注射，今年累计处置各类狂犬病暴露332例，全部符合处置规范，未发生处置失误。（五）疑似预防接种异常反应监测处置我院制定了疑似预防接种异常反应（AEFI）应急预案，成立了AEFI处置专家组，接种门诊配备了肾上腺素、地塞米松等急救药品，以及氧气袋、开口器等急救器材，所有急救药品器材定期检查，及时更换过期药品，保证随时可以使用。所有接种人员都经过AEFI识别和急救处置培训，能够及时识别严重AEFI，开展现场急救。我们严格落实AEFI报告制度，发现AEFI后按规定时限上报县疾控中心，今年以来共报告AEFI13例，其中一般反应11例，异常反应2例，所有病例都得到了及时处置和随访，未发生严重不良后果，无群体性AEFI发生，未因AEFI处置不当引发医疗纠纷或群体性事件。每季度我们组织所有接种人员对AEFI案例进行讨论分析，总结处置经验，提升处置能力。二、自查发现的主要问题本次拉网式自查共排查出6个方面的问题，具体如下：一是制度执行存在细节漏洞，部分工作记录不够规范。少数情况下负责温度记录的工作人员因公外出，返回后补记温度记录，虽然温度数据符合要求，但不符合“当时记录”的规范要求，个别月份存在温度记录漏签字的情况；部分接种登记信息填写不够细致，少数儿童联系方式更新不及时，影响后续漏种通知。二是流动儿童管理存在薄弱环节。辖区城中村区域流动人员变动频繁，部分流动儿童租住地址更换快，联系方式更换频繁，我们摸排掌握的信息经常过时，导致部分漏种儿童无法及时通知，少数流动儿童国家免疫规划疫苗及时接种率低于常住儿童。三是预防接种宣传不够深入。部分家长对非免疫规划疫苗的认识存在误区，认为“没必要打二类疫苗”，对HPV疫苗、13价肺炎球菌疫苗、流感疫苗等非免疫规划疫苗的接种意愿不高，部分老年人家属对老年人流感疫苗、肺炎疫苗的接种认识不足，不愿意动员老人接种；部分受种者对留观30分钟的重要性认识不足，存在不配合留观、提前离开的情况，增加了安全风险。四是接种人员业务能力有待提升。近年来新疫苗上市速度加快，国家免疫规划程序不断调整更新，部分接种人员主动学习的积极性不足，参加培训存在应付心理，对新疫苗的接种禁忌、注意事项掌握不够扎实，业务能力跟不上工作需求。五是接种门诊基础设施条件不足。我院接种门诊建成于2015年，总面积仅120平方米，入学入托查验、流感疫苗接种高峰时段，候诊区人流量大，比较拥挤，群众等候时间较长，接种体验不佳；门诊门口停车位不足，部分驾车前来接种的群众找不到停车位，意见较多。六是信息系统管理存在小问题，偶尔出现网络故障导致接种数据延迟上传，虽然都在24小时内完成补传，但不符合数据当日上传的要求。三、整改措施及下一步工作安排针对本次自查发现的问题，我院已经建立了问题台账，明确了整改责任人、整改时限，逐条落实整改措施：一是严格规范制度执行，重新梳理所有工作记录要求，明确所有温度记录必须当场如实填写，严禁延后补记，安排公卫科每周抽查一次温度记录、出入库登记、接种记录，发现不规范记录的，对责任人给予通报批评，扣发月度绩效，每季度组织一次核心制度再学习、再考核，考核不合格的暂停接种工作，重新培训合格后方可上岗；安排专人每季度更新一次辖区儿童联系方式，保证通知渠道畅通。二是强化流动儿童动态管理，加强与街道办事处、社区居委会、村委会、学校、幼儿园的信息共享，建立流动儿童月度通报机制，每两个月开展一次流动儿童摸底排查，及时掌握流动儿童流入流出信息，对新流入的流动儿童第一时间建立接种档案，对联系方式失效的，通过村居协查重新获取联系信息，多渠道通知漏种儿童补种，切实提高流动儿童接种率。三是加大科普宣传力度，依托卫生院公众号、村居宣传栏、赶集日义诊活动、家长微信群、村医上门宣传等多种渠道，普及疫苗接种知识，针对常见的认识误区制作科普图文，安排专人在线解答家长关于非免疫规划疫苗的疑问，提高家长接种意愿；在候种区、接种区、留观区反复宣传留观30分钟的重要性，对坚持提前离开的受种者，做好风险告知，签字确认，留存记录。四是加强接种人员业务培训，制定年度培训计划，每月组织一次业务学习，学习新疫苗知识、最新接种规范、AEFI急救处置技能，每季度组织一次业务考核，考核成绩直接和绩效工资挂钩，鼓励接种人员参加上级组织的培训和技能竞赛，提升业务能力。五是推进接种门诊升级改造，目前已经向县卫健局申请了公共卫生服务能