药房药店医保检查重点2026

药房药店医保检查重点目录contents01严打骗保行为02聚焦特殊环节03异常数据预警04追溯码强监管严打骗保行为空刷套刷医保凭证解释内容：无真实购药却刷卡套取基金伪造变造处方售药解释内容：无处方或假处方骗取医保基金集中刷卡异常结算解释内容：年底短时间多笔刷卡套现空刷套刷凭证无处方销售或伪造变造处方骗取医保基金解释内容：无处方售药或伪造处方套取医保基金属高危行为药店自行伪造处方或勾结医药代表开具假处方解释内容：药店自造假处方或勾结医药代表开假处方属重点打击重点聚焦特殊药品使用环节中的“假病人”现象解释内容：特殊药品环节聚焦“假病人”现象严查骗保行为伪造变造处方倒卖回流药品追溯码数据查回流药解释：运用追溯码线索查处倒卖回流药行为。小主题二：跨机构追溯码重复解释：不同机构相同追溯码重复涉嫌回流药。小主题三：留存码复用空刷解释：提前扫存追溯码后续空刷无实物出库。聚焦特殊环节010203特殊药品假病人解释内容：聚焦特殊药品使用环节中的假病人现象。伪造处方假处方解释内容：药店自行伪造或勾结医药代表开假处方。无处方售药骗保解释内容：无处方销售或伪造变造处方骗取基金。假病人现象010203药店自行伪造处方或勾结医药代表开具假处方重点聚焦特殊药品使用环节中的“假病人”现象无处方销售或伪造、变造处方骗取医保基金药店自行伪造处方特殊药品“假病人”现象无处方或伪造变造处方销售勾结假处方医保编码与药品名称不一致码实不符上传信息与实物不符串换医保药品专项检查编码名称不符即涉串换医保药品行为。传A药码实卖B药属串换违规。重点查处串换医保药品问题。串换医保药品异常数据预警010203同一参保人同一药店两年购药超48次同一参保人同一药店两年个账金额超万元同一年底购药报销额超前三季度均值两倍购药频次异常偏高，需核查是否空刷套刷。个人账户金额异常集中，警惕套取医保基金。年底集中刷卡报销异常，重点排查虚假购药。购药频次超标010203个人账户金额异常解释内容：同一参保人同药店两年购药金额超万元。年底报销金额突增解释内容：同店同年年底报销额超前九月均值两倍。单次购药量超限解释内容：参保人单次购药量超过90天最大用量。金额用量异常年底集中刷卡异常解释内容：11或12月短时间内集中刷卡结算多笔费用。年底报销金额突增解释内容：同店同年年底报销额超前三季度均值2倍。年底购药频次异常解释内容：同店2年购药超48次或金额超万元。年底集中刷卡追溯码强监管同机构追溯码重复解释内容：同一机构结算记录中相同药品追溯码重复出现。跨机构追溯码重复解释内容：不同省市机构间相同药品追溯码重复结算。应扫未扫上传缺失解释内容：有医保结算记录但无追溯码上传或自费购药未扫码。码重复与缺失010203上传药品信息与实物不符解释内容：系统上传名称规格批号厂家与实物包装不一致留存追溯码提前扫存复用解释内容：提前扫存患者或供货方追溯码后续空刷集中上传已扫码结算药品仍混放待售解释内容：患者寄存药与待售药混架致已扫码药还在卖码实不符复用五维交叉验证追溯码与结算流水交叉验证解释内容：比对追溯码上传与医保结算记录，排查应扫未扫或码实不符。进销存台账与随货同行单核验解释内容：