急性肺栓塞护理方案培训

护理部培训课程急性肺栓塞护理方案培训识别·分层·急救·护理2026年10月课程导览01认识肺栓塞疾病本质、危险因素与病理生理02快速识别与分层临床表现、评分工具与危险分层03急救与治疗配合急救流程、抗凝与溶栓护理04全程护理与防控基础护理、并发症与健康教育认识肺栓塞心血管死亡第三大原因从疾病本质到危险因素，建立护理风险意识01疾病本质与流行病学肺栓塞是心血管疾病死亡的

第三大原因

，仅次于冠心病和卒中肺栓塞是院内非预期死亡的重要可预防病因，护理观察是第一道防线疾病定义肺血栓栓塞症·静脉血栓栓塞症·发病时限肺血栓栓塞症：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征。静脉血栓栓塞症：与深静脉血栓形成合称，属同一疾病谱系，需一体化管理。按发病时限：急性、亚急性与慢性，慢性迁延可进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。为何护理必须重视易漏诊易误诊临床表现缺乏特异性，是院内非预期死亡的重要可预防病因。发病率上升随人口老龄化及生活方式改变，呈持续上升趋势。第一道防线起病可从无症状到血流动力学崩溃甚至猝死，护理观察是关键。三类危险因素分层危险因素越强，护理警惕级别越高危险层级常见情形强危险因素髋部或大腿骨折、髋膝关节置换术、重大创伤、脊髓损伤中等危险因素膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰或呼吸衰竭、恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠期及产褥期、既往静脉血栓栓塞史弱危险因素卧床大于

3天、久坐不动如长途旅行、高龄、腹腔镜手术、肥胖、静脉曲张护理提示：入院评估时逐项对照，凡存在

强危险因素

或

多项中等危险因素

者，纳入重点观察名单。病理生理三大改变血流动力学障碍栓子阻塞使肺血管床面积减少，肺血管阻力急剧升高，肺动脉压上升右心室后负荷加重，出现右心室扩张与功能不全，严重时右心衰竭、循环崩溃护理关注血压下降颈静脉充盈心率增快呼吸功能障碍栓塞区域通气正常而血流中断，通气与血流比例严重失调肺泡死腔增大，出现低氧血症与过度通气护理关注呼吸频率与节律血氧饱和度动脉血气神经体液与右心缺血血栓刺激释放炎症介质与血管活性物质，引发肺动脉痉挛、气道收缩右心室室壁张力增高、心输出量下降，导致右心室心肌缺血护理关注胸痛性质心律失常意识状态快速识别与分层症状不典型，警惕是关键掌握临床表现与评分工具，精准分层02症状不典型需警惕呼吸困难最常见，

晕厥

往往提示大面积栓塞症状不典型需警惕，危险体征是识别大面积肺栓塞的关键线索危险体征需立即报告休克征象：低血压、皮肤湿冷、少尿等颈静脉怒张，提示右心衰竭单侧下肢肿胀疼痛，周径差大于

1厘米

提示深静脉血栓确诊依赖哪些检查确诊首选CT肺动脉造影

，D-二聚体阴性可帮助排除检查项目临床价值CT肺动脉造影确诊首选敏感性

83%

至

90%，特异性

94%

至

96%，可显示血栓及右心室功能D-二聚体阴性可排除敏感性大于

95%，阴性预测价值高；50岁以上按年龄校正临界值超声心动图床旁快速评估，可见右心扩大、肺动脉压升高、McConnell征心电图多为非特异性改变，可见SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏、右束支传导阻滞下肢静脉超声发现深静脉血栓对诊断有重要提示意义动脉血气分析常见低氧血症、低碳酸血症，结果正常不能排除护理配合：危重患者优先床旁检查，转运全程平车接送并携带抢救用物临床可能性评分工具评分是诊断流程的

第一步

，护理采集的数据直接决定分层结果分级评分范围建议措施补充算法低概率不大于4分结合D-二聚体排除Geneva评分与YEARS算法可作补充，YEARS算法可减少约

48%

的CTPA过度使用中概率5至6分建议直接影像学检查高概率不小于7分建议直接影像学检查Wells评分共7项条目深静脉血栓症状或体征

3分、肺栓塞为最可能诊断

3分、心率大于100次每分

1.5分、4周内手术或制动

1.5分、既往深静脉血栓或肺栓塞史

1.5分、咯血

1分、恶性肿瘤

1分，合计最高

12.5分危险分层指导救治分层不是纸面评分，而是

监护级别

与治疗方案的依据分类临床特征护理安置A类低危无症状或亚临床偶发肺栓塞可门诊抗凝随访B类有症状但严重程度评分较低评估后可居家或急诊离院C类C1至C3有症状且评分较高，按右心功能与标志物分C1至C3住院严密监测D类早期或先兆心肺衰竭，短暂低血压或器官灌注不足加强监护，备急救E类危重持续性低血压、心源性休克或心脏骤停重症监护，启动多学科急救团队门诊管理禁忌合并活动性出血、慢性肾衰、高龄衰弱者，严禁门诊管理。sPESI评分补充0分

为低危，可考虑门诊治疗不小于1分

需住院或强化治疗急救与治疗配合每一秒都关乎生死急救四步法与抗凝溶栓护理要点03急救四步稳住生命急救四步·稳住生命呼叫准备→呼吸支持→循环维护→动态监测分秒必争，按序执行，持续评估第一步呼叫与准备急救处置启动急救团队，备好

除颤仪、呼吸机、高流量吸氧设备

及抗凝溶栓药物。第二步呼吸支持通气与体位高流量吸氧，维持血氧饱和度

大于90%；严重呼吸困难取半卧位，意识障碍者开放气道，必要时气管插管。第三步循环维护输液与用药建立

两条静脉通路（上肢大静脉）；避免过量补液加重右心负担，低血压遵医嘱用血管活性药物并严防外渗。第四步动态监测监护与评估持续心电监护，关注

窦性心动过速、心房颤动；记录血压、血氧、呼吸频率，每5至10分钟

评估意识状态。抗凝治疗护理要点抗凝是治疗

基石

，护士的出血观察决定用药安全出血观察是安全的第一道防线，用药细节决定患者转归。药物选择高危患者首选普通肝素，便于快速逆转。中低危可选低分子肝素、磺达肝癸钠或直接口服抗凝药。2026版指南推荐初始肠外抗凝低分子肝素优于普通肝素，长期口服优先直接口服抗凝药。给药护理启动与疗程高度怀疑即可遵医嘱启动抗凝，确诊后持续治疗不少于3个月。通路守护专人守护静脉通路，严禁同时输注其他药物。注射规范皮下注射部位轮换，拔针后适当延长按压时间。溶栓适应证与方案溶栓是

高危患者

的挽救手段，用错人群比不用更危险溶栓是挽救高危患者的挽救手段，选对人群同样关键用错人群比不用更危险“溶栓只用于高危且无禁忌者，用药前逐项核对适应证与禁忌。”适应证与时间窗适应证高危肺栓塞伴休克或持续低血压，且无溶栓禁忌证部分中高危患者在评估禁忌后可考虑溶栓禁忌或失败者，可行导管取栓或外科血栓切除术时间窗发病

48小时

内溶栓效果最佳，此时血栓新鲜超48小时但仍有严重呼吸困难、低氧血症、血流动力学不稳定者仍可考虑总体时间窗一般不超过

14天溶栓护理配合细节溶栓护理的核心是

精确

与

守护颅内出血征象须立即停药并报告医生用药前准确核查·充分准备再次核对患者信息、药物剂量与用法，确认无出血倾向及禁忌证准确计算剂量，注意配伍禁忌，记录药物批号与有效期严格无菌操作配制，确认知情同意已签署检查监护仪、除颤仪功能完好，抢救用物到位用药中精确输注·严密监测选择粗直、血流丰富的血管建立专用通路，避免反复穿刺使用输液泵精确控制输注速度，严格遵医嘱执行密切观察患者反应，定时检查穿刺部位有无渗漏、肿胀重点观察血压骤降、头痛呕吐、意识改变等颅内出血征象，一旦出现立即停药并报告医生用药后持续监护·细致记录穿刺点压迫5至10分钟，减少有创操作持续心电监护，记录用药起止时间与总量溶栓后观察与出血监测溶栓后24小时

是并发症高发窗口，观察不能间断生命体征监测每小时测血压、心率、呼吸，警惕心动过速与低血压观察意识状态，意识障碍提示严重缺氧或脑供血不足体温升高需警惕合并感染出血征象观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑有无鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便穿刺部位有无渗血、血肿疗效判断呼吸困难、胸痛是否缓解血氧饱和度是否上升尿量是否恢复凝血功能监测按医嘱复查凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间同步监测血红蛋白变化，警惕隐匿性失血全程护理与防控细节守住患者生机基础护理、并发症防控与健康教育04急性期基础护理制动不是限制，而是防止

血栓再次脱落急性期基础护理，制动不是限制，而是防止血栓再次脱落的关键保障体位管理2项急性期绝对卧床，床头抬高

30度，减轻呼吸困难与心脏负担取舒适半卧位，减少回心血量制动要求4项禁止双下肢用力动作及下肢按摩，防止血栓松动脱落避免腹压增加因素，积极治疗上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽劝导吸烟者戒烟卧床期间所有外出检查均平车接送环境与对症护理3项病室安静、舒适、空气清新，注意保暖胸痛较轻可观察，疼痛剧烈影响呼吸时遵医嘱止痛，合并休克者禁用吗啡必要时吸氧，定期复查动脉血气及心电图下肢血栓动态监测两侧周径相差1厘米

即具有诊断意义两侧周径相差1厘米

即具有诊断意义，不可因外观正常而放松警惕📏标准化测量方法每日用皮尺测量双下肢周径并准确记录、报告医生大腿距髌骨上缘

15厘米

处测量小腿距髌骨下缘

10厘米

处测量固定同一测量位置与体位，保证数据可比🔍观察要点症状有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称体征患肢有无压痛、僵硬度增加、浅表静脉扩张分期急性者可见皮肤潮红、发热，慢性者出现色素沉着警惕约半数患者物理检查正常，不可因外观正常而放松警惕皮肤与营养护理卧床时间越长，

细节护理

越要跟上卧床时间越长，细节护理越要跟上皮肤护理床垫软硬适中，保持皮肤干燥、床单平整。每

2至3小时

协助翻身1次，避免局部皮肤长时间受压破损。翻身时动作轻柔，避免拖拽，同时注意保护患肢。营养支持饮食清淡、易消化，宜选

高蛋白、高维生素、高纤维素

食物。少食油腻及高胆固醇食物，禁食辛辣，保持平衡膳食。口服华法林期间减少富含

维生素K

的食物，如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、洋葱等，以免干扰药效。保证充足饮水，避免脱水导致血液黏稠。排便管理保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂或甘油灌肠。避免用力排便导致腹压骤增。心理护理与用药宣教症状减轻不等于

风险解除心理护理与用药宣教贯穿溶栓全程，症状减轻不等于风险解除心理护理病情重、症状明显，易产生焦虑、恐惧情绪，及时给予心理支持溶栓后自觉症状减轻，常产生下床活动愿望，需反复告知仍需卧床休息，以免栓子脱落造成再栓塞鼓励家属参与陪伴，帮助患者树立信心焦虑恐惧卧床休息家属陪伴活动宣教说明制动时限与原因，取得配合血流动力学稳定且充分抗凝后，按医嘱逐步增加活动量恢复期避免久坐、久站与长时间不活动制动时限逐步活动避免静坐用药宣教强调按时按医嘱服用抗凝药，不可自行停药或调整剂量说明抗凝治疗的目的与疗程，明确复诊与监测安排教会患者识别出血征象并及时就诊按时服药复诊监测出血征象出院随访预防复发出院不是终点，

随访

才是长期安全的保障复发预警信号：咯血、下肢肿痛加重、呼吸困难加重或胸痛再发、出现不明原因晕厥出院不是终点，随访才是长期安全的保障随访与疗程管理诱因明确者抗凝

3个月

后评估是