深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南

临床护理规范培训深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南DVT护理规范·VTE预防·风险评估·分层干预汇报时间：202601认识

DVT

与VTE建立危害认知02风险

评估

与分层掌握评估工具03分层

预防

方案落实三位一体04临床

护理

与应急细化专项护理CONTENTS课程导览呈现全课结构，帮助学员建立整体认知01认识DVT与VTE认识它，才能防住它疾病认知基础DVT与VTE是同一疾病的不同阶段同一疾病，两个阶段深静脉血栓（DVT）指血液在深静脉内异常凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍；DVT与PE合称VTE。DVT深静脉血栓血栓脱落随血流进入肺动脉PE肺栓塞严重者可猝死＝合称VTE静脉血栓栓塞症好发部位DVT以下肢多见，好发于：腘静脉股静脉髂静脉左下肢因髂静脉受压，发生率显著高于右侧Virchow三要素血流瘀滞血管内皮损伤血液高凝状态卧床制动、手术创伤、恶性肿瘤患者，都同时踩中一个或多个要素——护理干预也应从这三条路径分别阻断。深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南04/28第一阶段第二阶段整体概念高危人群识别骨科大手术是VTE极高危人群高危人群识别是预防的第一步。重点防范对象骨科髋膝关节置换、髋部骨折、腹部手术患者长期卧床、瘫痪、骨折制动及ICU危重患者恶性肿瘤、心衰、慢阻肺、糖尿病、高血脂患者妊娠产后、长期口服避孕药人群既往DVT/PE病史、静脉曲张、肥胖、高龄＞60岁者三大危险因素血液高凝血流缓慢血管壁损伤数据警示45%+骨科大手术VTE发生率均超60%髋部骨折手术最高达3.7%其他手术类型这类患者必须纳入最高级别评估与预防流程。深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南05/28症状识别单侧肢体肿胀是DVT最典型信号典型表现单侧肢体突发肿胀、胀痛，症状与体位相关站立加重、抬高缓解皮温升高、压痛严重时浅静脉扩张、活动受限＞1cm关键体征患肢周径比对侧增粗超过1cm即有临床意义50%警惕沉默约50%患者可无症状，护理必须主动评估而非被动等待5%–10%上肢DVT占所有病例5%–10%，多与中心静脉导管、起搏器置入相关肺栓塞信号突发即险，不可等待突发呼吸困难•胸痛•咯血•烦躁不安•血压下降第一时间识别并启动应急深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南06/28预防价值规范预防的价值远高于事后治疗可防可控，却常被低估。40%两年内发展为PTS未规范治疗者约

40%

在两年内发展为血栓后综合征（PTS）：下肢长期肿胀、沉重、疼痛，皮肤色素沉着甚至难愈性溃疡。10%–30%肺栓塞发生率肺栓塞发生率约

10%–30%，是DVT最严重、最紧急的急性并发症。不预防的代价，写在数字里：40%–60%外科大手术后未预防者的DVT发生率15%–30%未预防的内科住院患者的DVT发生率预防的价值，远高于事后治疗。护士，正是这道防线的第一执行人。深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南07/2802风险评估与分层评估先行，预防才有方向风险筛查·流程规范入院24小时内完成首次风险评估评估对象所有年龄

≥13岁

的住院患者；住院

≤24小时

者可酌情评估首评与确认护士完成初步评估，管床医生对评分结果确认签字4四个动态时点时点0124h内入院或转科后完成评估时点0224h内手术或介入操作后时点03特殊情况护理级别变化、报停病危等时点0424h内出院前再次评估复评触发手术、转科、病情变化时，2小时内完成复评结果落地评分写入电子病历VTE风险字段同步护理站白板每日晨交班责任护士口头复诵风险等级深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南09/28量表选择选对量表才能准确分层选表原则手术患者Caprini非手术患者Padua产科患者RCOG肿瘤患者KhoranaCaprini适用范围一患一量表同一患者本次住院只能使用一种量表，不可两种交替。避免选错工具导致风险分层偏差VTE极高危人群老年患者评估要点高危特征血管壁弹性减退凝血因子活性改变活动能力下降多病共存重点核对必要时结合腰围判断少肌性肥胖，避免单项指标漏判。深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南10/28外科住院、中心静脉置管患者术后1个月内非手术患者或检查提示静脉血栓者内科住院患者也可使用年龄权重制动时间心脑血管合并症风险评估工具Caprini整合40余项危险因素分层四档权重，逐级加码1分项年龄41–60岁小手术下肢水肿妊娠产后口服避孕药2分项年龄≥75岁肥胖静脉曲张炎症性肠病VTE家族史3分项重大手术超45分钟恶性肿瘤近期心梗或充血性心衰5分项急性脑卒中髋膝关节置换严重创伤或多发骨折既往VTE病史60岁胃癌手术患者，7分怎么算年龄

1分＋重大手术

2分＋卧床超72小时

2分＋恶性肿瘤

2分＝7分归入VTE高危人群启动药物与物理联合预防，并动态复评。深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南11/28风险评估工具Padua锁定非手术患者的制动风险适用对象：非手术住院患者，重点覆盖内科与老年卧床人群核心条目分值活动性恶性肿瘤3既往静脉血栓栓塞症3制动卧床≥3天3已有血栓形成倾向3近期创伤或外科手术2年龄≥70岁1→

评分后的双线动作血栓线总分越高

→

VTE风险越大

→

预防强度逐级上调出血线量化评分后

→

同步评估出血风险，避免只盯血栓、忽略抗凝安全老年患者多病共存叠加卧床制动，Padua评分往往偏高，须在评分后立即衔接出血风险评估。深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南12/28规范要点·用药关口中高危用药前必须评估出血风险分层决定干预强度VTE发生率对应干预措施低危<1%以早期活动为主中危1%–2%建议药物或物理预防高危3%–7%药物与物理联合极高危≥10%强化抗凝并延长预防周期用药前先过出血关中高危或确诊VTE患者，必须先行出血风险评估填写出血风险评估表先评估、后用药必要时院内专家会诊复杂情形共同研判再定抗凝或溶栓策略评估通过后启动药物预防手术患者非手术患者低危患者不需出血评估，仅予基本预防。深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南13/28填写手术出血风险评估表填写非手术出血风险评估表03分层预防方案基础+物理+药物，三位一体基础预防早期活动是基础预防的第一步适用对象所有住院患者，贯穿治疗全程体位管理抬高患肢

20°–30°，高于心脏水平禁膝下垫枕、禁过度屈膝，避免压迫腘静脉每

2小时

协助翻身一次踝泵运动术后回房即开始背屈

10秒、跖屈

10秒

交替，30次

为1组，每日

3组麻醉清醒后加做膝关节屈伸活动进度记录于早期活动执行单无法自主活动者：护士或家属每

2小时

被动活动双下肢，维持关节与肌肉功能深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南15/28术后第1天床旁坐起≥5分钟术后第2天原地踏步≥20步术后第3天步行≥100米基础预防措施补充水分降低血液黏稠度饮水与饮食从摄入端降低血液黏稠度、保持排便通畅每日饮水（无心衰、肾衰禁忌者）1500–2000ml，温开水与淡糖盐水交替低脂高纤维

饮食，腹部环形按摩预防便秘避免用力排便升高腹压、阻碍静脉回流输液与生活管理减少下肢静脉损伤，避免久坐久卧与下肢受束优先上肢静脉输液，减少下肢穿刺；避免反复穿刺同一血管；刺激性药物充分稀释指导戒烟，避免紧身裤与弹力袜过紧束缚久坐者每

30分钟

活动一次下肢；必要时提供床边便器，减少下肢下垂时间深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南16/28临床规范·弹力袜使用梯度压力弹力袜按风险选择压力选型按风险分层15–20mmHg腿长型·中低危人群20–30mmHg腿长型·高危人群<18/>38cm踝围改用定制型穿戴时机1术前2小时由责任护士协助穿戴2术后连续使用至少72小时3每日睡前脱下检查皮肤，30分钟内重新穿戴观察与停用观察足背动脉搏动、皮肤温度、趾甲色泽出现苍白、麻木、疼痛，立即停用并报告禁忌与准备禁用下肢缺血、皮肤溃疡、严重动脉硬化者穿戴前清洁皮肤，确保袜子平整无褶皱深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南17/28机械预防·IPC间歇充气加压装置每日超18小时作用机制多腔气囊自远心端向近心端序贯充气，模拟肌肉泵，使股静脉血流速度提升

2–4倍。标准参数45mmHg压力45mmHg左右12s/48s充气12秒、放气48秒≥18小时/日每日使用≥18小时<30分钟中断时间<30分钟，双侧同步特殊人群老年、体弱、糖尿病患者下调至

30–50mmHg，每次20–30分钟、每日1–2次。禁忌红线已确诊下肢DVT为最核心禁忌；下肢急性炎症、不稳定骨折、严重动脉硬化、急性肺水肿、严重心功能不全者严禁使用。叠加原则极高危患者可IPC与GCS叠加，总压力避免超过

50mmHg。深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南18/28机械预防·可追溯管理足底静脉泵配合执行卡保障落地适用人群腰椎术后、下肢石膏固定者适用130mmHg压力1次/3秒频率≥12小时每日至少治疗前评估第一步使用中观察第二步落地保障：执行卡第三步设备保障第四步深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南19/28排查血栓、骨折、皮肤破损等禁忌评估双下肢皮肤、感觉、活动与肿胀足跟有无压红，必要时加硅胶垫出现张力性水泡立即停用，涂磺胺嘧啶银软膏每班记录起始时间、累计时长、皮肤情况交班时双人签字故障

30分钟

内更换备用机超时上报护士长并补记原因，确保预防不中断用药规范低分子肝素是中高危患者预防首选依诺肝素

40mg

皮下注射

每日一次，或达肝素

5000IU

每日一次低分子肝素钙轻症预防抗凝温和、出血风险低→

高龄、肿瘤、术后卧床等轻症预防依诺肝素钠高危治疗抗凝活性强、起效迅速→

急性肺栓塞、重度下肢DVT等高危治疗用药禁忌活动性出血颅内出血史严重凝血功能障碍肝素类药物过敏终末期肾病（肌酐清除率<30ml/min）给药前必查椎管麻醉、硬膜外穿刺史深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南20/28首选方案低分子肝素（LMWH）剂量与疗程遵医嘱，结合体重、肾功能调整→规避椎管内血肿风险规范注射规范注射显著降低皮下并发症53.6%皮下瘀斑33.8%硬结23.0%血肿不规范注射的代价真实存在，规范操作可显著降低。选位与轮换注射前准备注射手法注射后处理深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南21/28脐周2cm以外腹壁松软区，避开瘢痕、破损、色素沉着及腰带受压处对角轮换，相邻两次注射点间距≥2cm屈膝平卧位，放松腹部预充式针剂无需排气，轻弹使空气上浮至药液顶端捏起5–6cm完整皮褶，针头垂直90°

刺入皮褶最高点无需回抽回血，匀速缓慢推注

≥20秒拔针前停留10秒，利用管内空气封堵针道常规无需按压、揉搓、热敷仅少量渗血时垂直轻压3–5分钟04临床护理与应急早识别、早干预、规范应急急性期护理确诊DVT后绝对卧床并抬高患肢急性期（1–2周）绝对卧床绝对卧床，时长由医生依血栓大小、位置与全身状况决定。患肢管理抬高患肢20–30厘米高于心脏水平，借重力促回流、减肿痛。急性期禁止事项防止血栓脱落诱发肺栓塞膝下垫枕热敷按摩、挤压、揉搓下肢功能锻炼护理要点保暖翻身搬动动作轻柔下床须经医生评估后逐步恢复卧床不动，是为了让血栓不动深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南23/28病情观察·动态评估每日测量双下肢周径动态评估肿胀测量与观察每日固定时间测双侧髌骨上、下

10cm

周径，与健侧对比差值并记录同步观察皮肤颜色、温度、发绀、水泡、破溃及疼痛程度危险信号肿胀加剧、皮肤变紫或苍白、温度降低、感觉麻木足背动脉搏动减弱或消失

→

提示静脉回流严重受阻或肢端缺血立即报告医生疼痛与体温评估疼痛部位、性质、程度；排除禁忌后遵医嘱镇痛，配合抬高患肢、放松疗法每日记录体温；低热可能为血栓吸收热，老年患者症状不典型，需额外关注意识状态深静脉血栓临床护理规范与系统性预防管理指南24/28抗凝安全管理抗凝期间严密监测出血与凝血指标给药规范低分子肝素注射腹壁前外侧左右交替，捏皮、垂直进针、缓慢推注，停留数秒再拔针华法林服用按时按量，定期监测INR2–3INR目标值出血监测常见出血征象牙龈出血鼻出血皮肤瘀斑血尿黑便呕血女性患者：注意月经量是否增多危险信号：突发头痛伴呕吐→警惕颅内出血处置要点1穿刺后按压

5–10分钟，不揉搓2INR超过

4.0

或明