2026年课件-急性肺栓塞诊疗新进展-新版

医学继续教育·指南解读急性肺栓塞诊疗新进展指南更新·诊断革新·分层精准·治疗升级汇报时间：2026课程导览课程导览01指南更迭与核心原则新版指南相继发布02诊断策略优化右心功能为核心03危险分层革新四档与A-E五类04治疗策略升级抗凝与再灌注05全程管理与展望PERT与CTEPH指南更迭与核心原则快速识别、精准分层、规范救治、安全康复01背景·疾病负担与指南演进指南相继发布开启诊疗新阶段疾病负担沉重第三大致死性心血管疾病，仅次于心肌梗死、脑卒中近6倍我国住院率十年增长20万例+2021年新发患者超过20万例，人群发病率14.43/10万两版指南相继落地2025年6月·中国《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》中华医学会心血管病学分会肺血管病学组发布，由2015版专家共识升级为我国首部正式指南2026年·国际《成人急性肺栓塞评估与管理指南》AHA/ACC联合CHEST等十家学会发布首部国际指南两份指南共同指向精准分层规范救治全程管理急性肺栓塞诊疗新进展·202604/25指南总览核心原则贯穿快速精准规范十六字原则升级快速识别精准分层规范救治安全康复2025

版中国指南确立十六字原则，由既往专家共识正式升级为强制性临床规范。更新基础基于

2015

版共识，整合近年高质量研究证据，系统更新易患因素、诊断策略、危险分层、抗凝、溶栓与介入治疗方案。国际版革新2026

版国际指南强调从急诊分诊到长期随访的全病程精细化管理，首次引入

A-E类临床分类系统，取代传统「低-中-高」分层，综合临床症状、血流动力学状态、右心功能指标与生物标志物水平。共同转向两版指南共同把

右心功能评估

置于核心地位，完成从「血栓堵在哪里」的影像思维向「心脏能不能承受」的功能思维转变。急性肺栓塞诊疗新进展·202605/25指南对照两版指南异同速览诊断框架一致两份指南均采用「疑诊—确诊—求因—危险分层」路径，临床可能性评估联合D-二聚体排除，CTPA为确诊首选。治疗基础一致抗凝是基础治疗，DOACs与低分子肝素为主要推荐药物。中国指南按早期死亡风险分四档，中危再分两层以权衡再灌注获益与风险高危中高危中低危低危中危再分两层，以权衡再灌注治疗获益与风险国际指南以A–E五类临床分类整合多维评估ABCDE整合血流动力学、右心室功能、生物标志物与呼吸支持需求对应关系A无症状，可直接出院B低危，可早期出院C需住院DE需积极干预两套体系底层逻辑一致，掌握对应关系可在床旁灵活应用。急性肺栓塞诊疗新进展·202606/25诊断策略优化先评估、再化验、后影像02临床预检·概率评估临床预检评估先画像先评分，再检查。Wells与修订版Geneva评分是诊断路径的第一步Wells评分满分12.5分深静脉血栓症状或体征3分肺栓塞为最可能诊断3分心率>100次/分1.5分4周内手术或制动1.5分既往深静脉血栓或肺栓塞史1.5分咯血

｜

恶性肿瘤各1分≥6分提示高危→直接影像学检查修订版Geneva评分急诊门诊适用心率75–94次/分

｜≥95次/分3/5分下肢深静脉触痛4分单侧下肢疼痛

｜

年龄>65岁各1分1月内手术或骨折

｜

咯血各2分0–3分为低概率→D-二聚体阴性即可排除评分只是概率工具，需结合

D-二聚体

与影像学综合判断。急性肺栓塞诊疗新进展·202608/25临床评估前置·减少影像学依赖YEARS模型减少不必要CTYEARS模型·升为一线排除工具只问三项：1深静脉血栓症状2咯血3肺栓塞是否最可能三项全无→D-二聚体阈值放宽至1000

μg/L任一存在→维持500

μg/L~48%疑似患者可免做CTPA~65%妊娠适配版结合加压超声，孕早期可安全避免的检查PERC八条·全满足才可免筛查年龄<50心率<100血氧>94%无单侧下肢肿胀无咯血近期无创伤或手术无VTE史无口服激素史八条全部满足，方可免筛查、不行CTPA。急性肺栓塞诊疗新进展·202609/25诊断策略D-二聚体用年龄校正阈值问题统一0.5mg/L标准在老年人群中假阳性率高，常导致不必要的CT检查。2025版指南推荐年龄校正临界值：50岁以下500ng/mL50岁以上年龄

×10ng/mL70岁/80岁700/800ng/mL低于该值可安全排除排除流程1低度可能且D-二聚体阴性→基本排除2高度可能→直接影像学检查，不必等待化验注意：不推荐将D-二聚体用于肿瘤患者的肺栓塞诊断，以免误诊延误。急性肺栓塞诊疗新进展·202610/25影像学评估CTPA金标准与右心评估CTPA是确诊首选敏感度与特异度均高右心评估从主观走向数值化2026国际指南CTPA报告须数值化

RV/LV直径比，≥1.0提示高风险，替代主观描述2025中国指南强调超声心动图与CTPA在评估右心功能中的核心价值床旁超声：血流动力学不稳定患者的最佳选择主要征象·右心室扩张室间隔左移三尖瓣反流60-60征肺动脉射血加速时间<60ms且三尖瓣反流压差<60mmHgMcConnell征右心室游离壁运动减弱而心尖部运动相对正常右心腔活动性血栓以上均为新增间接征象核素肺通气/血流显像CTPA禁忌或检查失败者的替代选择急性肺栓塞诊疗新进展·202611/25危险分层革新分层决定治疗强度与场所03危险分层与治疗策略中国指南四档分层定强度1高危血流动力学不稳定——休克或低血压（收缩压<90mmHg，或下降≥40mmHg持续15分钟以上）治疗立即再灌注治疗2中高危血流动力学稳定，但右心功能不全+心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白、BNP）同时存在治疗严密监测，抗凝基础上个体化评估导管介入3中低危右心功能不全或标志物升高，二者仅有其一治疗普通病房抗凝即可4低危血流动力学稳定，右心功能与标志物均正常治疗可考虑早期出院或家庭治疗分层看的是心脏能不能承受，血栓大小不等于临床风险。急性肺栓塞诊疗新进展·202613/25危险分层·国际指南国际指南A至E五类分层2026国际指南以

A-E五类临床分类

取代传统分层，实现从定性到定量的跨越。AA类偶发无症状亚临床肺栓塞，急诊评估后直接回家随访。BB类低危有症状PESI≤85分、sPESI=0分或Hestia阴性，适合早期出院与门诊口服抗凝。CC类评分升高需监测按右心室功能与生物标志物异常细分为C1、C2、C3亚型，需住院严密监测。DD类先兆心肺衰竭短暂性低血压、器官灌注不足（乳酸升高、少尿）。EE类循环崩溃持续性低血压、心源性休克或心脏骤停，需紧急再灌注。A、B类

可免住院●C至E类

按级升级干预●分层直接对应收治场所急性肺栓塞诊疗新进展·202614/25风险评估动态评估与呼吸修饰符R分层是动态过程，不是一次性定级0124–48小时复评2026国际指南要求

B类与C类患者重复床旁超声与生物标志物检测，判断是否进展为D类。02D类：干预最关键的时间窗血压可能尚未垮掉，但已出现：乳酸升高（>2mmol/L）少尿、意识改变需高流量氧疗或无创通气03量化右心功能RV/LV≥0.9右心受压至失代偿边缘床旁超声（POCUS）动态实时评估，优于静态CT片。R呼吸修饰符「R」识别合并呼吸衰竭或需高级氧疗者，如

C3-R。分级随病情变化调整，是全程管理的动态基础。急性肺栓塞诊疗新进展·202615/25治疗策略升级抗凝为基石，再灌注救高危04抗凝治疗策略DOACs全面进入一线抗凝急性肺栓塞诊疗新进展·202617/25基石地位确诊或高疑诊患者，无禁忌即立即启动抗凝初始抗凝两条路DOACs直接起始利伐沙班、阿哌沙班可直接起始并给予负荷剂量需过渡达比加群或艾多沙班需先予胃肠外抗凝至少

5天肠外抗凝优选低分子肝素优于普通肝素：降低静脉血栓栓塞复发及大出血风险高危或拟行再灌注者可用普通肝素，便于监测与逆转疗程分层急性期标准时长：至少

3个月3个月后重新评估是否进入延展期：诱因明确者停药；无明确诱因者

6个月以上；肿瘤或复发者考虑长期抗凝01020304个体化抗凝特殊人群抗凝个体化选择肿瘤患者非消化道肿瘤或非出血高风险者，可选阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班代替低分子肝素。抗磷脂综合征建议维生素K拮抗剂长期抗凝，不用DOACs。妊娠与哺乳不应用DOACs；妊娠期高危肺栓塞应考虑溶栓或外科肺动脉血栓清除术。肾功能不全低分子肝素需调整剂量或监测抗Xa活性，磺达肝癸钠亦需减量。复发与易栓症无明确危险因素或非一过性危险因素所致复发、先天性易栓症，推荐无限期抗凝；抗凝超6个月可适当减低DOACs剂量。肝素诱导血小板减少改用阿加曲班或比伐芦定。急性肺栓塞诊疗新进展·202618/25再灌注治疗·系统性溶栓系统性溶栓聚焦高危患者适应证收窄至高危高危肺栓塞无禁忌者首选系统性溶栓；部分中高危患者出现血流动力学恶化时可行补救性溶栓。半量方案获同等推荐2025版指南优化溶栓策略，50mgrt-PA半量方案与全量方案同等推荐，兼顾疗效与出血安全。rt-PA50–100mg持续静滴2小时；体重<65kg者不超过1.5mg/kg尿激酶20000U/kg静滴2小时瑞替普酶18mg静推，30分钟后可重复禁忌与分层边界禁忌证活动性出血近期颅内手术或卒中难以控制的高血压2026国际指南分层A至C2类全身溶栓有害，增加出血与颅内出血风险D1、D2类可考虑导管溶栓或机械取栓E1类全身溶栓、导管溶栓、机械取栓、外科取栓均可急性肺栓塞诊疗新进展·202619/25治疗策略介入与外科治疗定位明确CDT适应证

Indications高危溶栓禁忌或溶栓失败中高危抗凝后临床恶化，且溶栓禁忌或失败启动时间窗

TimeWindow60

分钟内已入住具备CDT能力中心90

分钟内需转诊：最多90分钟内启动技术分类

Techniques导管导向溶栓超声辅助溶栓（EKOS系统）机械取栓（FlowTriever、Indigo系统）术中与术后

Perioperative失血量控制在

200–300毫升以下术中肝素化，术后立即恢复抗凝进阶手段

Advanced外科肺动脉血栓清除术用于溶栓禁忌或失败的高危患者VA-ECMO难治性循环衰竭或心脏骤停，联合外科取栓或CDT中低危、低危患者不推荐常规CDT急性肺栓塞诊疗新进展·202620/25全程管理与展望从急性救治走向全程管理05多学科协作·组织保障PERT团队成为救治标配团队构成多学科共同组建急诊+心内+呼吸与危重症+影像介入2025中国指南高危患者所有治疗决策均由团队共同制定2026国际指南将肺栓塞反应团队纳入推荐，覆盖急性期救治与长期随访核心价值把会诊等待变为同步决策1缩短再灌注时间明确分工、预置流程，缩短确诊到再灌注的时间2个体化方案更安全合并症患者获得更安全的个体化方案3全程衔接定期多学科会议讨论恢复情况与后续治疗，实现医院到门诊的全程衔接急性肺栓塞诊疗新进展·202622/25全程管理出院随访与CTEPH防控急性期结束

≠

管理结束。2025指南新