医保资格记分制从“管机构”迈向“管人”的制度变革2026

医保资格记分制从“管机构”迈向“管人”的制度变革2026长期以来，医保监管存在一个突出堵点：查处欺诈骗保，大多停留在追回基金、处罚机构、解除定点协议层面，机构关停之后，相关责任人换一家门店、换一家医院，依旧可以继续从事医保结算相关工作。追责止于单位、责任悬空于人，让不少违规人员心存侥幸，反复游走在骗保的灰色地带。随着全国医保基金专项整治纵深推进，定点医药机构相关人员医保支付资格“驾照式记分制”全面落地，监管的锋芒，正式穿透机构外壳，直抵每一个直接经手医保结算的责任人。这套记分管理体系，核心就是把医保从业资格类比机动车驾驶证，实行年度12分动态管理，覆盖医师、医技、结算人员、药店负责人、执业药师等关键岗位。按照违规轻重划分四档记分：轻微不规范行为记1至3分，一般违规记4至6分，较重违规记7至9分，虚构诊疗、串换项目、组织套现、伪造病历等性质恶劣的欺诈骗保行为，可一次性记10至12分。记分不是简单扣分存档，而是配套阶梯式惩戒：年度累计达到9分，暂停医保支付资格，暂停期间开展服务产生的费用不予医保结算；一旦记满12分，直接终止医保支付资格，根据情节轻重设置1年或者最长3年的“禁入期”，并且实现全国联网联动，在禁入期限之内，在全国各地定点医药机构都不能再次登记备案，真正实现“一处严重违规、全域行业禁入”。国家医保局2025年9月22日公开首批典型案例，内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院骗保案极具警示意义。经查，自2023年1月至2025年3月，该院多名医务人员批量伪造医学影像、雷同病历，安排患者虚假挂床住院，累计违规使用医保基金204万元。医保部门依法追回基金、处以违约金，并解除这家医院的定点服务协议。同时按照当地记分实施细则，对耿某敏、杜某鑫等六名主要责任人一次性各记12分，终止其医保支付资格，自终止之日起三年内不得再次登记备案从事医保相关岗位；另有两名医务人员分别记10分，暂停医保支付资格四个月。机构倒下，责任人同步被贴上惩戒标签，堵住了“换个地方重操旧业”的漏洞。如果说赤峰案例体现了对医疗机构内部骗保人员的严厉追责，海南三亚通报案例，则展现记分制打击有组织套现链条的威力。国家医保局2025年11月14日发布第二批典型案例，北京同仁堂海口药店三亚两家分店，勾结中介批量收购异地职工医保个人账户，高价药品购入之后转卖套现，涉案资金高达330余万元。医保部门解除定点协议，案件移送公安侦办，同时对门店负责人、执业药师一次性记满12分，设置三年全国禁入期限，只要惩戒记录在案，国内任意一家定点药店，都不能再将其登记为负责人或者执业药师，斩断跨区域流窜作案的生存空间。在基层一线，记分制同样紧盯微小违规，坚持抓早抓小，避免小错酿成大案。国家医保局2025年12月20日公布第三批案例，重庆市潼南区崇龛镇薛家村卫生室村医何某，先是虚计理疗收费、结算未发放药品，被记10分；后续又被核查出药品重复扫码结算，再次追加记分，当年累计分值突破12分，直接终止医保支付资格，一年内不得登记备案。这也清晰释放信号：记分制不只是针对惊天大案，过度诊疗、虚记收费、台账造假等基层“微腐败”，同样会被一笔一笔计入诚信档案，分值累积到红线，同样会丢掉医保从业资格。记分制落地，补齐了基金监管长久以来的短板，但是想要发挥长效威力，不能止步于“记了分、下了惩戒”。当前落地过程之中，依然存在不少现实难题：部分地区记分裁量尺度不一，同类违规，在不同城市记分差异较大；机构内部责任划分复杂，集体违规之后，主要责任人、直接经办人、审核人员如何精准定责，需要更加细化标准；还有少数地方存在“重处罚、轻公示”，记分惩戒对外曝光不足，震慑效果打折扣；跨部门数据互通仍有待打通，医保记分记录，和卫健、市场监管、公安的信用平台联动，还有深化空间。要让记分惩戒长出“牙齿”，就要构建全链条闭环管理。第一，统一裁量标尺，细化不同违规情形对应的记分档次，明确集体违规时的责任认定办法，杜绝选择性记分、弹性执法；第二，完善全国记分信息库，做到记分记录实时上传、全网可查，让禁入规则真正落地，防止异地“隐身从业”；第三，把记分结果和行业信用、职称评定、执业注册挂钩，将医保失信记录纳入医务人员信用档案，形成多重约束；第四，同步强化警示教育，定期公开记分惩戒典型案例，引导定点机构主动管好内部人员，把合规责任落实到日常诊疗、结算每一个环节；第五，畅通群众举报渠道，依托大数据筛查，对高记分、高风险人员建立重点监测清单，开展定向飞行检查，防止记分制度流于纸面。医保基金，是亿万群众沉甸甸的“看病钱”“救命钱”。记分制，本质上是从“管机构”迈向“管人”的制度变革，把监管压力传导到每一个手握医保结算权限的从业者。它传递一条清晰底线：医保不是可以随意撬动的“提款机”，任何一笔虚假结算、一次违规串换，都会留下无