医保资格记分制从“管机构”迈向“管人”的制度变革2026

医保资格记分制从“管机构”迈向“管人”的制度变革Contents目录监管堵点与制度变革记分管理体系核心全国联网联动惩戒赤峰骗保案严厉追责三亚案例打击套现链条基层微腐败抓早抓小落地过程现实难题全链条闭环管理监管堵点与制度变革追责止于单位责任悬空于人驾照式记分制落地追责止于单位、责任悬空于人，让不少违规人员心存侥幸，反复游走在骗保的灰色地带。机构关停之后，相关责任人换一家门店、换一家医院，依旧可以继续从事医保结算相关工作。定点医药机构相关人员医保支付资格“驾照式记分制”全面落地，监管的锋芒，正式穿透机构外壳，直抵每一个直接经手医保结算的责任人。监管堵点与制度变革记分管理体系核心010203记分管理体系核心核心就是把医保从业资格类比机动车驾驶证，实行年度12分动态管理，覆盖医师、医技、结算人员、药店负责人、执业药师等关键岗位。年度12分动态管理轻微不规范行为记1至3分，一般违规记4至6分，较重违规记7至9分，虚构诊疗、串换项目、组织套现、伪造病历等性质恶劣的欺诈骗保行为，可一次性记10至12分。四档违规记分标准年度累计达到9分，暂停医保支付资格，暂停期间开展服务产生的费用不予医保结算；一旦记满12分，直接终止医保支付资格，根据情节轻重设置1年或者最长3年的“禁入期”。阶梯式惩戒机制全国联网联动惩戒一处严重违规首批典型案例公布机构倒下责任人被惩戒实现全国联网联动，在禁入期限之内，在全国各地定点医药机构都不能再次登记备案，真正实现“一处严重违规、全域行业禁入”。国家医保局2025年9月22日公开首批典型案例，内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院骗保案极具警示意义。机构倒下，责任人同步被贴上惩戒标签，堵住了“换个地方重操旧业”的漏洞。全国联网联动惩戒赤峰骗保案严厉追责01”02”03”批量伪造医学影像六名责任人记满12分两名医务人员记10分赤峰骗保案严厉追责自2023年1月至2025年3月，该院多名医务人员批量伪造医学影像、雷同病历，安排患者虚假挂床住院，累计违规使用医保基金204万元。对耿某敏、杜某鑫等六名主要责任人一次性各记12分，终止其医保支付资格，自终止之日起三年内不得再次登记备案从事医保相关岗位。另有两名医务人员分别记10分，暂停医保支付资格四个月。三亚案例打击套现链条010203北京同仁堂海口药店三亚两家分店，勾结中介批量收购异地职工医保个人账户，高价药品购入之后转卖套现，涉案资金高达330余万元。对门店负责人、执业药师一次性记满12分，设置三年全国禁入期限，只要惩戒记录在案，国内任意一家定点药店，都不能再将其登记为负责人或者执业药师。斩断跨区域流窜作案的生存空间，展现记分制打击有组织套现链条的威力。勾结中介收购医保账户负责人药师记满12分斩断跨区域流窜作案三亚案例打击套现链条基层微腐败抓早抓小重庆市潼南区崇龛镇薛家村卫生室村医何某，先是虚计理疗收费、结算未发放药品，被记10分。后续又被核查出药品重复扫码结算，再次追加记分，当年累计分值突破12分，直接终止医保支付资格，一年内不得登记备案。过度诊疗、虚记收费、台账造假等基层“微腐败”，同样会被一笔一笔计入诚信档案，分值累积到红线，同样会丢掉医保从业资格。村医虚计理疗收费药品重复扫码追加记分微腐败计入诚信档案基层微腐败抓早抓小落地过程现实难题部分地区记分裁量尺度不一，同类违规，在不同城市记分差异较大。集体违规之后，主要责任人、直接经办人、审核人员如何精准定责，需要更加细化标准。还有少数地方存在“重处罚、轻公示”，记分惩戒对外曝光不足，震慑效果打折扣；跨部门数据互通仍有待打通。裁量尺度不一机构内部责任划分复杂重处罚轻公示落地过程现实难题全链条闭环管理统一裁量标尺，细化不同违规情形对应的记分档次，明确集体违规时的责任认定办法，杜绝选择性记分、弹性执法。统一裁量标尺完善全国记分信息库，做到记分记录实时上传、全网可查，让禁入规则真正落地，防止异地“隐身从业”。完善全国记