2026年病历书写规范

2026年病历书写规范一、基本要求（一）适用范围本规范适用于全国各级各类医疗机构（包括西医、中医、中西医结合、民族医医疗机构，互联网医院、基层医疗卫生机构及独立设置的专科医疗机构）的病历书写与管理行为，执业医师、执业助理医师、实习/进修医务人员、注册护士、医技人员、病案管理人员等所有参与病历书写、流转、存储、管理的人员均需严格遵循。（二）载体要求2026年起，二级以上医疗机构全面推行电子病历作为法定病历载体，纸质病历仅用于信息系统故障、灾难应急医疗救援、野外医疗保障等特殊应急场景下的临时记录；应急状态结束后24小时内需完成电子病历补录，补录内容需标注“应急补记”字样，由经治医师核对并电子签名确认，补记原因需如实记录。基层医疗卫生机构可结合服务能力逐步过渡，2028年前实现电子病历全覆盖。电子病历系统需具备全流程操作留痕功能，所有书写、修改、查阅、复制、导出操作均需自动记录操作人、操作时间、操作内容，修改痕迹永久保留，不得覆盖或删除原始记录。（三）书写主体要求病历书写应当由依法取得相应执业资质的医务人员完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并电子签名确认；进修医务人员需由接收进修的医疗机构对其专业能力进行评估，认定合格后方可独立书写病历。护理文书应当由注册护士书写并签名，实习护士书写的护理文书需经带教护士双签。（四）AI辅助病历管理医疗机构使用人工智能辅助生成病历内容的，需满足以下要求：1.所用AI辅助诊疗系统需取得国家药品监督管理局三类医疗器械注册证，且应用范围与注册范围一致；2.AI生成的所有病历内容，包括现病史、病程记录、检查报告解读等，必须经执业医师逐条审核、修改确认后，方可纳入正式病历；3.病历中需明确标注AI辅助生成的模块名称、生成时间及审核医师姓名，AI生成内容仅作为医师书写参考，不得替代医师独立判断，医师对病历内容的真实性、准确性承担全部责任；4.严禁未经审核直接将AI生成内容作为正式病历归档，严禁使用AI虚构病史、篡改检查结果。（五）核心原则病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历，不得夸大或虚构病情，不得漏记与诊疗相关的重要信息。（六）文字与格式规范病历书写应当使用中文，采用国家医学名词审定委员会公布的规范医学术语；通用外文缩写首次出现时需注明中文全称，如“急性心肌梗死（AMI）”，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。电子病历需统一格式：正文采用宋体小四号，行间距1.5倍，层级标题采用黑体四号/小四号，页面设置为A4纸、上下边距2.5cm、左右边距2cm，便于打印及查阅。手写病历需文字工整、字迹清晰，不得潦草难以辨认，不得随意涂改，确需修改的，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。（七）时间与签名规范病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，急危重症病历、抢救记录、手术记录、有创操作记录等需精确到分钟，普通病程记录、门诊复诊记录可精确到小时。电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力，签名人应当妥善保管电子签名密钥，不得转借、共用，密钥丢失需立即向医疗机构信息部门报备并更换。手写签名应当由本人签署，不得代签。（八）医保适配要求病历书写需适配国家DRG/DIP付费管理要求，主要诊断、其他诊断、手术操作的选择与书写需严格遵循《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》《中国医疗保障手术操作分类与编码（2.0版）》规范，确保诊断与操作编码的准确性。主要诊断的选择需符合“患者本次住院就医主要原因的疾病或健康问题”原则，合并症、并发症需如实记录，不得出现高编高套诊断、虚构手术操作、分解住院等套取医保基金的行为。（九）隐私保护要求病历书写中不得记录与诊疗无关的患者隐私信息，患者敏感信息（如艾滋病、精神疾病、未成年人隐私、性侵受害者信息等）需设置特殊访问权限，仅授权的诊疗团队成员可查阅，其他人员查阅需经患者本人或监护人书面同意，或经医疗机构医务管理部门批准。电子病历系统需设置分级权限管控，医务人员仅可查阅本人诊疗范围内的患者病历，严禁超权限查阅、复制患者病历。二、门（急）诊病历书写要求（一）病历组成门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（或门诊手册封面）、分诊记录、问诊记录、体格检查记录、辅助检查报告、诊断及处理意见、处方、治疗记录、知情同意书等。互联网门诊病历需额外包含患者身份核验记录、音视频问诊存档编号、线上处方审核记录。（二）分诊记录门诊分诊记录需包含患者姓名、性别、年龄、就诊时间、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，发热患者需注明测量方式）、主要症状、分诊科室、分诊分级。急诊预检分诊需按照国家急诊分级标准分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ级（濒危）、Ⅱ级（危重）患者需立即启动急救流程，记录启动时间及接诊医师到位时间，由分诊护士签名确认。（三）初诊病历1.就诊时间精确到分钟；2.主诉简明扼要，不超过20字，能够直接导出第一诊断；3.现病史需记录本次发病的时间、诱因、主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素、伴随症状、发病后诊疗经过及效果、与本次疾病相关的基础疾病情况，重点突出，与主诉高度相关；4.既往史、个人史、家族史重点记录与本次疾病相关的内容，无关内容可注明“无特殊”，但不得遗漏重要慢性病史、过敏史、手术外伤史；5.体格检查需记录生命体征，阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，专科疾病需重点记录专科查体结果；6.辅助检查需记录检查时间、检查机构、检查结果，外院检查需注明机构名称及检查编号，阳性结果需重点标记；7.初步诊断按照主次顺序排列，使用ICD-11规范疾病名称，不得使用模糊诊断；8.处理意见包括药物治疗（注明药物名称、剂量、用法、疗程）、非药物治疗、进一步检查项目、复诊要求、注意事项等，需具体明确；9.医师签署全名，电子签名符合规范。（四）复诊病历复诊病历需记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、不良反应、本次就诊的症状体征、新增辅助检查结果、诊断调整依据、治疗方案变更情况、复诊要求等，重点突出病情变化及诊疗调整的理由。（五）急诊病历急诊病历除符合门诊病历基本要求外，还需记录患者就诊时的意识状态、生命体征动态变化、抢救措施及实施时间、会诊情况、患者去向（收住院、留观、转院、离院等）。急危重症患者抢救结束后6小时内需据实补记抢救记录，注明补记时间，补记医师需签名确认。（六）急诊留观病历急诊留观患者需建立完整留观病历，包括留观首页、病程记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单等。留观时间超过24小时的，需每日书写病程记录；留观不足24小时的，需记录病情变化及诊疗经过。留观结束时书写留观出院记录，包括留观期间病情变化、诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱。（七）互联网门诊病历互联网门诊仅可接诊已在实体医疗机构明确诊断的常见病、慢性病复诊患者，病历需符合线下门诊病历内容要求，同时满足：1.问诊前核验患者身份，记录身份证号、人脸核验结果、就诊卡号，确保为患者本人就诊；2.音视频问诊资料同步存档，存档编号在病历中注明，存档期限与门诊病历一致；3.线上处方需经药师审核后生效，处方医师需具备相应执业资质；4.病历中需记录患者线下确诊的机构、时间、诊断证明编号，不得接诊首诊患者；5.互联网门诊病历需纳入患者统一健康档案，与线下就诊病历互联互通，保障诊疗连续性。（八）保存期限门（急）诊电子病历需实时上传至医疗机构病历数据库，采用多备份存储，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。三、住院病历书写要求（一）病历组成住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、知情同意书、体温单、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。（二）入院记录1.书写时限：普通患者入院后24小时内完成，急诊入院患者入院后6小时内完成；急危重症患者因抢救无法及时完成的，需先完成首次病程记录，入院记录在抢救结束后6小时内补记，标注“补记”字样及补记时间。2.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠程度等逐项填写，不得空缺。3.主诉：同门诊要求，不超过20字，直接对应主要诊断。4.现病史：详细记录本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，包括发病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、发病后在外院的诊疗经过及结果、睡眠饮食等一般情况变化，以及与鉴别诊断相关的阳性/阴性资料。与DRG/DIP付费相关的合并症、并发症需详细记录发生时间、病情程度、诊疗情况，确保编码准确。5.既往史：包括既往疾病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史等，重点记录高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病等慢性病史的患病时间、治疗方案、控制情况，不得仅以“既往体健”概括。6.个人史、婚育史、家族史：根据疾病特点记录，与本次疾病相关的需详细描述，如呼吸系统疾病记录吸烟史、职业暴露史，心血管疾病记录饮酒史、饮食偏好，遗传性疾病记录家族患病情况。7.体格检查：按系统顺序书写，包括生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠及外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，阳性体征详细描述，鉴别诊断相关的阴性体征不得遗漏。8.专科检查：针对专科疾病的专项检查，需符合专科规范，如外科的腹部专科查体、眼科的视力眼压及眼底检查、妇产科的双合诊/三合诊检查等。9.辅助检查：入院前已完成的检查，记录检查时间、机构、结果，外院检查需注明机构名称，阳性结果重点标记。10.初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断在前，其他诊断在后，使用ICD-11规范名称及编码，诊断需有明确依据。11.医师签名：由经治医师签名，实习医师书写的入院记录需带教医师审核双签。（三）病程记录1.书写时限：首次病程记录在患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写；病危患者至少每日记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的普通患者至少每3天记录1次；病情稳定的康复、慢性病患者至少每周记录2次。2.首次病程记录：内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，重点突出，诊疗计划需具体明确，包括拟完善的检查项目、治疗方案、护理级别等。3.日常病程记录：内容包括患者症状体征变化、辅助检查结果分析、诊断调整及依据、治疗方案变更及理由、重要药物使用及不良反应观察、会诊意见、上级医师查房意见等，记录时间精确到分钟，医师需签名。上级医师查房记录需注明查房医师姓名、职称、查房时间、具体查房意见，上级医师需审核签名。4.交（接）班记录：经治医师变更时需书写，交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在接班后24小时内完成，内容包括患者基本情况、入院诊断、诊疗经过、目前病情、当前诊断、交接注意事项等。5.转科记录：患者转科时，转出科室需书写转出记录，转入科室书写转入记录，均在转科后24小时内完成，内容包括患者基本情况、入院诊断、诊疗经过、转科原因、目前病情、转入后诊疗计划等。6.阶段小结：住院时间超过30天的患者，每30天书写1次阶段小结，内容包括入院以来的病情变化、诊断调整、诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划等。7.抢救记录：患者病情危重采取抢救措施时，需在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括抢救起止时间（精确到分钟）、病情变化情况、具体抢救措施（如心肺复苏、气管插管、抢救药物的名称/剂量/用法/使用时间）、参加抢救的医务人员姓名及职称、抢救结果等。8.有创操作记录：所有有创操作（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、中心静脉置管、内镜活检等）均需书写操作记录，内容包括操作名称、时间、操作医师、助手、麻醉方式、操作过程、患者一般情况、有无并发症、标本送检情况、术后注意事项等，操作医师需签名确认。（四）手术相关病历1.术前小结：手术前完成，内容包括患者基本情况、入院诊断、术前诊断、手术指征、拟行手术名称、拟行麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估、知情同意签署情况等，由经治医师书写，上级医师审核签名。2.术前讨论记录：重大手术、疑难手术、新开展手术、高风险手术需进行术前讨论，讨论记录在手术前完成，内容包括讨论时间、参加人员姓名及职称、病例特点、手术指征、手术方案、手术风险及应对措施、术中术后注意事项、讨论结论等，由主持人审核签名。3.手术记录：手术结束后24小时内完成，由第一手术者书写；特殊情况下由第一助手书写的，需经第一手术者审核签名。内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、助手、麻醉方式、麻醉医师、手术过程（体位、消毒铺巾、切口部位及大小、探查情况、手术步骤、切除范围、止血方式、缝合方式、引流物放置位置及数量、术中出血量、输血量、术中生命体征变化、标本处理方式等）、术中并发症及处理、标本送检情况等，需详细准确，不得遗漏关键步骤。4.术后首次病程记录：术后即时完成，由参加手术的医师书写，内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称、术中诊断、手术简要经过、术后处理措施、术后观察要点、当前生命体征等。5.术后病程记录：术后前3天每日记录，之后按病程记录要求书写，内容包括术后病情变化、伤口愈合情况、引流情况、辅助检查结果、治疗调整、并发症及处理等。（五）出院记录1.书写时限：患者出院后24小时内完成；2.内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（药物治疗、复诊时间、注意事项、康复指导等）、随访要求等；3.出院诊断按主次顺序排列，主要诊断符合DRG/DIP付费要求，其他诊断包含所有住院期间治疗或影响诊疗的合并症、并发症；4.出院医嘱需详细具体，针对老年、慢性病患者需标注用药注意事项，提高依从性。（六）死亡相关记录1.死亡记录：患者死亡后24小时内完成，内容包括入院时间、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情变化及抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。2.死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成，疑似医疗纠纷、传染病死亡、不明原因死亡等特殊病例需在24小时内完成，内容包括讨论时间、参加人员姓名及职称、病例特点、死亡原因、死亡诊断、诊疗过程分析、经验教训、讨论结论等，由主持人审核签名。（七）知情同意书所有需患者知情同意的诊疗活动（手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、临床试验、高值耗材使用、自费项目等）均需签署知情同意书，内容包括诊疗项目名称、目的、风险、替代方案、费用情况、患者及家属意见等，由患者本人或法定代理人、授权委托人签名，医师需签名并注明时间。电子知情同意书符合电子签名法要求的，与纸质知情同意书具有同等法律效力。（八）住院病案首页病案首页需按照国家统一的填写规范填写，所有项目逐项填写，不得空缺；诊断及手术操作编码由经过专业培训的编码员按照ICD-11及医保手术操作编码规范进行编码，确保编码准确，病案首页质量需达到甲级标准。四、特殊科室/人群病历书写要求（一）重症医学科（ICU）病历ICU患者病程记录至少每12小时记录1次，病情变化随时记录，需详细记录生命体征、血流动力学监测指标、呼吸支持参数、肾功能指标、凝血功能、感染指标、24小时液体出入量、营养支持情况、并发症情况、诊疗调整等，每日需有主治医师以上职称医师查房记录。（二）新生儿科病历新生儿入院记录需额外记录胎龄、出生体重、Apgar评分、羊水情况、脐带情况、胎盘情况、母亲孕期病史、喂养方式等，病程记录每日记录体重、奶量、大小便、黄疸变化等，早产儿根据胎龄及病情增加记录频率。（三）精神科病历精神科病历需包含系统精神检查内容，包括一般表现、认知活动、情感活动、意志行为、自知力等，记录需客观中立，不得带主观偏见；患者的精神疾病病史及个人隐私需严格保密，病历设置特殊访问权限。（四）传染病病历传染病患者病历需按照传染病防治相关要求，记录传染病类型、报告时间、报告人、隔离措施、流行病学史等，电子病历需标注传染病标识，确保疫情信息准确上报。（五）未成年人病历未成年人病历需记录监护人信息，病史陈述者注明与患者的关系，知情同意书由监护人签名；涉及未成年人隐私的病历内容需严格保密，查阅需经监护人同意。（六）老年患者病历老年患者病历需详细记录共病情况、完整用药清单（包括处方药、非处方药、保健品）、认知功能评估、生活自理能力评估、跌倒风险评估、压疮风险评估等，出院医嘱需简洁明了，便于老年患者及家属执行。（七）康复医学科病历康复医学科病历需包含康复评定记录，包括功能障碍的部位、程度、康复评定量表结果、康复治疗方案、康复效果评估等，康复评定至少每周进行1次，病情变化时随时评定。五、病历质量控制与管理（一）质控体系医疗机构需建立三级病历质量控制体系：一级质控为科室层面，由科主任、护士长、科室质控员组成，负责本科室病历的实时质控，及时发现并整改问题；二级质控为医务管理及病案部门层面，负责运行病历及终末病历的抽查质控；三级质控为医院质量与安全管理委员会层面，统筹全院病历质量管控，制定质控目标及奖惩制度。（二）质控内容质控内容包括病历的完整性、准确性、及时性、规范性，诊断及手术编码的准确性，医保适配性，隐私保护落实情况等。（三）质控方式采用实时质控与终末质控相结合的方式：电子病历系统设置实时质控节点，对病历书写时限、必填项、逻辑错误、编码问题等进行实时提醒；终末质控在患者出院后7个工作日内完成，抽查比例不低于出院病历的30%，其中手术病历、急危重症病历、死亡病历、医保高倍率病例抽查比例为100%。鼓励医疗机构应用AI辅助病历质控，提高质控效率，但AI质控结果需经人工复核确认后方可生效。（四）质控指标2026年各级医疗机构需达到以下病历质量核心指标：1.甲级病历率≥95%；2.病历书写及时率≥99%；3.主