初治多发性骨髓瘤临床路径

CLINICALPATHWAY初治多发性骨髓瘤临床路径诊断·分层·诱导·移植·全程管理日期2026年10月课程导览01疾病与诊断基础临床表现、检查项目与诊断标准02分期与分层R-ISS分期与危险度评估03诱导治疗与移植决策分层方案与ASCT时机04支持治疗与随访管理并发症防控与疗效监测PART疾病与诊断基础精准诊断是规范治疗的第一步从临床表现到诊断标准，构建完整认知01MM疾病负担与认知多发性骨髓瘤是起源于骨髓浆细胞的恶性克隆性疾病，目前仍不可治愈，诊疗核心目标是延长无进展生存期、改善生活质量多发性骨髓瘤中位OS（年）改善年份总体中位OS（年）高危患者中位OS（年）20185.72.320258.34.1总体中位OS由2018年5.7年提升至2025年8.3年；高危患者由2.3年提升至4.1年148754例2021年全球新发17250例2021年中国新发6.4/10万2025年全球年发病率2021年疾病负担4项2021年全球死亡

116359

例2021年中国死亡

12984

例占血液系统恶性肿瘤

17%中位发病年龄

69

岁警惕CRAB与伴随症状出现以下任一表现须启动骨髓瘤筛查：不明原因持续骨痛或病理性骨折、无明确诱因的肾功能不全、正细胞正色素贫血、反复感染或高钙血症、蛋白尿出现以下任一表现须启动骨髓瘤筛查高钙血症校正血钙

≥2.75mmol/L感染风险增加肾功能不全血肌酐

≥177μmol/L或eGFR<40ml/min/1.73m²高黏滞综合征贫血血红蛋白

<100g/L或低于正常值下限

20g/L出血倾向骨病溶骨性破坏、病理性骨折或脊髓压迫淀粉样变性诊断必检项目清单类别核心项目要点血液学血常规、外周血涂片含网织红细胞生化肝肾功能、电解质、LDH、β2-MG同步测校正血钙免疫血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清游离轻链定量IgG/A/M/κ/λ尿液尿蛋白电泳、24h尿轻链定量检测本周蛋白骨髓涂片、流式、活检、染色体核型流式≥8色panel分子FISH套餐：del17p、t(4;14)、t(14;16)、1q21+需浆细胞富集影像全身低剂量CT或全身MRIPET-CT可选诊断标准与鉴别诊断诊断标准（须同时满足）诊断标准骨髓克隆性浆细胞

≥10%

或活检证实浆细胞瘤存在至少1项骨髓瘤定义事件：CRAB表现，或SLiM标准任一，即骨髓浆细胞

≥60%、受累与非受累游离轻链比值

≥100、MRI发现

≥1处

直径>5mm的骨病灶需鉴别的疾病5项意义未明单克隆丙种球蛋白病MGUS冒烟型骨髓瘤SMM华氏巨球蛋白血症转移性癌伴骨髓浸润系统性轻链淀粉样变性PART分期与危险分层分层决定策略，风险指导强度R-ISS分期与细胞遗传学整合评估02ISS与R-ISS分期体系分期系统标准中位OSISSI期β2-MG<3.5mg/L且白蛋白≥35g/L62月ISSII期非I非III44月ISSIII期β2-MG≥5.5mg/L29月R-ISSI期ISSI期加无高危细胞遗传学、LDH正常未达R-ISSII期非I非III83月R-ISSIII期ISSIII期合并高危异常或LDH升高43月R-ISS在ISS基础上纳入高危细胞遗传学异常与LDH水平，实现更精准的风险分层。细胞遗传学危险分层🔬检测要求FISH检测FISH应在

CD138阳性分选浆细胞

上进行del(17p)靶点t(4;14)靶点t(14;16)靶点t(14;20)靶点1q21扩增靶点高危异常del(17p)提示预后不良t(4;14)提示预后不良t(14;16)提示预后不良p53突变提示预后不良1q21分层不良意义强扩增≥4拷贝，不良意义强于增益增益3拷贝📘指南整合中国指南中国指南同时纳入

共识基因组分期

与

传统危险分期共识共识基因组分期传统传统危险分期分层指导分层治疗高危与超高危识别按危险分层区分高危与超高危因素高危因素R-ISSIII期，或合并

1种及以上

高危细胞遗传学异常功能性高危接受移植及维持治疗者

2年内

复发，或不移植者

18个月内

复发伴高增殖指数浆细胞（Ki-67>70%）、外周血循环克隆浆细胞

>2%超高危合并

≥2种

高危细胞遗传学异常，或

p53双等位基因失活原发浆细胞白血病，或

髓外多部位浸润识别要点分层评估遗传学异常复发时限增殖指数PART诱导治疗与移植决策四药联合成为一线新趋势适合移植与不适合移植的分层方案03分层治疗原则与目标确立初治核心目标与分层逻辑，核心判断：深度缓解是延长生存的关键核心目标：迅速控制症状，诱导深度缓解，追求MRD阴性，以延长生存分层依据年龄与体能状态患者年龄与体能状态直接影响耐受程度，是分层的基础依据。器官功能与合并症心、肝、肾等重要脏器功能及合并症状况决定治疗强度选择。疾病危险度分层基于细胞遗传学与分子学特征评估疾病危险度，指导个体化方案。关键判断是否适合ASCT综合评估患者是否符合接受自体造血干细胞移植（ASCT）的条件。决定治疗路径方向是否移植将直接决定后续诱导巩固与维持治疗策略的走向。全程分层决策枢纽该判断是衔接初期治疗选择与长期生存管理的关键节点。治疗趋势含CD38单抗的四药联合初治患者优先推荐含CD38单克隆抗体的四药联合方案，疗效更为显著。倾向深度缓解导向以诱导深度缓解、追求MRD阴性为导向制定一线治疗策略。适合移植患者诱导方案GMMG-HD7四药方案显著提升缓解深度，Isa-VRd优于VRd50%Isa-VRdMRD阴性率36%VRdMRD阴性率77%Isa-VRd≥VGPR率61%VRd≥VGPR率三药方案VRd硼替佐米+来那度胺+地塞米松VCd三药联合方案VTd三药联合方案四药方案核心策略在VRd基础上加入抗CD38单抗Dara-VRd四药联合方案Isa-VRd四药联合方案不适合移植患者方案方案分层选择与四药联合疗效提升优优选方案DRd达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松D-VMP达雷妥尤单抗+硼替佐米+美法仑+泼尼松其其他方案VMPMPTRCdVPd老年虚弱患者可先采用二药联合，待一般情况改善、体能提升后再调整为三药方案D-VRd较VRd4.5年→7.5年疾病进展或死亡风险降低

60%中位无进展生存期（PFS）D-VRdMRD阴性率64%vsVRd单用约30%D-VRd显著提升微小残留病灶（MRD）阴性率ASCT关键要点五个移植关键要点，数值加粗突出移植关键要点适应人群年龄

≤70岁，体能状态良好，无严重合并症者诱导注意来那度胺疗程

≤4个疗程，避免烷化剂保护干细胞动员干细胞动员大剂量环磷酰胺联合粒细胞集落刺激因子，或CXCR4拮抗剂细胞数要求CD34+细胞

≥2×10⁶/kg，理想5×10⁶/kg，采集供2次移植预处理常用马法兰

140~200mg/m²巩固维持与高危强化移植后再次危险分层，高危患者用有效方案巩固疗程后进入维持，特殊人群亦有针对性策略。▶巩固有效方案后进入维持，高危人群以

BCMACAR-T

与

达雷妥尤单抗

桥接/基础方案强化管控。移植后管理移植后再次危险分层，高危患者用有效方案巩固

2~4

个疗程后进入维持维持以来那度胺为主，新增

达雷妥尤单抗+来那度胺

方案可提高MRD阴性率与无进展生存期年轻高危且有合适供者可考虑

异基因造血干细胞移植高危与特殊人群高危患者可考虑二次移植，或

BCMACAR-T

桥接肾功能不全患者选用

达雷妥尤单抗或硼替佐米

为基础方案PART支持治疗与随访管理疗效与安全并重，全程管理骨病、肾功能、感染防控与MRD监测04骨病与肾功能保护骨病管理双膦酸盐每月1次，配合镇痛与局部放疗地诺单抗肾功能不全者可用，降低颌骨坏死风险肾功能保护水化、碱化尿液，避免肾毒性药物肾活检肾功能异常或非选择性蛋白尿者建议行感染预防与并发症并发症管理是治疗顺利进行的前提感染预防疫苗接种与免疫球蛋白替代治疗，必要时抗病毒抗菌预防阿昔洛韦预防疱疹病毒复发；磺胺甲噁唑预防肺孢子虫肺炎阿昔洛韦磺胺甲噁唑治疗相关毒性周围神经病变、继发肿瘤、血细胞减少需重点关注硼替佐米改为每周一次皮下注射可显著降低周围神经病变风险地塞米松多采用低剂量（每周一次40mg）以降低毒性每周一次皮下注射低剂量40mg疗效评估与MRD监测MRD阴性是深度缓解的关键标志评疗效评估方法血清学定期检测血清M蛋白与游离轻链骨髓象评估骨髓内浆细胞比例影像学全身低剂量CT或PET/CT测MRD监测要点技术平台采用二代流式或二代测序技术评估深度缓解新标准涵盖持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性及影像学+MRD阴性临床价值跃升为指导高危干预或维持治疗的决定性驱动力移植后评估自体造血干细胞移植后100天推荐行全身PET/CT评估二代流式二代测序100天随访监测与全程管理📋随访监测检测定期检测

血清M蛋白、游离轻链、骨髓象及影像学随访长期关注

治疗相关毒性及第二原发肿瘤风险质谱血清质谱作无创监测补充，高灵敏度判断仍需

骨髓评估全程管理协作多学科协作实现早诊早治，治疗方案动态调整防护日常预防

骨折与感染，维持营养与心理支持试验鼓励参与

临床试验，尤其复发难治阶段