特殊人群合理用药教学课件

临床药学·教学课件特殊人群合理用药教学课件儿童·老年·妊娠·肝肾功能不全汇报人临床药学教研室·2026年10月课程导览01儿童用药安全剂量计算与禁忌要点02老年用药管理多重用药风险与Beers标准03妊娠期用药妊娠分级与安全选择04肝肾功能不全用药剂量调整与药物选择05通用用药框架五项原则与药师职责儿童用药安全儿童不是缩小版的成人剂量计算与禁忌，是儿童用药的第一道防线01儿童不是缩小版成人儿童用药数据匮乏、代谢未成熟，不能等同于成人的缩小版数据匮乏与代谢差异儿童被称为治疗孤儿，用药数据长期匮乏。全球约

50%

的上市药品缺乏儿童临床试验数据，超说明书用药普遍存在。WHO《儿童基本药物标准清单》仅收录约

300种

药物，远少于成人清单的

400余种。新生儿药物代谢酶活性仅为成人的

20%-50%，须警惕药物蓄积中毒。剂量计算的两种方法儿童剂量不能简单按成人剂量折算，须个体化计算体重法按每公斤体重给药mg/kg毫克每公斤依据患儿实际体重计算单次剂量，操作简便，是临床最常用的基础方法。体表面积法按每平方米体表面积给药，更精确mg/m²毫克每平方米因体表面积与基础代谢、器官功能相关性更强，计算结果更贴合个体生理状态。儿童用药五不原则守住五不，就守住了儿童用药的第一道防线不滥用抗生素抗生素只在细菌感染时遵医嘱使用，不可自行增减或停药。不滥用退热药退热药按体重与年龄给量，两次用药间隔需足够，不叠加使用。不滥用止咳药止咳药不用于婴幼儿，痰多时先化痰，不盲目镇咳。不滥用维生素维生素按需补充，均衡饮食为主，过量补充反而有害。不滥用中成药中成药须辨证使用，不自行混搭西药，留意成分重复。儿童用药禁忌与退热选择选对药物、用对年龄，是儿童用药的关键药物使用限制说明阿司匹林6岁以下禁用可能诱发瑞氏综合征喹诺酮类18岁以下禁用如左氧氟沙星对乙酰氨基酚3月龄以上可用儿童退热首选布洛芬6月龄以上可用不可与对乙酰氨基酚同时或交替使用儿童退热首选对乙酰氨基酚，布洛芬仅用于6月龄以上且不与对乙酰氨基酚同用老年用药管理多重用药，风险叠加从最小有效剂量开始，缓慢调整02老年用药风险与Beers标准老年用药风险应避免的药物类别潜在风险苯二氮䓬类跌倒风险长效磺脲类低血糖风险第一代抗组胺药抗胆碱能负担13%老年人占全球人口比例1/3却消耗的处方药量40%多重用药发生率(≥5种)2-3倍药物不良反应发生率较年轻人从小剂量到用药重整少而精，是老年用药的方向最小有效剂量原则从小剂量开始，缓慢增量用药重整定期进行，停用不再必要的药物简化用药方案减少药物相互作用与不良反应叠加老年肾功能变化与用药警示老年人肾功能随年龄下降，GFR每10年下降约10%，器官功能变化驱动用药方案调整肾功能随年龄

下降，经肾排泄药物与PPI使用需

警示，方案应相应调整经肾排泄药物需减量地高辛、氨基糖苷类等经肾排泄药物需相应减量PPI长期使用风险与骨折风险、维生素B12缺乏、艰难梭菌感染相关建议短期或按需使用妊娠期用药获益大于风险，是妊娠用药的唯一标尺孕早期是致畸关键期，非必需药物应避免03获益大于风险是唯一标尺80%-90%孕妇在妊娠期间至少使用一种药物孕早期（前3个月）是胎儿器官形成关键期，致畸风险最高，应尽量避免非必需药物妊娠用药遵循获益大于风险原则，须由医师评估后决定，不可自行购药FDA妊娠用药分级分级风险程度代表药物A级最安全最安全维生素类B级较安全较安全青霉素类C级需权衡需

权衡多数降压药D级有风险有

风险卡马西平X级绝对禁用绝对禁用异维A酸、沙利度胺、华法林孕期安全药物清单优先选择B级药物

，是孕期用药的基本策略孕期用药需谨慎，优选安全级别明确的药物，保障母婴健康B级对乙酰氨基酚用于孕期退热镇痛，是孕期常用的安全解热镇痛药。属于B级药物，在医生指导下可用于孕期对症处理。B级青霉素类、头孢菌素类用于孕期抗感染，是孕期细菌感染时安全的选择。属于B级药物，孕期感染时可在医生指导下使用。B级胰岛素用于孕期降糖，是妊娠期糖尿病血糖管理的核心药物。属于B级药物，需遵医嘱规范使用以控制血糖。孕期禁用药物与特殊情况选择孕期存在禁用药物，特殊情况须谨慎选药孕期禁用药物禁用ACEI类降压药可致胎儿肾损伤NSAIDs孕晚期可致动脉导管早闭四环素类影响胎儿骨骼和牙齿发育特殊情况下的用药选择孕期高血压优先选择

拉贝洛尔

或硝苯地平孕期抑郁优先选择

舍曲林肝肾功能不全用药肝肾功能，决定用药剂量评估分级，个体化调整04肝功能不全用药原则肝功能不全用药，分级越高，剂量调整越严格剂量调整依据3项用药前评估分级须评估

Child-Pugh分级（A、B、C级）重度（C级）用药多数经肝代谢药物需

减量50%以上

或禁用分级临床意义判断肝脏代谢能力、指导剂量调整的临床依据肝代谢药物与用药警示肝代谢药物分类药物类别代表药物抗凝药华法林调脂药他汀类抗癫痫药卡马西平抗真菌药酮康唑肝硬化患者慎用对乙酰氨基酚，日剂量建议不超过

2g（正常成人不超过4g）NSAIDs可诱发

肝肾综合征肾功能不全剂量调整依据肾功能指标，决定给药剂量与间隔依据肾功能指标

CrCl

与

eGFR

科学调整用药方案肌酐清除率（CrCl）依据

CrCl

计算调整剂量CrCl

小于

30ml/min

时，多数药物需显著减量或延长给药间隔需显著减量或延长给药间隔eGFR根据

eGFR

选择药物种类和剂量eGFR

小于

30ml/min

时二甲双胍禁用，以防乳酸酸中毒经肾排泄与肾毒性药物规避肾毒性药物是保护残余肾功能的关键应避免使用的肾毒性药物NSAIDs造影剂氨基糖苷类确需使用肾毒性药物时，应监测

血药浓度需调整剂量的经肾排泄药物经肾排泄需调剂量氨基糖苷类抗生素万古霉素地高辛二甲双胍低分子肝素通用用药框架五个正确，贯穿用药全程临床药师是特殊人群用药的守门人05合理用药的核心框架基五项基本原则正确诊断明确适应证选择适宜药物恰当剂量与疗程个体化用药方案正五个正确正确的病人正确的药物正确的剂量正确的给药途径正确的给药时间用用药要素原则合理用药原则安全有效正确个体化治疗核核心要点诊断明确方案适宜剂量恰当途径正确时间精准临床药师的守门人角色临床药师是特殊人群