2026年麻醉记录填写规范

2026年麻醉记录填写规范1基础填写原则麻醉记录是病案核心组成部分，是麻醉实施过程的客观追溯依据、医疗质量安全核心质控载体、医疗事件举证与医保结算的法定文书，所有参与麻醉实施的医师必须严格按照客观、准确、及时、完整、可追溯的原则完成填写，严禁虚构内容、隐匿事件、涂改原始数据。记录可采用符合电子病历管理要求的电子系统或规范制式纸质单，纸质记录需采用蓝黑或碳素墨水书写，出现填写错误时采用平行双划线划去错误内容，在旁填写正确内容并签署修改人全名、标注修改时间，不得采用刮擦、涂改液覆盖、涂黑等方式掩盖原始记录；电子记录需实现全操作留痕，所有修改操作自动记录修改人身份、修改时间、原始内容与修改后内容，不得通过后台权限直接删除或覆盖原始数据。记录文字采用国家通用简体中文，医学术语符合《麻醉学名词》（2024版）规范，药物名称采用国家药监局批准的通用名称，严禁使用商品名、自编缩写；计量单位统一采用国家法定计量标准，质量单位为g、mg、μg，容量单位为L、ml，压力单位为mmHg、cmH2O，时间采用24小时制精确到分钟，严禁以“支”“瓶”“片”等包装单位替代剂量单位，严禁使用“平稳”“尚可”“顺利”等无量化依据的模糊表述，所有描述需对应可溯源的客观数据。所有记录需严格遵守时限要求：常规手术麻醉的核心操作记录需在操作完成后即刻填写，电子麻醉记录单需在患者离开手术室/麻醉单元后2小时内完成全内容核对并提交归档，纸质记录单需在术后6小时内完成归档；抢救过程中因紧急操作无法即时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“抢救补记”字样与补记时间；术后随访记录需在规定随访节点完成后1小时内填写，严禁事后集中补填、编造随访内容。2术前基线信息模块填写规范2.1患者核心身份与诊疗信息需准确填写患者姓名、性别、年龄（新生儿精确到出生后小时数，3岁以下婴幼儿精确到月龄，14岁以上精确到周岁，严禁以“成年”“老年”“小儿”等模糊表述替代）、身份证件号（关联唯一病案号）、住院/门诊/急诊留观号、收治科室、床号、入院诊断、拟行手术名称、手术侧别、手术体位（需精确到具体摆放参数，如“右侧卧位，腰桥抬高10cm，腋下垫软垫，右下肢屈曲45°”，严禁仅填写“侧卧位”“平卧位”）、手术主刀医师与助手姓名、麻醉实施医师与助手姓名，所有信息需与住院病案首页、手术安排信息完全一致，信息匹配误差率需控制在0.1%以下。2.2术前评估核心信息ASA分级填写必须标注分级的客观依据，严禁仅填写分级数字：ASAⅠ级为正常健康患者，需标注“无系统性疾病，重要脏器功能正常”；ASAⅡ级为合并轻度系统性疾病、功能代偿完全，需标注具体疾病与功能状态，如“ASAⅡ级，合并原发性高血压1级，规律服药血压控制在130/80mmHg左右，日常活动无受限”；ASAⅢ级为合并严重系统性疾病、日常活动受限但尚可代偿，需标注具体脏器功能受损情况，如“ASAⅢ级，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，EF值52%，平地行走200m即出现胸闷症状”；ASAⅣ级为合并严重系统性疾病、丧失日常活动能力、随时存在生命风险，需标注生命支持相关情况，如“ASAⅣ级，合并急性呼吸衰竭，入院后持续低流量吸氧，SpO2维持在91%左右”；ASAⅤ级为濒死状态，无论是否接受手术预计生存期不超过24小时，需标注当前生命体征状态；ASAⅥ级为脑死亡状态、拟行器官捐献获取手术，需标注脑死亡判定时间与判定医师信息。气道评估需包含全维度量化指标：Mallampati分级（患者坐位张口伸舌不发音状态下的咽喉结构暴露分级，Ⅰ级可见软腭、咽腭弓、悬雍垂全段，Ⅱ级可见软腭、咽腭弓、悬雍垂根部，Ⅲ级仅见软腭，Ⅳ级未见软腭）、张口度（精确到0.1cm，正常≥3cm）、甲颏间距（精确到0.1cm，正常≥6.5cm）、颈部活动度（精确到前屈、后伸、侧旋的角度，正常前屈35°、后伸35°、左右侧旋30°）、牙齿状态（明确标注松动牙位、义齿位置、缺牙情况，如“左下侧切牙（32牙位）松动Ⅱ度，上颌全口义齿已取出”）、既往困难气道史，严禁仅填写“气道评估无异常”。过敏史填写必须区分药物过敏、食物过敏、接触性过敏三类，明确记录过敏原名称、接触途径、过敏发生时间、具体临床表现、后续转归，如“2020年静脉滴注青霉素后出现全身散在荨麻疹，经抗过敏治疗后2小时皮疹消退”，严禁填写“无特殊”“不详”；若患者及家属无法明确提供过敏相关病史，需标注“患者及家属否认已知药物、食物过敏史，无既往病历资料可追溯”。既往麻醉与手术史需明确记录既往麻醉时间、麻醉方式、手术名称、术中有无麻醉相关并发症、术后恢复情况，如“2017年因胆囊结石在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中无插管困难、药物过敏，术后无恶心呕吐、声嘶等不适”，严禁填写“既往麻醉无异常”。术前重要检验检查结果需记录距麻醉实施时间最近一次的核心指标，包括血红蛋白值（g/L）、血清钾浓度（mmol/L）、凝血功能[PT(s)、APTT(s)、INR值]、心电图核心异常表现、超声心动图EF值（%）、胸片/胸部CT核心异常，若存在危急值需明确标注危急值报告时间、报告人、临床处理情况。2.3术前准备信息禁食禁饮时间需严格按照2025版中国麻醉学指南与快速康复外科要求，精确记录末次进食固体食物、高脂/高蛋白食物、清饮料的时间，距麻醉诱导的间隔时长，如“末次进食米饭、红烧肉时间为术前8小时，末次饮用纯净水200ml距麻醉诱导2小时20分钟，符合禁食禁饮要求”，严禁填写“禁食禁饮达标”。术前用药需明确记录术前用药名称、剂量、给药途径、给药时间，如“术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g”，未使用术前药物需标注“未予术前特殊用药”。麻醉知情同意情况需记录知情同意书签署时间、签署人身份（患者本人/法定授权委托人，需注明委托人与患者关系）、告知的核心风险条目，急诊抢救无法及时取得患者及家属意见的，需记录“患者因XX病情危重、意识障碍，无法签署知情同意书，经医疗机构授权负责人批准后实施麻醉”，严禁无记录即启动麻醉操作。3麻醉实施过程模块填写规范3.1麻醉方式与核心时间节点麻醉方式需精确到具体组合方式与实施路径，严禁仅填写“全麻”“半麻”等模糊表述，如“气管插管全身麻醉联合超声引导下右侧T6-T7椎旁神经阻滞”“蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞（L3-L4穿刺）”“静脉全身麻醉联合第三代喉罩通气”；麻醉实施过程中需更改麻醉方式的，必须准确记录更改时间、更改原因、告知手术医师与患者/家属的情况、重新签署知情同意书的情况，如“10:20因蛛网膜下腔阻滞平面固定于T10水平，手术牵拉阑尾时患者主诉明显疼痛、腹肌紧张，经与手术医师沟通后更改麻醉方式为喉罩通气全身麻醉，已电话告知患者家属相关情况，家属表示理解同意，由手术医师代为签署知情同意书”。核心时间节点全部采用24小时制精确到分钟，逻辑顺序需完全符合临床实际：患者入手术室时间→麻醉前准备开始时间→麻醉操作开始时间（诱导/穿刺开始）→人工气道/椎管内穿刺/神经阻滞成功时间→手术切皮开始时间→手术主要操作完成时间（如病灶切除、吻合完成）→手术结束时间（皮肤缝合完成）→麻醉药物停止时间→患者苏醒/拔管时间→患者离开手术室时间，相邻节点时间误差不得超过1分钟，电子系统自动采集的节点时间需与人工操作时间核对一致，严禁出现时间逻辑倒置（如手术开始时间早于插管时间、出室时间早于麻醉结束时间）。3.2麻醉操作过程记录不同麻醉方式需按照专项要求填写核心参数：①全身麻醉诱导需按给药顺序记录每一种诱导药物的名称、剂量、推注时长、患者给药后的反应，如“10:00开始诱导，依次静脉推注咪达唑仑2mg（推注时长30秒）、舒芬太尼30μg（推注时长1分钟）、丙泊酚150mg（推注时长25秒，10:02患者睫毛反射消失、意识消失）、罗库溴铵50mg（推注时长10秒，10:04肌松监测TOF值为0，肌松满意）”。人工气道建立需记录气道工具类型与型号、置入方式、置入深度（经口/经鼻距门齿/鼻孔的厘米数）、位置确认方法与结果，如“10:05采用可视喉镜暴露声门（Cormack-LehaneⅠ级），经口置入7.0#加强型气管导管，置入深度22cm（距门齿），接麻醉机后可见呼末二氧化碳波形稳定，呼末二氧化碳值35mmHg，听诊双肺上下野呼吸音对称，固定导管”；若为困难气道，需逐次记录每次操作的工具、暴露分级、操作结果、并发症情况，如“首次置入7.0#导管因暴露分级Ⅲ级失败，更换可视管芯后二次置入成功，操作过程中SpO2最低93%，无口腔黏膜损伤、牙齿脱落”。②椎管内麻醉需记录穿刺体位、穿刺点定位、消毒铺巾情况、局部麻醉药物浓度与剂量、穿刺针型号、穿刺路径（直入/侧入）、硬膜外腔/蛛网膜下腔确认方法（阻力消失法/脑脊液流出）、蛛网膜下腔给药药物配方、剂量、推注速度、硬膜外导管置管方向与留置深度、改平卧位后每5分钟测试的阻滞平面范围、有无穿刺异感、出血、脑脊液漏等情况，严禁仅填写“穿刺顺利，麻醉效果好”。③神经阻滞麻醉必须记录引导方式（超声/神经刺激仪/解剖定位）、目标神经名称、穿刺针型号、进针路径、回抽结果（无血、无气、无脑脊液）、局麻药物配方与总容量、注药过程中的药物扩散表现、注药完成后15分钟的阻滞效果评估（痛觉减退范围、肌力变化），如“采用超声引导平面内技术，定位右侧肌间沟臂丛神经上、中、下干，22G穿刺针进针至目标神经周围，回抽无异常后注入0.375%罗哌卡因20ml，超声下可见药物沿神经周围扩散，15分钟后测试右侧上肢C5-C7支配区痛觉减退，肌力4级，阻滞效果满意”。3.3麻醉维持期监测与用药记录生命体征记录需根据患者风险等级满足间隔要求：ASAⅠ-Ⅱ级、手术时长<2小时、术中生命体征平稳的患者，心率、无创血压、SpO2、呼末二氧化碳、气道峰压、潮气量、呼吸频率的记录间隔不得超过5分钟；ASAⅢ级及以上、预计出血量>1000ml的手术、心脏/大血管/神经外科/器官移植等重大手术，上述生命体征记录间隔不得超过3分钟；当生命体征波动超过基础值20%（基础值为患者入手术室安静状态下连续3次测量的平均值）或达到危急值标准（收缩压<90mmHg或>180mmHg，心率<50次/分或>120次/分，SpO2<90%，呼末二氧化碳<25mmHg或>50mmHg，气道峰压>35cmH2O）时，需即刻记录数值、发生原因、处理措施，之后每1-2分钟记录一次干预后的变化，直至生命体征恢复稳定并持续10分钟以上。特殊监测指标需按对应的间隔记录：核心体温（鼻咽温/食道温/肛温）每15分钟记录一次，长时间手术（>3小时）、小儿手术、老年患者手术需主动记录体温变化，当体温<36℃时需记录保温措施与复温效果；BIS值每10分钟记录一次，维持范围40-60；肌松TOF值每次追加肌松药前、拔管前必须记录；有创动脉压、中心静脉压、心输出量等血流动力学监测指标，对高危患者每3分钟记录一次。麻醉维持用药需分类记录：①静脉持续输注药物需记录药物名称、配制浓度、起始输注速度（精确到ml/h或μg/kg/min）、每次调整速度的时间、调整原因、调整后患者的生命体征变化；②单次静脉追加药物需记录药物名称、剂量、给药时间、给药指征（如“11:15因手术牵拉腹膜导致心率降至47次/分，静脉推注阿托品0.3mg，2分钟后心率回升至63次/分”）；③吸入麻醉药物需记录挥发罐开启时间、药物名称、吸入浓度、维持MAC范围、关闭时间。严禁仅记录用药总量，需体现用药过程中的调整逻辑与对应效果。3.4术中出入量记录入量需分类统计晶体液、胶体液、血液制品、药物溶媒的累计剂量，每30分钟核算一次累计入量，记录输注开始与结束时间；血液制品需记录血型（ABO+RhD）、成分类型（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、单采血小板、冷沉淀）、输注单位数、输血开始与结束时间、输血过程中有无过敏、发热、溶血等不良反应；自体血回输需记录回输血量、洗涤处理参数、回输过程中的患者反应。出量需分类统计出血量、尿量、引流量、呕吐/胃肠减压量，每30分钟核算一次：出血量需采用客观方法估算，吸引瓶内血量需扣除冲洗液容量，纱布/纱垫采用称重法计算（干纱布每块完全浸透按20ml血量计算，干纱垫每块完全浸透按50ml血量计算），精确到毫升，严禁使用“出血约几百毫升”等模糊表述；尿量需记录每小时尿量，当尿量<0.5ml/kg/h时需记录原因分析与处理措施；引流液需记录引流部位、性状与量。出入量统计误差率需控制在5%以内，总入量、总出量需在手术结束时核算准确。3.5术中特殊事件与有创操作记录术中出现的所有不良事件与特殊操作需按时间顺序详细记录：①有创操作包括动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管、临时心脏起搏、胸穿/腹穿等，需记录操作时间、定位方式（解剖定位/超声引导）、穿刺部位、穿刺次数、导管留置深度、位置确认结果、有无并发症（血肿、气胸、神经损伤等），如“10:10超声引导下右侧颈内静脉中路穿刺置管，一次穿刺成功，置入双腔中心静脉导管13cm，回抽血流通畅，超声确认导管尖端位于上腔静脉入口处，穿刺点无血肿、渗血”；②特殊事件包括心律失常、低血压/高血压危象、低氧血症、支气管痉挛、药物过敏、大出血、心跳骤停、手术误伤邻近组织等，需记录发生时间、具体表现、诱因判断、处理流程、干预后的转归、事件告知相关人员的情况；发生心跳骤停等紧急抢救事件时，需按时间节点精准记录每一项操作（胸外按压、除颤能量与时间、抢救药物剂量与给药时间、心律变化、生命体征恢复时间），确保抢救流程可追溯。4麻醉苏醒与交接模块填写规范4.1苏醒过程记录准确记录所有麻醉药物停止输注的时间、患者自主呼吸恢复时间（记录恢复时的潮气量、呼吸频率）、意识恢复时间（呼之睁眼/遵嘱动作的时间）、肌松恢复情况（拔管前TOF值≥0.9）、气道装置（气管导管/喉罩/硬膜外导管）拔出时间、拔管时的生命体征、拔管后有无喉痉挛、声嘶、呼吸困难、躁动等表现，如“12:10停用丙泊酚、瑞芬太尼输注，12:22患者自主呼吸恢复，潮气量400ml，呼吸频率15次/分，吞咽反射恢复，呼之可遵嘱握拳，TOF值0.96，12:24充分口咽部吸痰后拔除气管导管，拔管后予鼻导管吸氧3L/min，SpO2维持在98%，无呛咳、喉痉挛表现”。4.2出室评估与交接记录患者离开麻醉单元前必须完成Steward苏醒评分，评分达到6分方可转出，需逐项记录评分条目得分（清醒程度2分、呼吸道通畅程度2分、肢体活动度2分），严禁仅填写“苏醒好”“可出室”。交接记录需明确交接目的地（PACU、ICU、普通病房、门诊留观室）、交接接收人员姓名、交接核心内容：包括静脉通路位置与通畅情况、引流管类型与固定情况、术中特殊事件（如过敏、困难气道、大出血）、术后注意事项（如体位要求、监测重点、镇痛泵使用参数）、剩余药物/血制品情况，交接双方需签名确认，注明交接时间。5术后随访记录填写规范5.1随访时间要求常规全身麻醉、区域阻滞麻醉患者需在术后24小时、72小时各完成1次随访；椎管内麻醉、外周神经阻滞患者需增加术后6小时随访节点，重点观察有无神经损伤、局麻药毒性反应；术中发生严重不良事件（过敏反应、心跳骤停、困难气道紧急处理、大出血导致失血性休克）的患者，需连续随访3天，直至并发症完全缓解或明确转归；门诊无痛诊疗（无痛胃肠镜、无痛人流、无痛支气管镜等）患者需在苏醒后30分钟、离院前各完成1次评估，术后24小时完成电话随访并记录；术后采用镇痛泵持续镇痛的患者，需在镇痛泵使用结束时增加1次随访，评估镇痛效果与不良反应。随访完成率需达到100%，严禁漏访。5.2随访内容要求需客观记录患者的意识状态、生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率、SpO2）、麻醉相关并发症发生情况：全麻患者重点记录有无咽喉痛、声音嘶哑、牙齿/口腔黏膜损伤、术后恶心呕吐、肺部感染、苏醒延迟、认知功能改变；椎管内麻醉患者重点记录有无头痛（体位相关性）、腰痛、下肢感觉/运动异常、尿潴留、硬膜外血肿/感染征象；神经阻滞患者重点记录有无穿刺部位血肿、神经支配区域感觉/运动异常、局麻药中毒迟发反应。术后镇痛效果采用VAS评分（0-10分）量化记录，同时记录有无镇痛药物相关的恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、过度镇静等不良反应；若出现麻醉相关并发症，需详细记录发生时间、临床表现、处理措施、转归情况，必要时请相关科室会诊，记录会诊意见与处理方案。所有随访记录需签署随访医师全名，严禁代签、补记编造随访结果。6特殊场景麻醉记录专项填写要求6.1急诊创伤手术麻醉需重点记录患者创伤机制、入手术室时的意识状态、生命体征、休克指数、饱胃评估结果（末次进食/饮水时间、创伤后禁食有效性评估，快速序贯诱导时需记录环状软骨按压时机）、术前危急值（血气分析、血红蛋白、凝血功能、电解质）、抢救用药时间与剂量、输血启动时间、血制品输注种类与量、血管活性药物使用剂量与维持血压目标、保温措施与体温变化、与家属沟通告知的时间与内容，时间节点需精确到分钟，确保创伤抢救流程可追溯。6.2门诊日间手术与无痛诊疗麻醉因患者周转速度快，记录需精简但不得缺项，重点记录入诊疗室时间、给氧去氮时间、诱导药物剂量、诊疗操作开始与结束时间、停药时间、苏醒时间、离院前Aldrete评分（需≥9分方可离院）、陪同人员信息、离院告知内容（术后24小时禁止驾驶、高空作业、签署法律文件，出现持续腹痛、出血、呼吸困难等症状及时就诊），严禁无陪同人员情况下记录患者达标离院。6.3心脏大血管手术麻醉需额外记录体外循环相关参数，包括体外循环开始时间、升主动脉阻断时间、心脏停搏液灌注种类/剂量/间隔时间、停循环时间（如需）、最低鼻咽温/肛温、灌注流量/灌注压、复温时间、体外循环停止时间、停机时血管活性药物输注剂量、鱼精蛋白中和肝素的剂量与ACT值变化，上述参数记录间隔不得超过5分钟；记录术中每一次血气分析、电解质、血红蛋白、凝血功能的检测结果与对应调整措施。6.4产科麻醉需重点记录麻醉操作前、麻醉给药后、胎儿娩出前的胎心次数，胎儿娩出后1分钟、5分钟、10分钟的Apgar评分，缩宫素等子宫收缩药物的给药时间、剂量、给药后的血流动力学变化，产后出血量需采用容积法+称重法联合计算，精确记录阴道出血、宫腔积血、纱布/垫吸附的血量，避免漏算；记录有无羊水栓塞、局麻药中毒等异常表现与处理过程。6.5小儿麻醉需记录患儿实测体重（新生儿精确到10g，3岁以下婴幼儿精确到50g，严禁估算体重），麻醉药物剂量按体重计算的数值，输液量按照4-2-1法则计算的维持量、术前缺失量、术中失液/失血量的补充比例，体温监测连续记录结果，气管导管型号选择依据，苏醒期有无躁动、喉痉挛、低氧血症等表现，术后随访重点记录有无苏醒期谵妄、呼吸抑制等并发症。6.6老年与危重症患者麻醉需重点记录术前合并症的控制情况，基础认知功能评分，术中血流动力学波动的处理过程，血管活性药物的使用剂量，输液量控制依据，体温保护措施，术后苏醒延迟的危险因素评估，术后交接时重点告知病房监测要点。7质量控制与管理要求7.1记录规范性质控标准2026年全国麻醉专业质量控制要求，麻醉记录单合格率需≥98%，核心信息漏项率<0.5%，电子记录设备直连自动采集率≥90%，手写补录内容占比<10%，记录信息与手术记录、护理记录、输血记录、收费记录的一致率≥99%，术后随访完成率100%，不良事件记录准确率100%。科室需建立三级质控体系：住院医师对自己填写的记录负首要责任，主治医师在患者术后24小时内