呼吸衰竭护理常规

临床护理规范呼吸衰竭护理常规分型·识别·护理·安全汇报人护理部日期2026年09月课程导览01认识呼衰分型与病理生理基础02识别风险临床表现与护理评估03落实护理吸氧、气道与机械通气04守住安全病情观察与并发症防控认识呼衰分型是护理决策的起点先懂分型，才能精准护理01先懂分型，才能精准护理呼吸衰竭的核心定义呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。先理解"功能障碍"这一本质，才能理解后续所有护理措施的逻辑。呼吸衰竭的核心要点3项本质：气体交换障碍不是单一的肺部疾病，而是一种功能障碍状态核心问题：缺氧可伴或不伴二氧化碳潴留来源：多途径可源于肺部疾病，也可能是多种疾病的并发症两型呼衰的血气分界动脉血气分析是呼吸衰竭最核心的分型依据分型核心特征血气标准Ⅰ型呼衰缺氧但不伴二氧化碳潴留PaO₂＜

60mmHg，PaCO₂降低或正常Ⅱ型呼衰缺氧伴二氧化碳潴留PaO₂＜

60mmHg且PaCO₂＞

50mmHg一类以缺氧为主，一类以通气不足为主，两者病因与氧疗策略完全不同各型呼衰的常见病因部分患者可同时存在两型特点，如重症肺炎合并呼吸肌疲劳，称混合型呼衰呼衰分型：低氧血症型与高碳酸血症型混合型呼衰：两型特点并存，需综合评估通气与换气功能Ⅰ型呼衰（低氧血症型）常见病因肺炎、ARDS、肺水肿、肺栓塞核心机制通气/血流比例失衡或弥散功能障碍病因对照机制辨析Ⅱ型呼衰（高碳酸血症型）常见病因COPD急性加重、神经肌肉疾病、胸廓畸形核心机制肺泡通气不足病因对照机制辨析急性与慢性的临床分界急慢性的区分决定了护理的紧迫程度与观察重点。急性呼吸衰竭2项起病起病急骤，数小时至数天内呼吸功能急剧下降特征血气异常显著，需紧急干预慢性呼吸衰竭2项病程多为COPD等疾病长期进展，起病缓慢、病情逐渐加重代偿可经肾脏代偿维持pH正常（代偿期），急性加重时pH＜7.35为失代偿识别风险早识别是抢救的关键看得见表现，才守得住生命02看得见表现，才守得住生命呼吸困难是最早的信号呼吸困难是呼吸衰竭

最早、最突出

的症状，表现为呼吸频率、节律和幅度的改变。—呼吸衰竭的早期识别接班第一步，先看呼吸形态是否发生改变呼吸快而浅提示缺氧呼吸深而长提示代谢性酸中毒潮式、间歇或抽泣样呼吸提示中枢性呼衰发绀是缺氧的典型标志发绀出现时机缺氧信号发绀是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度低于90%

或

PaO₂＜50mmHg

时，可在血流量较大的部位出现青紫色。口唇、指甲、舌

是重点观察部位。临床意义严重程度评估发绀是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度低于90%

或

PaO₂＜50mmHg

时，可在血流量较大的部位出现青紫色。口唇、指甲、舌

为发绀重点观察部位。发绀的出现提示缺氧已达较严重程度。重点观察部位床旁直观评估口唇血流量大、黏膜薄透，最先显色发绀是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度低于90%

或

PaO₂＜50mmHg

时，可在血流量较大的部位出现青紫色。发绀的出现提示缺氧已达较严重程度。皮肤黏膜颜色变化，是护士床旁最直观的缺氧警报。精神神经症状逐步升级急性呼衰急性首发表现迅速出现精神紊乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性呼衰伴CO₂潴留慢性兴奋期先兴奋：多汗、烦躁不安、昼睡夜醒、谵妄抑制期后抑制：表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡至昏迷急性呼衰急性首发表现迅速出现精神紊乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性呼衰伴CO₂潴留慢性兴奋期先兴奋：多汗、烦躁不安、昼睡夜醒、谵妄抑制期后抑制：表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡至昏迷由缺氧和CO₂潴留导致的神经精神障碍，称为

肺性脑病，是呼衰最严重的神经系统并发症。最严重并发症VSVS循环与消化系统的连带反应系统主要表现循环系统早期：心率增快、血压升高、搏动性头痛严重缺氧和酸中毒：血压下降、心律失常，甚至心脏骤停CO₂潴留：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗消化系统上消化道出血、肝功能损害此外还需观察有无弥散性血管内凝血等表现。护理评估的四大维度一般情况病史·诱因评估既往有无慢性肺疾病、诱因、起病缓急，把握病程基础。专科情况呼吸·循环·神经关注呼吸困难程度、发绀、精神神经症状、循环与消化表现。实验室检查血气·生化·影像动脉血气分析为核心，血液生化及肺功能、影像辅助判断。心理状况情绪·依从性缺氧可致烦躁不安、情绪低落、拒绝治疗，慢病患者常见焦虑恐惧。四个核心护理诊断诊诊断一：气体交换受损通气不足+肺内分流增加通气/血流失调+弥散障碍诊诊断二：清理呼吸道无效分泌物过多或黏稠+意识障碍咳嗽无力+呼吸肌疲劳诊诊断三：营养失调，低于机体需要量食欲缺乏+呼吸困难人工气道+机体消耗增加诊诊断四：潜在并发症肺性脑病需密切监测意识状态与血气指标，及时预警干预。落实护理规范操作决定救治质量每一项操作，都是生命支持03每一项操作，都是生命支持体位与休息的基础管理合适的体位与休息，是减轻呼吸负担的第一步。合适的体位与休息，是减轻呼吸负担的第一步。呼吸监护室安置便于持续观察随时监测病情变化半卧位休息卧床休息，取半卧位改善通气功能代偿者适度活动慢性呼衰尚能代偿者可适当下床活动Ⅰ型与Ⅱ型的氧疗分型策略吸氧浓度可参考公式：吸氧浓度(%)=21+4×

氧流量(升/分钟)Ⅰ型呼吸衰竭吸氧浓度＞35%给予较高浓度吸氧，从低浓度到高浓度逐步调节Ⅱ型呼吸衰竭吸氧浓度＜35%给予低浓度持续吸氧，氧流量一般控制在2-3L/min（氧浓度约

29%-33%）为什么Ⅱ型要控制性氧疗Ⅱ型呼衰必须坚持低流量持续吸氧，既要改善缺氧，又要保留呼吸驱动01机制起点慢性Ⅱ型呼衰患者长期CO₂潴留，呼吸中枢对CO₂敏感性下降，呼吸驱动主要依赖缺氧对外周感受器的刺激02风险链条若给予高浓度吸氧，短时间纠正低氧状态→外周刺激消失→呼吸抑制→CO₂进一步升高01机制起点慢性Ⅱ型呼衰患者长期CO₂潴留，呼吸中枢对CO₂敏感性下降，呼吸驱动主要依赖缺氧对外周感受器的刺激02风险链条若给予高浓度吸氧，短时间纠正低氧状态→外周刺激消失→呼吸抑制→CO₂进一步升高氧疗的实时观察要点首要任务正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密，确保供氧通路安全可靠长期氧疗可延长慢性呼衰患者生存期，每日吸氧

12小时

亦有获益警示若呼吸困难未缓解，应及时通知医生，并准备呼吸兴奋剂及辅助呼吸器装置连接2项正确安装氧气装置确认设备完好，位置稳固，避免倾倒或受压管道/面罩连接紧密检查接口无漏气，松脱即刻重装固定流量调节2项根据病情调节氧流量遵循医嘱，个体化设定，避免过高或过低密切观察患者状态监测呼吸、神志、氧饱和度及缺氧改善情况目标维持2项一般患者目标维持

SpO₂≥92%-95%COPD患者目标维持

SpO₂88%-92%保持呼吸道通畅的常规措施气道通畅是呼吸支持的前提，所有措施都服务于"让痰出得来"鼓励咳嗽、协助翻身，让痰液顺利排出体位与拍背3项鼓励咳嗽、协助翻身主动排痰意识，家属可辅助危重者每2小时翻身拍背一次定时翻身，防止痰液滞留促进痰液排出保持气道通畅的关键环节多饮水2项稀释痰液充足水分使痰液变稀薄便于咳出降低痰液黏稠度，排痰更轻松雾化吸入3项神志清醒者每日2-3次按频次规律执行雾化每次10-20分钟控制单次雾化时长进一步稀释痰液配合饮水增强排痰效果气道湿化与吸痰规范气道通畅是呼吸支持的前提，所有措施都服务于"让痰出得来"气道湿化温度机械通气湿化温度常规设

37℃适宜痰液稀薄不足痰液干结过量痰液过多过稀痰液性状观察湿化调节规范吸痰遵循按需、无菌原则吸痰前预充1-2分钟纯氧单次吸痰不超过15秒严格执行先气道、后口鼻顺序同时配合体位引流、胸部叩击，松动深部痰液机械通气的指征识别当出现以下情况时，需启动机械通气呼吸气体交换指标呼吸频率≥30次/分

或

≤10次/分PaCO₂≥50mmHgPaO₂≤60mmHg意识与呼吸功自主通气能力意识障碍影响自主呼吸呼吸功过度导致疲劳机械通气是抢救呼吸衰竭的关键手段，识别指征就是抢时间机械通气的核心参数管理参数并非固定不变，需根据血气分析及患者反应动态调整参数参考范围潮气量成人按

6-8ml/kg

设置呼吸频率12-20

次/分PEEP初始

5-10cmH₂O插管深度成人一般

22-24cm气囊压力25-30cmH₂O平台压（ARDS）＜30cmH₂O管路与并发症的护理防线构建机械通气的安全防线管路维护呼吸机管路常规7天

更换污染、积水、破损立即更换及时倾倒冷凝水防倒流感染口腔护理每日2-4次清除口腔定植菌降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险VAP预防抬高床头、严格无菌操作防误吸诊断依据临床表现、影像学与痰培养抗生素依培养结果选用俯卧位通气可增加ARDS患者背部肺泡开放，显著改善氧合守住安全持续观察是安全底线护理的终点，是患者的安全04护理的终点，是患者的安全病情观察的四类核心指标神志观察神志有无烦躁、头痛、嗜睡、昏迷、肌肉震颤等提示高碳酸血症及颅内压增高症状高碳酸血症颅内压增高呼吸观察呼吸频率、节律、胸廓活动听诊两肺呼吸音是否清晰频率节律呼吸音循环观察循环有无心动过速、心律不齐血压是否升高心动过速心律不齐血压血气观察血气PaO₂＜50mmHg时可见发绀评估动态评估氧疗效果及动脉血气分析值PaO₂发绀氧疗并发症的系统性预防肺性脑病密切观察神志变化，慎用镇静剂防呼吸抑制神志监测避免呼吸抑制肺部感染保持气道通畅，严格执行无菌操作与手卫生气道管理无菌操作压疮定时翻身减压，保持皮肤清洁干燥定时翻身皮肤护理深静脉血栓病情允许时尽早被动/主动肢体活动，必要时遵医嘱使用抗凝药物早期活动抗凝药物并发症预防要走在症状出现之前营养与用药的双重护航营养支持高蛋白、高维生素、易消化食物优先肠内营养避免过量碳水化合物，防止

CO₂

产生增多用药护理遵医嘱使用抗生素控制感染呼吸兴奋剂注意观察反应，防过量烦躁失眠者慎用镇静剂，防呼吸抑制营养是呼吸肌的能量来源，用药安全是护理的底线健康教育与随访指导呼吸衰竭的护理不止于住院期间，出院后的延续管理同样关键出院不是护理的终点，延续管理才是康复的长线保障家庭氧疗指导延续护理·第一环指导患者及家属正确使用家庭氧疗设备理解低流量吸氧的重要性营养与活动管理延续护理·第二环加强营养支持，合理安排休息适当活动，避免呼吸道感染复查与方案调整延续护理·第三环强调定期复查胸片和肝肾功能的重要性及时调整治疗方案心理支持贯穿护理全程呼衰患