医保管理制度医疗保险规章制度

医保管理制度医疗保险规章制度为规范基本医疗保险运行秩序，强化医疗保险基金全流程闭环监管，保障全体参保人员合法权益，维护基本医疗保险制度的公平性、公益性和可持续性，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本统筹区实际，制定本医疗保险管理制度。组织机构与职责分工本统筹区建立医保行政部门主管、医保经办机构具体经办、多部门协同配合、医药机构自我管理、社会公众共同监督的医保管理体系，各主体权责明确如下：医保行政部门职责负责贯彻落实国家、省市基本医疗保险法律法规和政策要求，制定修订本统筹区医疗保险配套管理制度和具体实施细则；负责本统筹区医疗保险基金的监督管理，组织开展打击欺诈骗保专项行动、飞行检查和日常监管，依法查处各类医保违法违规行为；负责定点医药机构准入退出的行政审核，牵头建立定点医药机构动态管理机制；负责编制本统筹区医疗保险基金预决算草案，监督医保基金收支管理，开展基金运行风险预警和防控；牵头建立与公安、卫生健康、市场监管、财政、审计、纪检监察等部门的联动执法机制，定期召开联席会议共享监管信息，协同查处重大医保违法案件；负责组织开展医保政策宣传培训，受理医保相关信访、投诉，主动接受社会监督。医保经办机构职责负责本统筹区医疗保险具体经办服务工作，承担参保登记、信息变更、基金征缴核对、待遇审核支付、异地就医备案、结算清算等日常业务；负责定点医药机构协议管理，组织开展定点准入评估、日常考核、费用结算，按照协议约定处理定点医药机构违规行为；负责建立医保智能监控系统，开展日常费用稽核和异常数据核查，定期分析医保基金运行情况，上报基金风险隐患；负责推进医保公共服务标准化、信息化建设，推广“互联网+医保”服务，优化办事流程，提升服务效率；负责定期向社会公示医保基金收支情况、定点医药机构考核情况和违规查处情况，受理参保人员业务咨询和举报投诉。基层医保服务组织职责乡镇（街道）设立医保服务站，配备专职医保工作人员，村（社区）设置医保协办岗位，负责本辖区城乡居民参保动员、政策宣传、参保信息核对、待遇申报协办、异地备案协助办理等工作，构建覆盖城乡的五级医保公共服务网络，打通医保服务“最后一公里”，确保医保政策落实到基层。定点医药机构职责定点医疗机构和定点零售药店应当设立内部专门的医保管理部门，配备专职医保管理人员，制定本单位内部医保管理实施细则，组织开展医务人员医保政策培训；严格执行医疗保险“三目录”管理规定，落实医保费用收费标准，核验参保人员身份信息，确保人、证、卡相符，杜绝冒名就医购药；规范诊疗服务行为，合理控制医疗费用，按照规定保存医疗文书、进销存记录和结算数据，配合医保部门开展监督检查和稽核工作，按时报送相关数据资料；主动公开医保收费标准和报销流程，接受参保人员监督。参保单位与参保人员权责参保单位应当依法为本单位职工办理参保登记，如实申报缴费基数，按时足额缴纳医疗保险费，公示单位缴费情况，不得虚构劳动关系为非本单位人员挂靠参保，不得骗取医保待遇；参保人员应当如实申报个人参保信息，妥善保管本人医保凭证，不得转借、出租医保凭证，不得伪造、变造医疗文书、票据骗取医保待遇，有权查询个人医保待遇享受情况、个人账户划入情况，对医保经办结果有异议的有权申请复核，对医保违法违规行为有权举报投诉。参保登记与基金征缴管理参保登记管理本统筹区基本医疗保险覆盖所有用人单位及职工、城乡居民，分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两类：各类用人单位应当在成立之日起30日内，到医保经办机构办理单位参保登记，新录用职工应当在入职30日内办理参保增员手续；无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可自愿以个人身份办理职工医保参保登记；未参加职工基本医疗保险的城乡居民，包括未成年人、在校学生、老年人、无业居民等，均可参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险实行年度集中参保缴费制度，每年集中办理下一年度参保登记缴费，符合政策规定的特殊群体，包括新生儿、新落户居民、终止职工医保关系人员等，可随时办理参保登记，缴费后即时享受当年度医保待遇。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、重度残疾人等困难群体，落实参保资助政策，由财政按规定代缴部分或全部个人缴费，确保困难群体应保尽保，筑牢防止因病致贫返贫保障底线。基金征缴管理职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位缴费基数为本单位全部职工工资总额，职工个人缴费基数为本人上月工资收入，缴费基数上下限按照本统筹区当年公布的标准执行，缴费比例严格执行国家和省市统一规定；灵活就业人员参加职工医保的，可在缴费基数上下限范围内自主选择缴费基数，按照规定比例缴纳医保费。城乡居民基本医疗保险费实行年度一次性预缴，个人缴费和财政补助标准按照国家规定调整，财政补助资金全额纳入医保统筹基金，按时足额拨付到位。医保费实行税务部门统一征收，医保经办机构应当每月核对参保单位和个人的缴费申报信息，及时将征缴计划传递给税务部门，做好缴费到账信息核对，对欠缴医保费的用人单位，应当及时督促限期补缴，逾期未补缴的，按照规定加收滞纳金，纳入信用惩戒名单。基金财务管理基本医疗保险基金实行收支两条线管理，全额纳入社保基金财政专户，专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，不得用于平衡财政预算。建立医保基金预决算管理制度，医保经办机构按照规定编制年度基金预决算草案，经医保行政部门、财政部门审核后报同级政府批准执行，定期对基金预决算执行情况进行分析评估。建立基金运行风险预警机制，对基金累计结余低于规定标准、收支缺口持续扩大的情况及时发出预警，制定风险应对预案，确保基金运行平稳可持续。定点医药机构协议管理定点准入与退出管理本统筹区实行定点医药机构协议管理制度，取得合法执业资质的医疗机构、零售药店，自愿申请成为定点医药机构的，符合准入条件的，由医保行政部门组织评估，评估合格后由医保经办机构签订服务协议，明确双方权利义务、服务范围、违规责任等内容，服务协议有效期为3年。定点医药机构变更名称、地址、法定代表人等信息的，应当及时向医保经办机构申请变更备案。定点医药机构有效期满前3个月，由医保经办机构组织年度考核，考核合格的予以续签服务协议，考核不合格的不再续签，解除服务协议，停止医保结算服务。定点医药机构自愿退出定点的，应当提前3个月向医保经办机构提出申请，办结相关手续后停止医保服务。日常服务规范定点医疗机构应当严格掌握出入院标准，不得分解住院、挂床住院、诱导住院、虚记费用，不得将非医保支付范围的项目、药品串换为医保支付范围，不得虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据，不得过度检查、过度治疗、过度用药，不合理增加参保人员和医保基金负担；严格执行处方管理规定，门诊处方用量符合规范，出院带药不得超出规定剂量。定点零售药店应当建立完整的药品进销存台账，确保账实相符，不得将非医保用品，包括保健品、生活用品、医疗器械等串换为医保药品结算，不得为非定点医药机构提供医保结算服务，不得盗刷医保个人账户。所有定点医药机构应当落实实名制就医要求，每次医保结算前必须核验参保人员身份，核对电子医保凭证或者实体社保卡，杜绝冒名结算。医保费用结算管理本统筹区推行复合式医保支付方式改革，全面落实区域总额预算管理，推行按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）付费，结合按人头付费、按床日付费、项目付费等多种方式，引导定点医药机构合理控制医疗成本，提高医疗服务质量。定点医药机构应当按月汇总医保结算费用，向医保经办机构报送结算申请和相关资料，医保经办机构应当在15个工作日内完成费用审核，按照协议约定拨付结算费用，预留不超过10%的年度费用作为质量保证金，待年度考核合格后予以兑付。对异地就医直接结算费用，严格执行全国统一的结算规则和清算流程，按时完成清算，不得拖欠定点医药机构结算费用。医保待遇享受管理基本待遇保障职工基本医疗保险参保人员连续缴费满6个月等待期后，享受统筹基金支付待遇，中断缴费超过3个月的，补缴后重新计算等待期；职工医保个人账户按照规定比例划入，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的个人自付费用，也可用于缴纳城乡居民基本医疗保险费、接种疫苗等符合国家规定的费用，拓展个人账户使用范围，提高个人账户使用效率。职工医保统筹基金主要支付住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、普通门诊统筹医疗费用，起付线、支付比例、年度最高支付限额严格按照本统筹区规定执行。城乡居民基本医疗保险不设个人账户，缴费到位后享受当年度统筹基金待遇，主要覆盖住院费用、普通门诊费用、门诊慢特病费用，支付比例逐步提高，年度最高支付限额按照国家规定调整。落实职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，统一纳入职工医保基金支付，保障参保女职工生育期间的合法权益。门诊保障制度全面落实普通门诊统筹制度，将参保人员多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，起付线较低，设置较高的年度最高支付限额，支付比例向基层医疗机构倾斜，引导参保人员在基层就医，合理分流大医院诊疗压力。建立健全门诊慢特病保障机制，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症等需要长期门诊治疗的慢性病、特殊疾病纳入保障范围，明确病种准入标准、申报流程、待遇标准，简化申报手续，支持互联网申报，方便参保人员办理，门诊慢特病费用纳入统筹基金支付，支付比例不低于普通门诊统筹，减轻长期患病参保人员的费用负担。异地就医待遇管理实行异地就医分类备案管理制度，对长期异地居住、异地工作的参保人员，办理异地就医长期备案后，在备案地定点医药机构就医购药，可直接结算，待遇按照“就医地目录、参保地政策”执行，不降低报销比例；对临时外出就医的参保人员，办理临时备案后，可享受直接结算待遇，未按规定办理备案的，适当下调报销比例，引导规范就医。逐步扩大异地就医直接结算覆盖范围，实现所有统筹区、所有定点医药机构、所有病种跨省异地就医直接结算，解决参保人员跑腿垫资问题，方便流动人口和异地养老人员就医。基金监管与稽核检查日常监控与检查机制建立“智能监控+人工核查+现场检查”结合的全流程监管体系，医保经办机构依托全国统一医保信息平台建立智能监控系统，对定点医药机构的诊疗行为、收费行为、结算行为进行实时监控，设置分解住院、过度诊疗、串换项目、异常费用等违规预警规则，对异常数据自动预警，安排专人在3个工作日内完成核查核实。医保行政部门建立日常巡查、专项检查、飞行检查相结合的检查机制，每年组织开展不少于2次的打击欺诈骗保专项检查，对举报线索、预警线索及时组织核查，对问题多发的重点领域、重点机构开展不打招呼、直奔现场的飞行检查，提高监管震慑力。建立经办机构日常稽核、行政部门重点稽查的双层稽核机制，医保经办机构每季度对定点医药机构开展不少于一次的常规稽核，医保行政部门每年抽查比例不低于定点医药机构总数的20%。违规行为处理严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理各类医保违法违规行为：对定点医药机构轻微违规行为，给予约谈提醒、责令整改、拒付违规费用；对一般违规行为，给予通报批评、扣除质量保证金、暂停3-6个月医保结算服务；对欺诈骗保等严重违规行为，解除服务协议，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，吊销定点资格，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。对参保人员转借医保凭证、骗取医保待遇的，责令退回骗取的基金，暂停3-6个月医保结算待遇，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉嫌犯罪的移送司法机关。对参保单位虚构劳动关系挂靠参保、骗取待遇的，责令清退违规参保人员，追回骗取的基金，处以罚款，纳入失信联合惩戒名单。对医保行政部门、经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，勾结不法分子骗取医保基金的，给予政务处分，涉嫌犯罪的移送司法机关。社会监督机制建立医保欺诈骗保举报奖励制度，对举报属实的，按照查获骗取金额的一定比例给予奖励，最高奖励不低于10万元，奖励资金从医保基金中列支，为举报人保密，打击报复举报人的依法追究责任。定期公开曝光医保欺诈骗保典型案例，形成震慑效应，主动向社会公开医保政策、基金收支情况、违规查处情况，接受社会监督。聘请人大代表、政协委员、社会公众作为医保社会监督员，参与医保监督检查，听取社会各界意见建议，不断改进医保管理工作。医保信息与公共服务管理依托全国统一的医疗保障信息平台，实现本统筹区医保信息与国家、省市平台互联互通，统一数据标准，保障数据传输顺畅；严格落实网络安全和个人信息保护规定，建立信息安全防护体系，对参保人员个人信息严格保密，不得泄露、出售、非法向他人提供参保人员信息，违者依法追究责任。全面推行电子医保凭证，实现参保人员挂号、就诊、结算、取药全流程“一码通行”，替代实体社保卡，提升就医结算效率。大力推进“互联网+医保”服务，实现参保登记、缴费申报、异地备案、待遇查询、报销申请等业务“一网通办”“掌上办”，落实“放管服”改革要求，减少证明材料，推行承诺制办理，实现“跨省通办”，提升参保人员办事体验。建立定点医药机构和参保人员信用管理制度，将医保违规行为纳入信用记录，实施分级分类信用监管，对信用良好的主体减少检查频次，对失信主体实施联合惩戒。考核与奖惩管理建立定点医药机构年度考核制度，考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、参保人员满意度、违规记录等，考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级，考核结