关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理

中医个案护理·辨证施护关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理脾肾衰惫为本·湿浊毒邪为标·辨证施护个案全流程演讲人：省院刀客特万（本人原创，搬运必究）汇报时间：2026年中医个案护理·全流程预览课程导览一病名病机

溯源关格认知基准与水湿泛滥正气亏虚机制二个案资料

呈现病例背景与四诊资料锚定证候实态三辨证施护

落地护理评估到辨证施护措施系统展开四评价反思

宣教疗效评价难点讨论与中医特色宣教壹病名病机溯源关则不得小便，格则吐逆中医个案护理·病名源流关格之名，立自仲景伤寒病名源流《内经》首载《内经》首载"关格"，或言脉象、或言病理，尚未立为病名。仲景立名汉·张仲景《伤寒论》平脉法篇"关则不得小便，格则吐逆"小便不通谓关·呕吐时作谓格二者并见，即为关格危候清代加重李用粹《证治汇补》"既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶……一日即死，最为危候。"护理一线启示危重至此，每一班次的观察都关乎生死省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理04/40中医个案护理病名释义：关与格各有所指关下·关小便不通癃闭不出，浊阴不得下泄格上·格呕吐时作吐逆难进，水谷不得受纳「上不得入，下不得出」——上则吐逆难进，下则癃闭不出，气机为浊邪所阻。——明代赵献可《医贯》单见尿少

→

属癃闭范畴呕恶并见

→

向关格转化夜班巡房须辨明两向症状是否同现省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理05/40辨证与辨病·中西医对应西病对应：慢性肾衰竭尿毒症期关格对应西医慢性肾衰竭尿毒症期，两者指向同一病理实态。中医视角浊毒壅塞三焦对应西医视角护理要点血肌酐尿素氮血红蛋白须与中医四诊并置评估，不偏废、不割裂对重症患者，此为透析决策与中医调护双线并行的认知前提。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理06/40肾功能不可逆减退氮质废物潴留水电解质与酸碱平衡失调中医个案护理·辨证施护本虚标实：病机之总纲「本虚标实」为关格病机总纲——脾肾衰惫为本，湿浊毒邪为标病位肾以肾为主脾胃心肝肺四脏同病病机链条肾主水·司开阖脾主运化·升清降浊两脏虚衰，水液代谢首环崩溃传变初起病在脾肾尚可调理后期浊邪上逆犯胃呕恶内陷心包神昏寒水凌心射肺心悸喘促护理核心守好标本虚实的平衡省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理07/40中医个案护理·辨因病因五端，皆伤脾肾之阳关格多由他病变证而来，诸因汇聚，终致脾肾阳虚、水湿不化。一外感邪气温热之邪损伤脏腑，气血津液运行失常二情志失调肝郁化火灼伤肾阴，或横逆犯脾三饮食不节暴饮暴食、嗜食肥甘，湿浊内生四劳伤久病过劳久病，脾肾渐亏五禀赋不足先天肾元薄弱，根基本亏问诊时逐一核对，可摸清发病来路。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理08/40中医个案护理·病机探源水湿泛滥的正气亏虚根源脾肾阳虚是水湿泛滥的根子。肾阳虚气不化水，阳不化浊脾阳虚健运失司，升清降浊紊乱水液不布不排→留而成湿→久蕴化浊毒因虚致实·虚中夹实

——正虚演变气虚→血虚→阳虚→阴虚→气血阴阳俱虚本案即链条行至脾肾阳虚、水湿不化之典型呈现。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理09/40中医个案护理·病机传变浊毒传变，累及多脏浊毒壅盛，循三焦走窜，传变多脏：凌心射肺肾阳衰惫，寒水上犯上犯心悸·胸痹肝阳化风阳损及阴，内风自生动风眩晕·中风内陷心包浊邪蒙蔽清窍蒙窍昏迷·谵妄「溺毒入血，血毒上脑」——清代何廉臣《重订广温热论》首倡，阐明浊毒上攻脑窍之机尿毒症晚期精神异常、抽搐、神昏，皆浊毒走窜之征。护理观察须将神志、血压、心律变化视为整体传变信号。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理10/40中医个案护理·辨证分型三型分证，各有主方关格临床常见三型，本个案属第一型。一脾肾阳虚、湿浊内蕴本案证型症候小便短少色清甚或尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，浮肿以腰以下为甚，泛恶呕吐，便溏；舌淡胖有齿印、苔白腻，脉沉细。治则与主方治以温补脾肾、化湿降浊主方温脾汤合吴茱萸汤二肝肾阴虚、肝风内动头晕头痛、面部烘热、手足抽搐。主方杞菊地黄丸合羚角钩藤汤三肾气衰微、邪陷心包神识昏蒙、循衣摸床。急用参附汤合苏合香丸后续辨证施护，即依第一型展开省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理11/40中医个案护理·辨证施治总则治主当缓，治客当急关格治疗总则·出自《证治准绳》治主当缓，治客当急主者，本也本虚·缓图脾肾阴阳衰惫为本，须长期缓缓补之，不可求一时之功。客者，标也标实·急祛湿浊邪毒壅塞为标，须芳香化浊、辛开苦泄、淡渗利湿、通腑泻浊诸法速祛。肾已衰惫，单纯利尿难起色，须通后窍以利前阴，使浊毒从大便而去。喻嘉言所谓「批郄导窍」，即因势利导、给邪出路。此标本缓急思路贯穿个案护理始终。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理12/4002个案资料呈现脾肾阳气衰微，水湿泛滥三焦中医个案护理病史回溯：肾病迁延四年余患者概况男，56岁，因“反复浮肿四年余，加重伴呕吐一周”入院。一起病四年多前颜面及双下肢浮肿，诊为慢性肾小球肾炎。二进展迁延四年余·近半年加重未系统规范治疗，劳累、饮食偏咸致症状反复；近半年神疲乏力、腰膝酸冷、面色晦暗、夜尿增多。三加重一周前受凉后浮肿加重，双下肢按之凹陷不起，恶心呕吐、食入即吐，日尿量锐减。病程演进此为慢性肾病久病致虚、水湿渐盛、终至关格的典型演进。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理14/40中医个案护理·四诊资料入院四诊：浮肿与呕恶并见主主症颜面及双下肢高度浮肿，腰以下尤甚，按之如泥，凹陷难复

；

恶心呕吐频作，食入即吐，呕吐物为清稀痰涎。兼兼症神疲乏力，畏寒肢冷，脘腹胀满，纳呆

；

小便短少，日尿量约

400ml，色清

；

大便溏薄，日行二三次。舌舌脉舌质淡胖、边有齿痕，苔白滑而腻

；

脉沉细无力，双尺尤弱。闻闻诊声低气怯，口中微有尿臭。辨证脾肾阳气衰微、水湿泛滥三焦，关格之候已成。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理15/40中医个案护理辅助检查：肾功能全面失代偿关键指标血肌酐786

μmol/L血尿素氮36.4

mmol/L血红蛋白72

g/L中重度贫血检查所见尿常规蛋白（+++）、红细胞（+）电解质与酸碱血钾偏高，二氧化碳结合力降低，提示代谢性酸中毒肾脏B超双肾体积缩小、弥漫性病变、皮质变薄，符合慢性肾衰竭终末期改变护理预警每项均为盯防重点水钠潴留高钾风险消化道症状出血倾向省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理16/40中医个案护理·辨证施护中医辨证：脾肾阳虚湿浊内蕴证型关格病·脾肾阳虚、湿浊内蕴属第一型辨证依据脾肾阳虚浊邪中阻阳虚水泛治法温补脾肾治本，化湿降浊治标本虚标实，标本同治西医诊断慢性肾衰竭（尿毒症期）双轨诊断落定，护理方案方有着力点。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理17/40小便短少色清畏寒肢冷浮肿腰以下甚便溏恶心呕吐纳呆脘胀苔白腻舌淡胖有齿痕脉沉细中医个案护理治疗基调：中西并举，标本兼施一中医治疗温阳化湿、降浊止呕，方选温脾汤合吴茱萸汤加减附子、干姜温阳散寒为君；人参、白术、茯苓健脾益气姜半夏、陈皮化湿降逆止呕；制大黄通腑泄浊——"通后窍以利前阴"配合中药保留灌肠降浊二西医治疗暂未行血液透析保守治疗静脉用药纠正酸中毒与电解质紊乱动态监测密切观察病情变化护理要点管好中药给药与灌肠操作，盯紧肾功能变化拐点。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理18/40中医个案护理·病机判断这一期要盯住的护理主线三条护理主线，一个核心矛盾：正气虚，邪气盛一容量管理浮肿、尿少、水钠潴留▼尿量监测与出入量管理是硬指标二正气亏虚贫血、乏力、易感外邪▼防跌倒、防感染、防受凉落在细节三浊毒上逆呕吐误吸、神志改变▼随时提防消化道与神志风险护理既要扶正，又要防邪——带着这份判断进入辨证施护。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理19/4003辨证施护落地治主当缓，治客当急中医个案护理·辨证施护护理评估：望闻问切四诊合参望望诊观其外象面色晦滞，目胞浮肿如卧蚕，舌淡胖有齿痕，苔白滑腻，双下肢皮色发亮、按之凹陷闻闻诊听声嗅气声低气怯，时作呕恶，呼气间有尿臭气问问诊询其症状纳呆食少、夜尿频多、大便溏薄、畏寒喜暖、寐差心烦切切诊脉证相参脉沉细无力，腹部按之胀满，双下肢凹陷性水肿「四诊所得与化验指标互相印证，评估才不是纸上谈兵——这是中医护理区别于一般护理的关键所在。」省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理21/40中医个案护理护理问题：正虚与邪实的双向清单虚本虚脾肾阳虚·气血亏虚活动无耐力有跌倒受伤的危险体温过低的风险实标实水湿泛溢·浊邪中阻体液过多恶心呕吐皮肤完整性受损的风险潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、尿毒症脑病「问题清单列全，施护措施才有的放矢。」省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理22/40中医个案护理·辨证施护施护总则：扶正固本，化湿降浊扶正固本，化湿降浊——本例施护总纲温阳益气治本·顾护阳气本虚为脾肾阳虚，起居、饮食、情志调护处处顾护阳气。利湿降浊治标·导邪外出标实为水湿浊毒，灌肠、排便、利水导邪给邪以出路。三纲并举统摄·贯穿始终三焦并治、脾肾并重、调理气血，温阳与降浊贯穿日常照护每个细节。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理23/40中医个案护理饮食调护：低盐优质低蛋白为纲饮食是关格护理的底盘，以低盐、优质低蛋白为纲。控盐水湿之戒每日食盐

≤2–3g，酱油、咸菜、腌制品一律剔除——盐多一分则肿甚一分。优质低蛋白限量有度按

0.6g/kg/日

供给，以鸡蛋、牛奶为主，植物蛋白尽量限制。食疗并行健脾助运赤小豆炒薏米水健脾利水，小米山药粥益气助运化，冬瓜利水消肿。忌生冷护守脾阳冰饮、生瓜果急性期不碰，最伤脾肾之阳。医嘱饮食与中医食疗并行，强调温

·

软

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淡

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少省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理24/40中医个案护理·情志调摄情志护理：危重之证先安其心恶性循环忧虑恐惧烦躁伤肝损脾、扰及心神加重病情案

本例情绪低落，常暗自叹气，担心病情不可逆转。移情易性耐心倾听顾虑，通俗解释治疗思路讲清措施中药、灌肠各自作用与预期目的家属陪伴营造安静平和休养环境

「

情志畅则气机顺，气机顺则浊气得以下行

」——心理层面的“降浊”，一点不比药力轻。七情内伤，先安其心省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理2525/40中医个案护理·给药护理给药护理：温阳降浊方药的执行细节围绕温脾汤合吴茱萸汤的煎服、服药与病情观察要点煎服要点附子、干姜先煎久煎减毒；核对药房代煎的先煎、后下是否落实执行。服药方法温服、少量频服，防止呕吐；呕吐明显时，用药前轻按内关穴降逆止呕。观察重点三项逐条记录，动态反馈一附子反应观察有无口唇麻木、心悸等表现二疗效指标关注呕吐减轻情况与尿量变化三制大黄通腑记录大便次数与性状省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理26/40中医个案护理·特色疗法中药保留灌肠：通腑泄浊的关键一招中药保留灌肠是关格降浊的特色疗法，本例每日一次，体现"治客当急"原则。一方药水煎保留灌肠方三药相合，通腑泄浊，直达病所。二操作标准化操作流程三观察护理观察要点省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理27/40大黄、槐花、崩大碗

各30g水煎至

300mL药液温度

37–39℃排空二便，取左侧卧位，抬高臀部约

10cm肛管插入

15–20cm，缓慢注入保留30–60分钟关注大便次数、性状与量防泻下过度伤正中医适宜技术·特色疗法针灸艾灸：温阳利水的经络干预针灸艾灸扶阳化湿，配合汤药灌肠多维共举。温补脾肾取穴脾俞、肾俞、足三里方法灸法为主，振奋气化助膀胱气化取穴关元、气海艾灸方法温阳化气以利水降逆止呕时机恶心呕吐时方法针刺内关、中脘操作要点严守消毒规程·

艾灸防烫伤·

高度浮肿处慎针刺·

每日或隔日一次·

以皮肤红晕、温热舒适为度省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理2828/40中医个案护理·皮肤护理皮肤护理：浮肿之躯的防破溃要诀本例双下肢浮肿严重，皮肤紧绷发亮，脆而薄，稍有疏忽便破溃难愈。一防压疮二护皮肤三观下肢省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理29/40床铺平整干燥，被褥柔软每

2

小时变换体位，骨隆突处垫软枕重点防护骶尾部、足跟翻身轻柔，禁止拖、拉、拽，防剪切力撕伤每日温水擦浴，忌碱性肥皂擦干后皱褶处薄涂爽身粉已现水疱或浸渍者，及时请皮肤科会诊注意双下肢皮肤颜色、温度防寒保暖，避免受凉后浮肿加重中医个案护理·二便调护二便调护：导浊出路的两端管理浊毒出路在前后二阴与上逆胃气，护理须两端并管。呕吐端·降逆防误吸发作时协助坐起、头偏一侧，防误吸清理呕吐物，保持口腔清洁含服生姜片或按内关降逆吐后暂禁食，平稳后进少量流质二便端·通利护气化记录24小时出入量，晨起测体重，动态观尿量尿少时热敷、艾灸关元气海助气化，必要时遵医嘱导尿便溏加强肛周清洁便秘以通腑泻浊为要，不可峻泻伤正两端疏畅，浊气自降省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理30/4004评价反思宣教扶正祛邪，给邪以出路中医个案护理·并发症盯防并发症预警：高钾与心衰的盯防关格最凶险的两大并发症，护理观察必须前置。高钾血症动态监测·饮食严格限钾动态监测血钾，警惕口唇麻木、四肢软弱、心率减慢、心律不齐严格限含钾高的香蕉、橙子、土豆、坚果必要时遵医嘱降钾，备好心电监护心力衰竭水钠潴留·失代偿警报水钠潴留加重心脏负担突发喘促、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰即失代偿警报须立即报告、随时准备抢救夜班巡房，这两条线尤其不能松。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理32/40中医个案护理·病情观察尿毒症脑病与出血倾向的观察浊毒上脑——尿毒症脑病浊毒上脑即尿毒症脑病，神志变化呈渐进加重，须警惕苗头。嗜睡→反应迟钝→烦躁谵妄→昏迷出血倾向与「溺毒入血、血毒上脑」病机一脉相承口腔护理动作轻柔注射后按压时间延长大便颜色排查消化道出血神志变化随时记录并与医生沟通观察敏锐度决定并发症发现的早晚省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理33/40中医个案护理·效果评价护理效果评价：多维度动态追踪两周综合护理干预后，本例病情呈可量化改善，扶正降浊思路收效。一水肿双下肢浮肿明显消退，体重下降。二消化道恶心呕吐由频发转偶发，食入即吐消失，纳食渐增。三二便日尿量由约

400ml

→

1000余ml，大便成形、次数正常。四实验室血肌酐回落，血钾恢复正常，代谢性酸中毒纠正。患者畏寒减轻、精神好转，舌脉亦有起色

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多维并看，水湿泛滥得缓、正气渐复。省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理34/40中医个案护理护理难点一：扶正与降浊的度核心矛盾降浊太过，伤正气

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扶正太急，壅补助邪一降浊以「缓」为要大便利、浊得泄即止，不追求泻下次数。二扶正以「渐」为法温阳益气融入饮食、起居、灸法的日常调节。观察指标尿量便次神志浮肿四项每日比对，哪边失衡往哪边微调。「护理不止看眼前症状缓解，更要守住正气本钱。」省院刀客特万·关格水湿泛滥正气亏虚的中医个案护理35/40中医个案护理护理难点二：危重期的情志与依从本例入院初期情绪低落、对预后悲观，一度不愿配合灌肠治疗。心理疏导先行讲清关格虽危，但中西医结合、标本兼治路径明确，配合饮食、灌肠、服药，症状可缓解。家属协同让家属理解护理要求，形成医护患三方合力。依从性结果情志疏导到位，依从性自然提升。「这份工作琐碎耗时，却恰恰是中医护理“以人为本”的体现，机器替代不了。省院刀客特万·关格水湿泛滥