临床咳嗽久咳不愈诊治规范

临床咳嗽久咳不愈诊治规范一病程分层与危险信号急性＜3周；亚急性3～8周，常见感染后咳嗽；慢性＞8周。病程长不等于仍有感染。儿童慢性咳嗽常以＞4周界定，不套用本成人方案。处置级别警示表现与行动立即急诊明显呼吸困难、低氧/发绀、喉鸣、意识异常、大咯血、突发胸痛伴气促：优先排气道梗阻、肺栓塞、气胸、急性心衰等。尽快查因反复咯血、消瘦、持续发热/盗汗、吞咽困难、声嘶、杵状指、局灶体征、免疫抑制、吸烟者咳嗽性质改变：警惕肿瘤、结核、间质病及误吸。二门诊诊断路径①问诊与查体：起病、干/湿咳、昼夜规律、诱因、鼻部/反流症状、喘息、发热、吞咽呛咳；询问吸烟/电子烟、职业暴露、结核接触及ACEI用药。查生命体征、血氧、心肺、鼻咽及水肿。记录咳嗽0～10分及睡眠影响。②基础检查：胸片、肺通气功能及支气管舒张试验；血常规含嗜酸粒细胞，条件允许测FeNO。影像异常者沿原发病路径处理；影像及查体正常且无警示征，不常规直接做CT或支气管镜。③定向检查：疑咳嗽变异性哮喘而肺功能正常，做支气管激发或连续峰流量监测；疑嗜酸性炎症查诱导痰。FeNO升高支持激素敏感性，但正常不能排除；中国指南以≥32ppb提示，勿机械套用不同指南阈值。④升级检查：湿咳、反复感染或疑间质病→高分辨率CT及痰培养；疑结核→痰分子检测/涂片/培养。疑气道病变或异物→支气管镜；疑反流且治疗无效→24小时阻抗-pH监测；声嘶或喉部诱发症状→耳鼻喉评估。常见病因鉴别病因提示线索诊断要点咳嗽变异性哮喘夜间/凌晨干咳，冷空气、运动诱发；可无喘鸣气道高反应或可变气流受限；抗哮喘治疗有效。嗜酸粒细胞性支气管炎干咳或少量黏痰痰嗜酸粒细胞≥2.5%；通气正常，无气道高反应；激素有效。上气道咳嗽综合征鼻塞、流涕、喷嚏、清嗓、鼻后滴流感评估鼻炎/鼻窦炎，结合定向治疗反应；鼻部症状本身不能确诊。胃食管反流性咳嗽餐后、平卧诱发，可伴烧心反酸症状、反流监测与治疗反应综合判定；无烧心也可能有非酸反流。感染后咳嗽感染消退后仍咳3～8周常自限；超过8周或加重，重新查因。阵咳、咳后呕吐考虑百日咳。药物及其他ACEI、烟尘；湿咳或系统症状排慢阻肺、支扩、结核、肿瘤、心衰、间质病及误吸；过敏指征阳性不等于哮喘。临床关键：一种病因可有多种表现，也可多病因并存；胸片正常不能完全排除气管支气管结核或早期肿瘤。四治疗与复评共同措施：戒烟、减少刺激暴露；核对依从性和吸入技术。疑ACEI相关咳嗽，由医生更换药物，常停药1～4周缓解，少数需约3个月。病因/情境首选措施与疗程复评及边界哮喘性/嗜酸性咳嗽疑似者可试吸入糖皮质激素（ICS）2～4周；如布地奈德200μg、每日2次。确诊CVA常用ICS＋长效β₂激动剂；CVA及嗜酸粒细胞性支气管炎通常治疗≥8周。2～4周评疗效；无效先查技术与依从性，再修正诊断。不能因短期好转立即停维持治疗；LABA不单用。鼻炎/鼻窦炎相关鼻用激素＋盐水冲洗；过敏性鼻炎可加第二代抗组胺药。2～4周复评；细菌性鼻窦炎按相应标准处理。第一代抗组胺药注意嗜睡、尿潴留。有酸反流依据减重、睡前3小时不进食；有烧心或客观酸反流证据再选PPI，规范餐前服。确诊者一般疗程≥8周。2～4周检查用法与早期反应；持续无效考虑非酸反流及其他病因，勿无限加量。感染后咳嗽解释自限过程；严重影响生活可短期对症镇咳。不常规用抗菌药、ICS或孟鲁司特；疑百日咳按病程取样并针对治疗。湿咳/明确感染气道廓清、按需祛痰；抗菌药依据疾病、病原和当地耐药情况选择。痰黄不等于必须抗菌；大量痰时避免强力镇咳影响排痰。用药分水岭：无明确适应证，不反复叠加抗菌药、全身激素或抑酸药；孟鲁司特仅选适合的哮喘性患者并告知神经精神风险。具体制剂剂量以说明书及个体情况调整。闭环复评：比较咳嗽评分、夜间觉醒及功能影响；无效→核对诊断、剂量、疗程、技术与持续暴露；部分有效→考虑共病；复发→复核原病因后调整。不要同时启动多种经验治疗而无法判断疗效。五难治性咳嗽与转诊完成规范检查，并充分治疗可识别病因后仍咳，才考虑难治性慢性咳嗽；系统评估仍无病因者为不明原因慢性咳嗽。说话、香味、冷空气即诱发及喉部痒感提示咳嗽高敏，不能据此跳过病因排查。[3–5]优先转咳嗽专病门诊，进行受训人员指导的咳嗽控制/言语行为治疗。专科可试加巴喷丁或普瑞巴林，低剂量起始、缓慢调整；监测嗜睡、眩晕并按肾功能调量，停药须逐渐减量。2026年ABEA共识支持对适当选择的神经源性难治咳嗽患者考虑喉上神经阻滞，但方案尚未标准化。P2X3拮抗剂为新方向，需权衡味觉异常并遵循本地获批适应证。阿