非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南

临床诊疗指南非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南诊断·分层·抗栓·血运重建日期2026年10月指南导览01疾病认知与病理机制定义分型与发病机制02诊断评估与危险分层诊断流程与风险评分03规范化治疗策略抗栓抗缺血与血运重建04特殊人群与长期管理个体化治疗与二级预防章节导览01疾病认知与病理机制认识疾病是规范诊疗的第一步从定义分型到发病机制，夯实临床认知基础NSTE-ACS的定义与疾病谱认识疾病谱是规范诊疗的起点急性冠脉综合征涵盖

STEMI

与非ST段抬高型急性冠脉综合征两大类型，NSTE-ACS包括UA与NSTEMI。不稳定型心绞痛（UA）阴性肌钙蛋白提示：无心肌坏死非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）阳性肌钙蛋白提示：已发生心肌坏死区分UA与NSTEMI决定后续诊疗路径疾病负担与人群特征该病种基数大、老龄化趋势明显疾病负担2项住院构成重要部分NSTE-ACS在急性冠脉综合征中占相当比例，是心内科住院患者的重要构成检出率持续上升随人口老龄化与高敏检测手段普及，NSTEMI检出率持续上升高危人群特征3项常见危险因素高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、既往冠心病史预后风险更高高龄、肾功能不全、合并多种基础疾病者易被漏诊女性与非典型症状者，需提高警惕病理机制：斑块与血栓步骤1基础病变冠状动脉粥样硬化基础病变为冠状动脉粥样硬化，不稳定斑块发生破裂或侵蚀步骤2斑块暴露血小板聚集与凝血级联斑块暴露后激活血小板聚集与凝血级联，形成富含血小板的白色血栓步骤3血栓形成非完全闭塞性血栓血栓多为非完全闭塞性，故心电图上不出现持续性ST段抬高步骤4微栓塞远端微血管栓塞血栓碎片可造成远端微血管栓塞，引发心肌微循环障碍步骤5血流中断短暂反复中断与恢复短暂、反复的血流中断与恢复，是症状波动的重要机制缺血与损伤的演变演变缺血持续加重可由心内膜下向心外膜扩展，最终导致心肌坏死。从缺血到坏死的演变具有连续性，早期干预可逆转部分损伤。心肌缺血源于氧供与氧需的双重失衡减氧供减少狭窄冠脉管腔狭窄，血流阻力增大，供氧能力下降痉挛冠脉痉挛，血管一过性收缩，血流骤减微循环微血管功能障碍，末端供氧进一步受限增氧需增加心率心率加快，心肌耗氧随之上升血压血压升高，心脏后负荷加大，需氧增加贫血感染贫血、感染，携氧能力下降与代谢需求升高并存心律失常快速性心律失常，心率失稳加剧供需矛盾临床表现与识别要点症状是诊断的第一线索识别不典型症状是避免漏诊的关键典型表现3项压榨性疼痛胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或后背高危心绞痛静息性、新发劳力性、恶化劳力性心绞痛均属高危表现伴随症状常伴出汗、恶心、气促，含服硝酸酯后缓解不彻底不典型表现2项非典型症状上腹不适、呼吸困难、乏力、晕厥，多见于老年人与女性无痛性缺血部分糖尿病患者因神经病变表现为无痛性心肌缺血章节导览02诊断评估与危险分层精准分层决定治疗强度症状、心电图与生物标志物共同构建诊断路径初始评估与快速分诊时间就是心肌，分诊就是第一步快速分诊是决定预后的第一关口第一步心电与监护完成

12导联心电图持续心电与血氧监护第二步通路与采血建立静脉通路，采血送检检测

高敏肌钙蛋白

等生物标志物第三步病史采集采集完整病史疼痛特征、危险因素与既往用药史第四步鉴别诊断排除其他致命性胸痛主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸第五步高危兜底初诊无法明确者按

高危

处理收入监护单元观察心电图改变的判读若条件允许，应与既往心电图对比，动态监测价值更高动态对比是识别缺血的关键手法典型表现常见表现为

ST段压低

与

T波倒置部分患者出现ST段短暂抬高，需与STEMI相鉴别动态特征缺血发作时心电图异常，症状缓解后恢复，呈

一过性改变症状发作时心电图正常，不能排除NSTE-ACS心肌损伤标志物应用高敏心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物，动态变化趋势比单次结果更具诊断意义动态判断三情形肌钙蛋白正常：需结合时间窗复测升高伴动态变化：提示急性心肌损伤持续稳定升高：警惕慢性基础病检测策略要点推荐采用快速诊断流程，短时间内完成首次与复查检测需排除其他升高原因：慢性肾病、心力衰竭、心肌炎、肺栓塞单纯肌钙蛋白升高而无缺血证据，不等同于NSTEMI危险分层评分工具危险分层是连接诊断与治疗的桥梁01GRACE综合多指标，全面评估年龄心率血压肌酐心功能综合多指标，评估院内与远期死亡风险评估死亡风险，指导血运重建时机02TIMI简便易行，床旁快速简便易行，适用于床旁快速评估床旁即用，适合急症初步判断评分工具主要用途GRACE评估死亡与心梗风险TIMI床旁快速风险判断评分划分极高危、高危、中危与低危，决定血运重建时机与监护级别缺血与出血风险的平衡治疗强度不仅取决于缺血风险，还需评估出血风险缺血高危因素3项肌钙蛋白升高动态心电图改变血流动力学不稳出血高危因素5项高龄低体重肾功能不全贫血既往出血史应使用

标准化出血风险评分

辅助判断；对出血高危者，需调整

抗栓药物剂量

与

血运重建策略章节导览03规范化治疗策略规范抗栓与适时血运重建从药物治疗到介入时机的全程决策抗血小板治疗策略抗栓治疗是NSTE-ACS的基石尽早负荷剂量所有无禁忌患者均应尽早给予阿司匹林负荷剂量。双联抗血小板治疗在阿司匹林基础上联合一种P2Y12受体抑制剂，构成双联抗血小板治疗。抑制剂个体化选择P2Y12抑制剂可选氯吡格雷、替格瑞洛等，需结合缺血与出血风险个体化选择。高危强化抗栓对高危患者或介入术中血栓负荷重者，可考虑短期联用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。监测与调整用药期间密切监测出血征象，评估停药与调整时机。抗凝治疗的方案选择药物适用对比药物适用考量低分子肝素肾功能尚可者常用磺达肝癸钠出血风险较高者优选比伐卢定介入术中备选抗凝疗程不宜过长，出院后一般不再长期维持抗凝治疗用于抑制凝血级联，降低血栓事件风险，需与抗血小板协同并匹配介入策略肾功能决定药物种类出血风险决定药物强度侵入性治疗决定给药时机用药选择要点3项低分子肝素肾功能尚可者常用磺达肝癸钠出血风险较高者优选比伐卢定介入术中备选抗缺血与调脂治疗梳理缓解缺血症状与稳定斑块的药物治疗，核心判断：抗缺血改善症状，调脂稳定远期预后。抗缺血治疗改善症状，调脂治疗稳定远期预后。抗缺血治疗3项β受体阻滞剂可降低心率与心肌耗氧，缓解心绞痛，改善预后硝酸酯类药物用于缓解症状，但需注意低血压与耐药问题钙通道阻滞剂适用于β受体阻滞剂禁忌或痉挛性心绞痛患者调脂治疗2项高强度他汀早期启动，稳定斑块、降低心血管事件联合降脂他汀未达标者，进一步降低低密度脂蛋白胆固醇血运重建的时机决策分层决定时机，时机决定获益01极高危患者需紧急侵入性评估血流动力学不稳定持续胸痛伴心衰或恶性心律失常02高危患者建议早期侵入性治疗肌钙蛋白升高伴动态ST-T改变03中危患者可在住院期间择期评估与干预住院期间可择期评估与干预04低危患者可先无创评估先行无创评估再决定是否行冠脉造影侵入性策略需结合患者意愿、合并症与医疗条件综合判断介入与外科血运重建经皮冠状动脉介入治疗（PCI）首选方式多数NSTE-ACS患者的

首选方式确立PCI作为该类患者血运重建的基础地位。优先选择

桡动脉入路减少穿刺部位并发症。推荐使用

药物洗脱支架降低再狭窄风险。外科搭桥（CABG）评估评估指征左主干病变、多支血管病变或合并糖尿病者需评估CABG获益。参考

冠脉病变解剖评分与

心脏团队意见共同决定术式选择。完全血运重建与围术期管理术中策略完全血运重建对多支病变患者，应评估是否可实现完全血运重建分次手术需合理安排间隔，兼顾风险与获益围术期管理规范抗栓治疗围术期继续规范抗栓治疗，平衡缺血与出血风险密切监测术后密切监测心肌损伤标志物与心电图变化心脏康复术后尽早启动心脏康复与危险因素管理章节导览04特殊人群与长期管理个体化治疗与全程管理并重关注特殊人群，落实长期二级预防老年与肾功能不全患者特殊人群需个体化权衡老年与肾功能不全患者的管理需个体化权衡基础疾病与代谢差异决定抗栓策略的调整方向2人群分类老年患者3项常合并多种基础疾病症状不典型、出血风险偏高抗栓药物剂量调整根据体重、年龄进行调整治疗决策结合整体状况与预期获益，避免过度干预肾功能不全患者3项抗凝药物谨慎选择多种抗凝药物代谢受影响，需减量造影前后评估充分评估肾功能，做好水化等预防措施治疗决策结合整体状况与预期获益，避免过度干预合并糖尿病与心力衰竭合并症管理是改善预后的重要环节，需多学科协同合并糖尿病2项血运重建策略常合并弥漫性多支病变，需审慎评估血糖管理避免低血糖，优先选择对心血管获益明确的降糖药物合并心力衰竭2项评估左室功能谨慎使用可能加重心衰的药物抗栓治疗出血与缺血风险均升高，需密切监测出血高危人群管理出血与缺血同等重要，安全抗栓始于出血风险识别识别高危因素高龄、低体重、贫血、既往出血史与肾功能不全优选低危方案选用出血风险更低的抗栓药物或缩短双抗疗程优化操作入路侵入性操作优先选择桡动脉入路，减少穿刺相关出血动态调整策略一旦发生出血，评估出血程度并动态调整抗栓方案出院评估与二级预防出院不是终点，而是长期管理的起点出院前明确缺血与出血风险等级，制定个体化用药方案，衔接住院与长期管理。出院前评估明确缺血与出血风险等级，制定个体化用药方案双抗治疗坚持双联抗血小板治疗，疗程结合介入方式与出血风险确定长期他汀长期使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在目标范围生活方式控制血压、血糖，戒烟限酒，保持合理体重患者教育明确交代用药依从性与症状复发时的就诊时机随访计划与