血液透析的内瘘的护理

护理专题血液透析动静脉内瘘的护理规范·监测·防控·赋能汇报人血液净化中心护理团队日期2026年10月课程导览01认识生命线内瘘价值、成熟标准与失功风险02规范操作与维护穿刺、压迫与日常养护要点03并发症防控血栓、狭窄、感染的识别与干预04患者健康教育自我监测与居家养护闭环认识生命线内瘘是透析患者的生命通道理解内瘘，才谈得上守护内瘘01内瘘是透析患者的生命线通过手术将外周动脉与浅表静脉吻合，使静脉动脉化，为透析提供充足血流。01通路与人群内瘘通路直接决定透析能否进行正常内瘘可触及震颤，听诊可闻及持续性吹风样杂音，这是通路通畅的标志。我国血液透析人群已由2012年的248016人增至2022年的844265人，通路维护问题日益突出。内瘘一旦闭塞即无法透析，被称为患者的生命线。内瘘成熟标准与使用时机未达标准，不得穿刺内瘘成熟需同时满足三项标准，并把握使用时机成熟三项标准3项穿刺静脉内径≥5毫米血管距体表深度≤6毫米内瘘肱动脉流量≥500毫升/分钟成熟时间与使用时机4项自体动静脉内瘘4–8周

成熟老年人或血管条件差者可延长至3个月人工血管内瘘

约4周

后可使用待术后肢体肿胀完全消退术后4–6周

常规评估成熟情况出现明显不良体征及时请外科或介入评估首次使用前规划穿刺点由通路护士规划，透析室护士严格按规划点穿刺内瘘失功的两道关口1年通畅率自体动静脉内瘘

1年

累积通畅率约

60%至80%5年通畅率5年

通畅率仅

20%至50%失功危害失功不仅造成

透析不充分，还增加

反复置管、住院及血管通路相关并发症

风险早早期失功3个月内内瘘一直不能使用或术后

3个月

内失功发生率10%至30%晚晚期失功成熟后成熟后使用过程中因

狭窄、血栓

等导致流量不足或完全闭塞年发生率每年发生率约

30%至40%被忽视的失功危险因素以表格梳理四类可控危险因素，为后续护理干预提供靶点。危险因素对通路的影响收缩压超过

160毫米汞柱1年失功率较正常血压者高

2.5倍静脉直径小于

2毫米12个月通畅率较不低于2毫米者低

40%内瘘流量超过

1000毫升每分钟增加心脏负荷，可致心衰与静脉高压反复定点穿刺约

60%

的内瘘狭窄发生在穿刺点附近血管条件与血压管理，决定内瘘的起跑线规范操作与维护规范操作是延长寿命的关键每一次穿刺都决定内瘘的未来02术前准备与术后早期护理术护理要点术前血管保护开展健康教育，讲解保护非惯用侧上肢血管，禁止在该侧测量血压与穿刺术后抬高术侧手臂抬高至心脏水平或稍高，促进静脉回流、减轻肿胀观察观察手指末梢充盈情况，警惕麻木、发冷、疼痛等缺血表现敷料伤口敷料保持清洁干燥，一般

2至3天

更换一次，术后约

两周

拆线活动术后

24至48小时

可轻柔活动手指与手腕，避免突然用力术前术后健瘘操分阶段促成熟以术后时间轴分阶段呈现锻炼方案，循序渐进的量化锻炼是促成熟的有效手段。锻炼中出现渗血、疼痛加剧或震颤减弱，立即停止并就医术后24小时轻微活动伤口无渗血可轻微活动术侧手指每日3次，每次15分钟术后3天用力握拳术侧肢体伸直用力握拳保持

3秒

后松拳每日3次，每次15分钟术后1周捏球锻炼捏橡皮健身球或橡皮圈每次15分钟，每日早中晚各一次术后14天缓慢捏圈拆线后缓慢捏橡皮圈

4秒

后放开每次10至15分钟，每日3至4次束臂锻炼加压握球肘上约

10厘米

处加压阻断血流握球2分钟

松开，休息2分钟

重复，每日各10次绳梯法与扣眼法如何选择对比项绳梯法扣眼法适用情形自体与人工血管内瘘长期使用可穿刺血管短或较小动脉瘤者核心要点穿刺点间隔不小于

1厘米，同一穿刺点间隔

1至2周

复用同一护士、同一位点、同一角度、同一深度、同一力度、同一型号，锐针穿刺

10至20次

形成隧道风险提示规范执行可延长通路使用寿命感染风险相对较高，须严格消毒与祛痂区域穿刺法血管瘤发生率近乎

100%，临床应避免使用。一次规范穿刺的关键细节规范细节，是可训练、可考核的护理硬指标01消毒范围以穿刺点为中心螺旋式消毒，范围直径不小于8厘米，消毒两遍待干02穿刺间距动脉穿刺点距吻合口至少3厘米，动静脉穿刺点间距不小于5至8厘米，避免再循环03进针角度表浅血管20至30度，位置较深、弹性好的血管可增至30至40度04穿刺次数穿刺不成功避免反复尝试，同一患者穿刺不超过3次05人员要求新瘘应由经验丰富的护士穿刺，疑难情况可借助超声引导06穿刺禁区避开疤痕、硬结、感染区及动脉瘤体拔针压迫止血不阻断血流三步规范操作与压迫时长、血肿处理要点止血与保通畅必须同时满足01零角度拔针退针至与皮肤接近平行，最大限度减少血管壁切割伤02三指垂直加压用食指、中指、无名指指腹垂直加压于覆盖穿刺点的纱布上03力度以触及震颤为准既能有效止血，又能清晰触及震颤或听到杂音时压迫时长动脉端10至15分钟静脉端5至10分钟常规压迫15至30分钟弹力绷带每10至15分钟松解观察血血肿处理24小时内冷敷24小时后热敷促进吸收日常养护的六不原则日常养护的六不原则不提重物内瘘侧肢体负重一般不超过

3至5公斤不压迫睡眠不向瘘侧侧卧，衣袖宽松，不用该侧背包不佩戴手表、手镯、戒指等束缚饰品不测量不在瘘侧测量血压、抽血、输液不剧烈甩臂与大幅度动作，防止血管撕裂不沾水不透析当日沾水，透析前用肥皂水清洗，拔针

24小时

后可热敷

20至30分钟

并涂喜辽妥软膏并发症防控早识别，早干预把并发症挡在失功之前03血栓救治的黄金6小时血栓可逆，抢时间就是抢通路三大形成机制血管内皮损伤血流缓慢血液高凝状态狭窄是最隐蔽的失功推手70%晚期内瘘失功最常见原因血管内膜增生与狭窄是晚期内瘘失功最常见原因占比狭窄成因与恶性循环损伤与增生反复穿刺的血管壁损伤、血流剪切力异常与炎症反应不断促进内膜增生狭窄好发部位临床发现约

60%

的内瘘狭窄发生在穿刺点或其附近区域60%恶性循环约

30%

的内瘘血栓形成与局部狭窄有关，血栓机化再通又加重狭窄，形成恶性循环30%每

3至6个月

进行一次血管超声评估，发现狭窄可行球囊扩张感染与假性动脉瘤的防线“无菌操作与规范止血，是两类并发症共同的

第一道防线”

无菌操作与规范止血，是两类并发症共同的

第一道防线感染3项识别信号穿刺点周围

红肿热痛、渗出、脓性分泌物，或伴发热寒战处理要点立即就医、按医嘱抗感染，暂停该侧穿刺，切勿自行热敷或挤压预防措施严格无菌操作，透析后

24小时

内穿刺点不沾水，按规范更换敷料假性动脉瘤3项形成机制多由穿刺失败与止血不当致

血肿机化

形成临床表现局部

搏动性肿块预防措施避免过早使用内瘘，采用

绳梯穿刺，规范止血，禁止在瘤体穿刺低血压是闭塞的头号推手低血压与内瘘闭塞高度相关，控压与超滤是守护内瘘的关键动作64.29%

的内瘘闭塞与低血压直接相关，低血压者堵塞风险达无低血压者的

3倍

以上数据警示控压与超滤是守护内瘘的关键动作：每小时测血压、限制超滤量、及时处理先兆。机制与干预低血压致闭塞病理链条收缩压低于

90毫米汞柱：血流显著减慢、血液黏稠度增加，红细胞易聚集超滤过度所致低血压：占堵塞病例的

16.67%透析后6小时高危窗口透析后

6小时内：约

41.67%

的内瘘堵塞发生于此窗口血压监测透析中每小时测量，收缩压下降超过

20毫米汞柱

立即干预超滤控制超滤量控制在干体重

3%至5%

以内，可采用

35.5至36.5摄氏度

低温透析先兆处理出现冷汗、心悸等先兆时，立即停止超滤并补充生理盐水患者健康教育让患者成为护瘘第一责任人护瘘，从每一天的自我监测开始04一分钟自测视触听举视触听举四步自测法，及早发现内瘘异常视视观察观察血管是否充盈饱满有弹性皮肤有无红肿、瘀斑、破溃触触感受指腹轻触内瘘，感受震颤强弱与范围与前一次对比听听闻诊贴近皮肤或用听诊器闻及持续性吹风样杂音提示通畅举举回流抬高肢体血管迅速塌陷放下后快速充盈为正常每日≥3次这些信号必须立即就医识别危险信号比日常养护更能救命危险信号识别内瘘震颤或杂音突然减弱、消失，或血管突然塌陷手臂苍白、发凉、剧痛，提示远端缺血或血栓形成穿刺点按压

15至20分钟

仍渗血，需延长压迫并及时联系透析中心局部红肿热痛伴发热寒战，警惕严重感染肢体持续肿胀超过

1个月

并伴胸壁或上肢静脉曲张，提示静脉回流障碍出现上述情况，6小时内

就诊是挽救内瘘的关键时间窗三个量化目标守住内瘘血压收缩压≤140

毫米汞柱过高致血管硬化舒张压≤90

毫米汞柱过低诱发血栓控制血压血糖空腹血糖<7.0

毫摩尔/升适用于糖尿病患者，避免高血糖损伤血管内皮管理血糖体重增长控制于干体重

3%–5%透析间期，避免脱水过多致低血压监测体重规范护理带来的改变30%