医学生基础医学前列腺癌查房课件

前列腺癌查房教学课件流行病学·诊断·治疗·前沿查房教学展示课程导览01流行病学与病因认识疾病负担与危险因素02筛查与诊断掌握PSA、影像与穿刺路径03治疗策略按风险分层选择方案04前沿进展2026年精准治疗新动向流行病学与病因认识疾病，从数据开始全球男性第二大常见癌症，中国初诊30%已转移01全球发病率高居前列2022年全球前列腺癌疾病负担146.7万例全球新发39.7万例死亡居男性恶性肿瘤第二位发病率地域差异显著，北欧最高，亚洲相对较低差异与PSA筛查普及度、预期寿命、遗传及饮食肥胖等因素综合相关全球主要地区前列腺癌发病率对比中国发病率逐年攀升中国前列腺癌疾病负担2022年新增约13.4万例，死亡约4.75万例，居男性恶性肿瘤发病率第6位、死亡率第7位我国初诊患者约30%已发生转移，诊断时机明显偏晚美国自2014年起前列腺癌发病率以每年2.9%的速度回升，晚期病例增加明显年龄种族差异显著年龄是前列腺癌最明确且不可改变的危险因素年龄诊断中位年龄67岁，60岁后发病率明显增高，70至80岁为发病高峰约八成以上患者在65岁后确诊80岁以上自然死亡男性尸检中，一半以上可发现隐匿的微小癌灶种族差异黑人男性年发病率173.0例/10万，白人男性97.1例/10万黑人男性年死亡率38.7例/10万，白人男性18.0例/10万差异源于医疗可及性、护理质量及潜在的更具侵袭性的肿瘤生物学特性遗传雄激素生活方式前列腺癌是多因素共同作用的结果，遗传与雄激素驱动是核心机制遗传因素3项超过

50%

的发病风险可归因于遗传因素11.8%

的转移性前列腺癌患者携带DNA损伤修复基因胚系突变，BRCA2

最为常见一级亲属患病者风险增加

2至3倍雄激素驱动机制2项前列腺细胞依赖睾酮生长，5α-还原酶将睾酮转化为活性更强的双氢睾酮雄激素受体通路过度激活促进癌细胞增殖生活方式2项长期高脂饮食、肥胖、吸烟、缺乏运动增加风险富含番茄红素、十字花科蔬菜、深海鱼可能降低风险，属观察性证据筛查与诊断早发现，是治愈的关键PSA初筛到穿刺活检，层层递进锁定诊断02PSA筛查筑牢防线PSA筛查可显著降低前列腺癌特异性死亡率筛查要点与证据50岁以上男性建议每年进行PSA检测，有家族史者提前至45岁40岁携带BRCA1/2胚系突变者建议开始筛查PSA检测应在直肠指检、前列腺按摩、膀胱镜检查之前进行，避免假阳性72.1万5项RCT共72.1万受试者、随访11至23年，高等级证据证实筛查获益筛查决策应推行共同决策模式，尊重患者个人价值观与意愿PSA升高不等于癌症PSA升高只是筛查信号，不等于确诊癌症，需结合年龄特异性范围与衍生指标综合判断参考范围总PSA正常参考值通常为

0至4ng/mL年龄特异性范围50岁以下宜以

＜2.5ng/mL

为界，70至79岁可参考

＜6.5ng/mL干扰因素前列腺炎、良性增生、射精、导尿操作均可导致PSA暂时升高检查前

48小时

避免性生活、前列腺按摩和骑自行车约

25%

的前列腺癌患者PSA在正常范围内衍生指标游离PSA比值、PSA密度、PSA速度

可提高筛查特异性PSA持续升高或直肠指检发现可疑结节时，需进一步影像学评估影像定位可疑病灶mpMRI是影像定位的核心工具，PI-RADS评分直接决定是否需要活检影像定位可疑病灶要点多参数MRI（mpMRI）序列包括T1WI、T2WI、弥散加权成像及动态对比增强成像通过PI-RADS评分评估恶性风险，评分≥4分需进一步活检经直肠超声可清晰显示前列腺结构，辅助定位异常区域并引导穿刺CT对早期病变敏感性低于MRI，骨扫描用于评估晚期转移无症状低危、预后良好中危患者不推荐常规骨扫描、横断面影像或PSMAPET分期穿刺活检确诊金标准穿刺活检是唯一能确诊前列腺癌的方法，病理分级直接指导治疗决策穿刺方式与针数经直肠超声引导穿刺（TRUSPB）最常用，磁共振引导对可疑病灶准确性更高常规10至12针系统性穿刺，针对MRI可疑病灶可靶向穿刺首次活检假阴性率约10%至30%，需结合影像靶向穿刺或重复活检病理分级与分期Gleason评分：主要与次要结构区评分相加，总分2至10分，分数越高恶性程度越高TNM系统：原发肿瘤、区域淋巴结、远处转移层层递进锁定诊断1PSA初筛50岁以上每年检测，异常者进入下一步2直肠指检触诊前列腺大小、质地、有无结节3mpMRI评估PI-RADS评分定位可疑病灶4穿刺活检超声或MRI引导下获取组织样本5病理确诊Gleason评分与TNM分期指导治疗决策前列腺癌诊断以

病理确诊

为核心，五步形成完整证据链NCCN、ESMO推荐所有高危局限性或转移性患者进行

胚系基因检测，指导家族风险评估与精准治疗对男性原发灶不明的转移癌，应常规排除前列腺癌治疗策略分层治疗，量体裁衣从主动监测到根治手术，精准匹配风险03低危患者主动监测主动监测的核心目标：避免或延迟根治治疗带来的尿失禁、勃起功能障碍等副作用，不影响远期生存率适用条件PSA＜10ng/mL、Gleason评分≤6、临床分期≤T2a适合预期寿命较短或存在严重合并症的老年患者随访要点定期复查

PSA、直肠指检及mpMRI，密切追踪肿瘤变化出现PSA快速升高、结节增大或MRI提示肿瘤进展时，及时启动积极治疗根治手术追求治愈主要治愈手段根治性前列腺切除术适用：预期寿命＞10年、身体状况良好的局限性前列腺癌患者手术要点与预后完整切除前列腺、精囊及部分输精管术式包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术机器人辅助手术创伤小、视野清晰、操作精细，临床应用日益广泛主要并发症为尿失禁和勃起功能障碍，与年龄、术前功能状态及神经血管束保留情况密切相关术后需盆底肌功能锻炼，帮助恢复排尿控制放疗精准灭杀肿瘤放疗是局限性及局部晚期前列腺癌的重要根治性手段，常与内分泌治疗联合用于局部晚期或术后复发风险患者。副作用提示短期：尿频、尿急、腹泻长期：勃起功能障碍两种主要方式：外照射放疗与近距离放疗外照射放疗（EBRT）采用调强放疗或立体定向技术，精准聚焦肿瘤区域，最大限度保护膀胱和直肠近距离放疗（BT）将放射性粒子永久植入前列腺内，持续释放低剂量辐射内分泌治疗阻断雄激素阻断雄激素刺激，是前列腺癌系统治疗的核心策略药物去势2项GnRH激动剂戈舍瑞林、亮丙瑞林，有效降低体内睾酮水平GnRH拮抗剂地加瑞克，快速抑制雄激素释放抗雄激素治疗2项比卡鲁胺与雄激素竞争受体，阻断其作用新型内分泌药物阿比特龙、恩杂鲁胺、阿帕他胺、达罗他胺临床应用与副作用3项临床适应用于中高危局限性前列腺癌辅助治疗、局部晚期或转移性主要治疗副作用潮热、性欲减退、骨质疏松、肌肉萎缩、疲劳定期监测需定期监测骨密度、睾酮水平、血常规及肝肾功能化疗挽救晚期患者化疗药物多西他赛是标准一线选择，卡巴他赛用于进展或无法耐受者干扰癌细胞增殖周期，延缓疾病进展、缓解骨痛适用人群主要用于转移性

去势抵抗性前列腺癌，即内分泌治疗失效后的阶段常与泼尼松联合使用，增强疗效并减轻副作用副作用管理常见副作用：骨髓抑制、脱发、恶心呕吐、口腔溃疡、手脚麻木化疗前使用预防性药物，治疗期间密切监测血常规和肝肾功能观察等待适用于低危或预期寿命较短患者，以定期监测代替立即治疗需严格依从随访计划，疾病进展时再启动积极治疗前沿进展精准时代，未来已来从三药联合到基因指导，治疗迈向个体化04指南更新更重精准前列腺癌管理，从一刀切走向更精准、更分层指南更新更重精准：取消极低危分组、影像策略前置分层、监测随访按风险细化指南更新要点NCCN2026.V5取消极低危分组，明确主动监测适用画像局部消融（冷冻消融、高强度聚焦超声）缺乏长期前瞻性数据，不宜作为初诊常规选择影像策略更精准前列腺MRI可指导监测活检的位置和范围，减少系统穿刺采样误差无症状低危、预后良好中危不推荐常规骨扫描、横断面影像或PSMAPET分期监测随访分层转移性患者ADT启动后每3至6个月监测PSA所有晚期患者应接受胚系检测，转移性患者还需做体细胞肿瘤检测从前列腺癌管理的一刀切，走向更精准、更分层三药联合显著增效强化联合方案显著延长无进展生存：TALAPRO-3恩扎卢胺联合他拉唑帕利PEACE-1研究：阿比特龙降低影像学进展风险50%、死亡风险25%TALAPRO-3研究3年rPFS对比基因检测指导靶向基因检测已成为晚期前列腺癌精准治疗的必要前提PARP抑制剂突破AMPLITUDE研究：ADT+阿比特龙基础上加用尼拉帕利，针对HRR基因突变（含BRCA1/2）患者携带BRCA突变的患者疾病进展风险显著降低基因检测规范所有晚期前列腺癌患者应接受胚系检测，转移性患者还需做体细胞肿瘤检测检测涵盖ATM、ATR、BRCA1、BRCA2等12种同源重组修复基因化疗优势人群筛选Decipher基因评分可预测化疗获益：高评分者化疗后死亡风险降低36%低评分患者化疗无明显获益，可避免不必要的毒性围手术期强化降复发围手术期系统强化治疗为高危局限期患者提供新选择高危局限期术后5年复发率最高可达50%，PROTEUS试验以围手术期12个周期阿帕他胺+ADT对比单纯ADT关键结果病理完全缓解率8.9%对1.0%（对照组）5年无转移生存期78.2%对73.5%风险降低约20%无事件生存期中位数38.4个月→57.1个月临床权衡≥3级不良事件39.6%对31.0%皮疹是主要推动因素决策要点需综合评估获益与耐受性，个体化决策核素治疗开启新篇精准分层与强化治疗是2026年前列腺癌管理的核心方向核素靶向治疗2项177Lu-PSMA-617联合ADT+雄激素受体通路抑