2026年课件糖尿病-心-肾-代谢性疾病多学科整合管理新版

CKM·多学科协作2026年糖尿病-心-肾-代谢性疾病多学科整合管理CKM综合征分期管理与多学科协作实践日期2026年10月课程导览01共病之困糖心肾共病负担与单一学科管理局限02认知重构CKM综合征概念与分期框架03循证破局2026年指南共识与心肾保护药物策略04协同落地多学科整合管理与全程协作路径共病之困共病不是叠加，而是风险相乘糖尿病、心血管疾病与慢性肾脏病相互促进，单一学科管理难以破局糖尿病、心血管疾病与慢性肾脏病相互促进，单一学科管理难以破局01糖心肾共病负担持续攀升糖尿病、心血管疾病与慢性肾脏病常共存，已构成重大公共卫生挑战糖心肾共病：一场被忽视的叠加危机患病人群规模3项糖尿病患病率

11.9%~12.1%，患者1.2亿~1.4亿糖尿病前期35.2%，约5亿人慢性肾脏病患者约

1.52亿，居全球之首共病重叠比例3项糖尿病人群合并CKD32.7%心血管疾病患者中CKD30%~40%防控压力持续加大共病不是叠加而是风险相乘疾病叠加越多，风险越大，死亡率越高，综合管理已成必然趋势心血管风险3项约1/3糖尿病患者合并心血管疾病2~4倍CVD风险为非糖尿病人群的2~4倍约80%糖尿病患者最终死于心血管事件肾脏风险2项占比超50%糖尿病CKD已成为我国终末期肾病的首要原因14倍蛋白尿进展至终末期肾病速度约为其他肾脏病变的14倍死亡风险1项增加约10倍蛋白尿且肾功能受损患者，死亡风险增加约10倍单一学科管理难以破局单一维度干预已难以满足糖心肾共病的管理需求传统模式的专科盲区3项内分泌科仅聚焦血糖控制，易忽视伴发的肾损伤与心血管风险肾内科侧重肾功能维护，却常忽视代谢异常等上游危险因素单纯肾替代治疗难以改善患者总体预后系统转型方向3项学科壁垒明显各科室多局限于单一维度干预忽视内在关联疾病间关联被忽视，导致风险叠加、治疗难度上升诊疗模式转型亟需从以疾病为中心转向以健康为中心认知重构从分而治之到整体协同CKM综合征重新定义慢病管理，分期框架指导分层干预CKM综合征重新定义慢病管理，分期框架指导分层干预02CKM综合征重塑慢病认知2023年AHA主席建议首次提出心血管-肾脏-代谢综合征，一种以代谢性危险因素、慢性肾脏病与心血管疾病之间病理生理相互作用为特征的全身性疾病病理机制与风险2项多器官功能障碍可导致多器官功能障碍和较高的心血管不良结局风险共同的病理生理机制并非简单将独立疾病叠加，而是聚焦共同的病理生理机制理念转型与指南进展2项首部专属管理指南2026年，AHA、ACC、ADA、ASN四大权威学会联合制定首部CKM综合征专属管理指南整体综合征协同干预强调三者不应孤立管理，而应视为一个整体综合征协同干预CKM分期框架指导分层干预分期越高，预后越差，所需干预越趋于综合化、个体化分期·干预框架按分期匹配治疗强度·各级风险与特征0期基础期无CKM危险因素各项指标正常1期脂肪过剩期脂肪过剩或功能异常含超重肥胖糖尿病前期2期代谢危险期代谢危险因素或CKD含高血压含2型糖尿病中高危CKD3期亚临床心血管期亚临床心血管病含CAC评分≥10010年风险≥20%4期临床心血管期临床心血管病，伴CKM危险因素4a无肾衰4b合并肾衰分期越高筛查越要密所有成人建议每年至少测量一次BMI、腰围及血压；血脂、血糖及eGFR筛查频率随分期升高而增加。0期每5年一次1期每2~3年一次2期及以上每年一次基础筛查项目BMI腰围血压血脂血糖eGFRUACR危险增强因素炎症性疾病慢性炎症性疾病·增加风险睡眠障碍增加风险精神疾病增加风险高敏CRP升高高敏C反应蛋白升高·增加风险家族史肾衰竭与糖尿病家族史·增加风险对糖尿病、高血压和CKD患者，应积极检测eGFR和UACR基于科学风险分层，才能针对不同阶段制定个体化管理方案。循证破局指南为纲，循证为基2026年国内外指南共识密集更新，心肾保护药物地位确立2026年国内外指南共识密集更新，心肾保护药物地位确立032026年指南共识密集更新治疗目标从单纯降糖达标，转变为心、肾、代谢的协同保护四部核心指南共识2026年密集更新国家卫健委糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识（2026年版）ADA与EASD2型糖尿病管理共识（2026联合发布）ESC心血管疾病与慢性肾脏病管理指南（2026）全球首部CKM综合征管理指南（2026正式发布）共识明确强调双向筛查，打破专科壁垒，关口前移核心共识双向筛查打破专科壁垒·关口前移共识明确强调双向筛查，心肾代谢同防同治打破专科壁垒，推动关口前移指南持续更新，推动临床管理从单一疾病治疗转向以整体获益为核心心肾保护药物获益独立于降糖SGLT2抑制剂3项心衰住院风险降低27%~35%肾脏复合终点风险降低40%以上器官保护获益独立于降糖GLP-1受体激动剂3项主要心血管不良事件风险显著降低FLOW研究：主要复合肾脏结局风险降低

24%FLOW研究：延缓eGFR年下降速率达

1.16ml/min/1.73m²获益独立于降糖，为器官保护提供直接证据循证证据不断积累心肾保护药物已成为高危人群的基础治疗选择按合并症选对保护器官的药物合并症与器官保护需求，成为选药

第一优先级临床特征优先推荐合并心衰（各类射血分数）SGLT2抑制剂合并慢性肾脏病SGLT2抑制剂±GLP-1RA合并ASCVD或极高危GLP-1受体激动剂±SGLT2i合并肥胖或超重GLP-1受体激动剂或双激动剂极高危患者可在评估后

联合应用

两类药物，实现心、肾、代谢多重保护。双向筛查与关口前移双向筛查有助于在可逆窗口期及早识别共病风险。糖尿病→心血管风险筛查所有糖尿病患者均应评估

10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险极高危者即使无症状，也应启动系统筛查以风险分层驱动心肾保护干预时机心血管疾病→糖代谢异常筛查所有心血管疾病患者应主动筛查糖代谢异常，打破专科壁垒既往无糖尿病病史者，以

空腹血糖联合糖化血红蛋白

初筛结果临界或高风险者，进一步行口服葡萄糖耐量试验急性心血管事件期间出现应激性高血糖者，应于

3~6个月后复测多重靶目标与生活方式干预生活方式干预应贯穿疾病管理全程，是综合达标的基础。指标目标值说明LDL-C＜1.4mmol/L合并ASCVD者，且较基线降幅>50%非HDL-C＜2.2mmol/L—血压＜130/80mmHg多数患者；高危者鼓励收缩压＜120mmHgBMI18.5~23.9kg/m²—体重管理5%~7%基本要求：减重5%~7%体重缓解10%~15%以缓解为目标：减重10%~15%运动150~300分钟每周中等强度有氧运动，搭配2~3次抗阻练习协同落地打破科室壁垒，共管共治多学科协作与院内外联动，让CKM综合管理真正落地多学科协作与院内外联动，让CKM综合管理真正落地04MDT全程管理打破科室壁垒多学科共病共治，是实现长期综合获益的关键。指南为纲·循证为基·患者为本MDT团队构成5科内分泌科心内科肾内科减重外科全科医师落地路径3步管理前移至治未病阶段，从孕产妇、青少年等高风险人群早期干预。建立标准化MDT诊疗路径，强化基层医生培训与患者教育。无论患者首诊哪个科室，均应将CKM管理理念贯穿诊疗全过程。跨系统累及病例的分阶段救治复杂共病患者的救治，需要多学科协作贯穿诊疗全程。一名长期糖尿病患者血糖控制不佳，合并

高血压、血脂异常及慢性肾脏病

，因糖尿病足出现足部感染破溃，病情跨系统、多器官受累。1第一阶段控制感染首要任务控制足部感染为首要任务，阻断炎症进一步扩散2第二阶段多学科方案综合治疗多学科联合制定多脏器综合治疗方案3第三阶段联动落地多科室响应内分泌科、肾内科、心血管内科和外科专家快速响应联动，量身制定救治方案，兼顾感染控制与心肾代谢保护院店联动闭环惠及基层院内外协同与政策配套，共同推动CKM综合管理真正落地。院院店联动闭环1医院诊断治疗2药店用药随访3数据反馈4方案调整院店联动闭环管理药药物可及性提升扩