《肾细胞癌诊疗手册》课件

临床诊疗培训·住院医师及规培生肾细胞癌诊疗规范与前沿进展分期·手术·靶免联合·前沿进展课程导览01疾病负担与风险流行病学与危险因素认知02诊断与分期TNM分期与影像病理基本功03手术与围术期保肾手术与围术期策略04靶免联合时代晚期系统治疗格局演变05前沿与展望ADC、HIF-2α等未来方向疾病负担与风险沉默杀手，早诊是关键新发全球第一，约三成初诊即晚期01中国肾癌负担居全球首位2022年中国肾癌新发7.37万例、死亡2.4万例，确诊与死亡病例数均居全球第一。7.37万例新发病例·确诊与死亡病例数均居全球第一5.75-6.0/10万发病率约·年增速约7%25%确诊时已属晚期·早期5年生存率可达95%以上吸烟肥胖是首要可控风险GBD分析：吸烟为死亡与DALY首要可改变风险因素，其次为高体重指数吸烟与肥胖是肾癌首要可控风险因素吸烟风险约为不吸烟者2倍肥胖风险增加30%慢性疾病长期高血压、糖尿病及滥用激素、止痛药者风险更高职业暴露接触重金属、化学溶剂、三氯乙烯的工人风险显著上升遗传因素占2%-4%，VHL综合征最常见透明细胞型占七成以上透明细胞型为主,分期分级决定预后组织学类型占比85%肾肿瘤为RCC70%透明细胞型10%-15%乳头状肾细胞癌5%-10%嫌色细胞癌预后关键因素5年生存率最重要预后因素：肿瘤分期、分级、局部范围、淋巴结与转移95%以上早期肾癌5年生存率69.8%全国平均5年生存率诊断与分期分期定策略，影像定乾坤金标准CT与AJCC第八版分期02AJCC第八版分期是决策基石分期是治疗选择的第一依据T分期标准T1a肿瘤≤4cm，局限于肾内T1b4cm＜肿瘤≤7cmT2a7cm＜肿瘤≤10cmT2b肿瘤＞10cmT3a侵及肾静脉或肾周脂肪T3b侵及膈下腔静脉T3c侵及膈上腔静脉或腔静脉壁T4侵透肾周筋膜增强CT是诊断金标准增强CT是肾癌术前诊断与分期的金标准，不同亚型影像特征可鉴别透明细胞癌快进快出，不均匀强化嫌色细胞癌均匀轻中度强化乳头状癌多呈低度强化病理分型指导个体化治疗规范病理是精准治疗的前提病理送检规范手术标本需离体30分钟内用4%中性甲醛固定。免疫组化常规检测PAX8、CAIX、CD10、CK7、TFE3、SDHB。依据WHO2022版肾癌分类明确病理亚型。肉瘤样分化提示预后差，须在报告中明确标注。三大亚型占比病理亚型占比透明细胞癌75%-80%乳头状肾细胞癌10%-15%嫌色细胞癌5%-10%高危人群每年超声筛查“高危人群年度超声筛查，是降低早期漏诊的关键一环。”高危人群年度超声筛查可显著降低漏诊高危人群定义≥45岁吸烟≥10年BMI≥28长期透析遗传性肾癌家族史筛查推荐Ⅰ级推荐每年1次泌尿系统超声检查早筛尿液甲基化检测纳入2026版早筛推荐≥1cm透明细胞癌

敏感度89%≥1cm透明细胞癌

特异度94%降低早期漏诊率15%常规尿检

敏感度32%手术与围术期精准保肾，微创先行机器人手术与靶免新辅助突破03T1a首选保肾部分切除T1a期首选部分肾切除术，5年肿瘤特异性生存率与根治术无差异T1a期治疗选项T1b期可选择部分肾切除或根治性肾切除NCCN2026新增经皮消融、SBRT选项主动监测适用于特定小肿瘤或高龄无法耐受手术者双侧肾癌或孤立肾患者保肾手术至关重要机器人保肾手术精准微创技术优势3D高清视野、防抖稳定、灵活转腕，操作更精细临床案例T1a肿瘤术后2天无管出院，出血量仅10ml，热缺血10分钟循证数据OpeRa试验：RAPN术后30天并发症率37%，优于开放手术46%远程突破5G远程机器人手术已常态化，信号延迟控制在20毫秒以内靶免新辅助缩瘤降期术后

CD8+CD39+T细胞高密度浸润与更长DFS显著相关靶免新辅助为局部进展期肾癌创造手术机会NEOTAX研究特瑞普利单抗+阿昔替尼瘤栓缩短率（36/40）90%ORR37.5%NEOAVAX研究部分缓解率（12/40）30%平均肿瘤缩小20%新辅助后生存1年PFS率87.5%高危术后辅助免疫获益明确高危患者术后辅助免疫，死亡风险降低

34%辅助免疫获益明确辅助免疫治疗核心要点3项KEYNOTE-564五年随访帕博利珠单抗OSHR0.66CSCO2026推荐帕博利珠单抗辅助治疗

Ⅰ级推荐；帕博利珠单抗+贝组替凡

Ⅱ级推荐Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐适用人群pT2伴WHO/ISUP4级或肉瘤样分化、pT3及以上、区域淋巴结阳性靶免联合时代1+1>2，联合制胜从单靶到靶免联合的格局之变04单药靶向疗效遭遇瓶颈VEGFR-TKImTOR抑制剂HIF-2α抑制剂药物/人群指标数据舒尼替尼（低危）一线中位PFS27.7个月舒尼替尼（中高危）一线中位PFS8.3个月培唑帕尼ORR41%舒尼替尼ORR23%晚期一线靶向单药中位PFS不足

1年晚期一线靶向单药中位OS约

2年高危患者抗血管靶向中位OS仅

5.4个月靶免协同重塑微环境靶向药重塑免疫微环境，实现

1+1>2

协同增效免疫基础与增效免疫敏感基础89%

透明细胞癌样本存在PD-1表达，肾癌属免疫敏感肿瘤靶向增效机制VEGFR-TKI促血管正常化、减少MDSC/Treg，为免疫药增效微环境与通路协同免疫抑制微环境VEGF通路驱动血管生成，同时塑造免疫抑制微环境通路协同不干扰抗VEGFR-2不干扰PD-1通路诱导的T细胞浸润中国靶免联合改写一线格局靶免联合组vs舒尼替尼组

中位PFS对比（个月）421例/47家中心入组规模18.0个月中位PFS56.7%vs30.8%ORR39%死亡风险降低国内首个靶免联合Ⅲ期研究，2024年4月NMPA获批，纳入CSCOⅠ级推荐国际靶免方案三足鼎立靶免联合已成为国际一线标准，三大方案中位PFS均突破15个月数据来源于CheckMate9ER/CLEAR/KEYNOTE-426研究二线靶免方案填补空白国内首个二线靶免方案：呋喹替尼+信迪利单抗于2026年5月获批适用人群既往VEGFR-TKI治疗失败，且一线未用PD-1/PD-L1抑制剂CSCO2026推荐仑伐替尼+贝组替凡为Ⅰ级推荐（IA类）免疫治疗中国专家共识优先推荐有中国人群数据的特瑞普利单抗联合方案前沿与展望精准分层，个体化未来ADC与HIF-2α开启新篇章05ADC开启精准治疗新篇ADC为靶免双失败患者提供全新后线选择疗效数据靶向

CD70

的ADC在免疫+TKI双失败后线显示ORR约

30%-40%指南地位已纳入

NCCN/CSCO

后线"其他推荐"泛瘤种拓展HER2

靶向ADC在泛瘤种探索中纳入肾癌后线推荐机制价值ADC凭借"精准化疗"优势打破传统TKI和免疫治疗垄断HIF-2α抑制剂崭露头角新型靶点与生物标志物推动个体化治疗治疗进展HIF-2α抑制剂联合免疫纳入2026版晚期一线Ⅲ级推荐首次纳入VHL综合征相关透明细胞癌一线预防性治疗非透明细胞癌一线新增MET抑制剂联合免疫方案贝组替凡用于携带HIF-2α突变的难治性肾癌生物标志物术后CD8+CD39+T细胞高密度浸润与更长DFS显著相关晚期肾癌走向慢病管理晚期肾癌诊疗目标正从“延长生存”迈向

带瘤长期稳定证据突破ETER-100研究18.96个月

中位PF