中国高警示药品临床使用与管理专家共识2017

用药安全·专家共识中国高警示药品临床使用与管理专家共识（2017）定义·分级·管理·防控发布日期2026年10月内容导览01共识背景与定义用药错误危害与高警示药品概念溯源02遴选分级与分类遴选原则、三级分级与五大风险分类03全流程管理规范标识储存处方调剂给药各环节要求04风险防控与案例四大风险点剖析与真实不良事件警示05落地践行与展望培训考核、多学科协作与持续改进第一章共识背景与定义用药错误是药物不良事件的主要因素高警示药品用药错误的危害性远甚于一般药品01用药错误为何是核心痛点高警示药品用药错误的危害性

远甚于一般药品守住高警示药品这道关卡，是降低临床用药风险的关键用药错误是导致药物不良事件发生的主要因素高警示药品使用不当会对患者造成严重伤害，甚至危及生命少数特定药物导致患者死亡或严重伤害的事件大多由其引起后果不可逆此类错误虽不常见，但一旦发生后果往往不可逆高警示药品的定义与特点错误不常见，但后果很严重定义1项定义共识指一旦使用不当发生用药错误，会对患者造成严重伤害，甚至会危及生命的药品。核心特点4项错误不常见错误不常见，一旦发生后果严重严重伤害甚至死亡可致患者严重伤害甚至死亡中药制剂同样适用于中药制剂预防差错管理核心在于预防差错从高危药品到高警示药品名字变了，意思没变名称统一的背后，是对风险预警与防范的强化。1995-1996美国ISMP开展研究，首次提出高警示药品概念2012中国药学会医院药学专业委员会发布《高危药品分级管理策略及推荐目录》2015中国药学会医院药学专业委员会学术会议正式定名为高警示药品2017三大专业委员会联合组织专家制定本共识第二章遴选分级与分类分级不是分级歧视，而是分级管理级别越高，管得越严02五条遴选原则与遴选方法符合以下条件之一即可列为高警示药品遴选原则药理作用显著·治疗窗较窄用药错误易造成严重后果不良反应·发生频率高且严重给药方法复杂·或特殊途径给药需专门监测易发生相互作用·或易与其他药品混淆其他易发生用药错误发生错误后易致严重不良后果遴选方法5种专家调查法文献研究法失效模式及效应分析根本原因分析风险矩阵ABC三级分级体系分级的意义在于不同级别对应不同管理强度三级分级体系A/B/CA级·最高风险一旦发生用药错误可导致患者死亡，风险等级最高，医疗机构必须重点管理和监护B级·高风险一旦发生用药错误会给患者造成严重伤害，但风险等级较A级低C级·中风险一旦发生用药错误会给患者造成伤害，但风险等级较B级低分级管理不是分级歧视高警示药品的五大风险分类理解风险来源，才能精准防范五大风险分类5类剂量限制类治疗窗较窄，给药剂量、速度应严格控制药物相互作用类联合使用时易发生性状、药动学、药效学变化给药途径类对给药途径有严格限制，途径错误会发生严重伤害限制适应证和适用人群类有严格禁忌证与禁忌人群理化性质不稳定类储存运输条件严格，否则易失效或产生毒性ABC级代表药品速览记住这些高压线品种级别药物类别代表药物A高浓度电解质10%氯化钾、10%氯化钠、25%硫酸镁A胰岛素（皮下或静脉用）重组人胰岛素A肾上腺素受体激动药（静脉用）肾上腺素、去甲肾上腺素A抗心律失常药（静脉用）胺碘酮、利多卡因A麻醉药（吸入或静脉用）丙泊酚、依托咪酯B口服抗栓药华法林、利伐沙班B神经肌肉阻断剂（静脉用）维库溴铵、罗库溴铵B茶碱类（静脉用）氨茶碱、多索茶碱C口服降糖药达格列净、西格列汀C口服免疫抑制剂环孢素、他克莫司级别越高，管理强度越高第三章全流程管理规范标识不是摆设，是保命的防线从储存到给药，环环相扣03标识管理

红橙蓝三色警示标识不是摆设，是保命的防线A级

红色标识警示级别最高最高风险B级

橙色标识警示级别中等警示级别高风险C级

蓝色标识警示级别关注警示级别中风险A级药品的警示应延伸至

最小包装单元，确保每一件药品都得到充分警示。储存管理

专区专人专柜专区、专柜、专人，一个都不能少物理隔离不是同一个柜子换层摆放，而是要有明确的分隔。储存管理要点5项高风险药品专区存放、专人管理，制定适合的储存量A级药品·分区存放不与其他药品混放，对相似药品进行物理隔离和标注A级药品·摆放位置尽量置于药架最下层，一防拿错，二防坠落伤人病区备用药品遵循专区、专用标识、专人管理原则管理制度严格基数管理与交接班管理处方与调剂管理处方是起点，调剂是关键处方是合规的起点，调剂是安全的关键，双环节全程闭环管控处方环节2项A级药品须由主治医师及以上开具，建立双人复核机制高警示药品医嘱除紧急抢救外须采用电子形式，避免口头、手写医嘱调剂环节3项药师是第一责任人严格审查适应证、禁忌证、给药途径、剂量严格执行四查十对落实双人核对发药制度信息化前置审方系统实时拦截超剂量、配伍禁忌等错误给药与执行管理三查七对，一步都不能省给药中限制2项A、B级药品给药须严格按法定给药途径和标准给药浓度给药超标准浓度医嘱超出标准给药浓度的医嘱，医生须加签字确认给药后观察2项严密观察患者状况给药后严密观察患者状况，及时处置异常C级药品用药交代核发C级高警示药品时，应向患者做专门的用药交代第四章风险防控与案例制度写得明白，执行不能走样每一起差错背后都有可防的漏洞04风险点一

管理意识薄弱外观无差别的药品，最容易出问题常见表现4项未粘贴高警示标识外观与普通药品无显著差异针剂混放浓氯化钠注射液、氯化钾注射液与其他针剂混放抢救车药品未及时查检效期过期药品仍存放于正常储位临床医护对目录与管理要求不熟悉对高警示药品目录与管理要求不熟悉防控措施3项药学部门做好高警示药品管理与使用宣教病区质控员加强查检与监管力度，严格查检存储及标识落实监管工作做到持续优化改进风险点二

处方错误处方是临床用药的起始端处方错误，代价可能是生命——每一张处方都须严谨开立01案例警示胰岛素剂量疏忽一次疏忽，可能致命胰岛素剂量须按患者实际需求确定。整支剂量的疏忽用药可致严重低血糖。后果神志不清，甚至死亡高危风险开方要求严格按适应证、适用人群及用法用量开具关注年龄、体重、合并疾病、饮食及依从性使用通用名称，不用不被广泛接受的缩写关注药代动力学特点、配伍禁忌与相互作用尽量避免口头医嘱；紧急抢救须至少两名医师确认药师严格审查处方，可借助前置审方系统干预提示风险点三

调剂与使用错误看似、听似的药品，最易拿错忙中出错，往往就出在这几步。高风险混淆组合2组外观相似浓氯化钠注射液

与

硫酸镁注射液名称听似肾上腺素注射液

与

去甲肾上腺素注射液防范要求4项药师四查十对查处方·查药品·查配伍禁忌·查用药合理性双人核对发药落实双人核对发药制度，确保调剂准确护士三查七对严格执行，核对原始用药医嘱紧急用药双人查对救护紧急用药时，更须坚持双人查对风险点四

患者因素与警示依从性差，风险就可能加倍风险点四·患者因素与警示用药风险常因患者依从性差、未严格遵医嘱用药和疏忽大意而发生“严格遵医嘱、定期监测，是对自己最基本的保护。”01风险诱因·患者患者因素依从性差是首要风险未严格遵医嘱用药是常见诱因因疏忽大意用药而出错时，应仔细听从医护人员的用药交代02真实案例警示华法林高警示抗凝药，可抑制凝血因子、预防血栓形成须掌握安全有效剂量并定期监测凝血指标，INR通常应维持在2至3有人擅自整片加量并自行服用布洛芬退烧，最终颅内出血、抢救无效身亡2至3INR安全范围过度抗凝引发出血致死案例第五章落地践行与展望共识的生命力在于落地让每一次给药都经得起核对05分层培训与全员覆盖共识的生命力在于落地高警示药品管理，零差错是底线，全员覆盖是路径。提升风险意识深刻理解高警示药品的特殊性，强化

零差错

理念。标准化操作技能覆盖药品调配、输注、监测全流程，减少人为失误。全院全员覆盖适用于二级及以上医疗机构，涵盖临床科室、药房、静配中心等关键部门。分层培训针对医师、药师、护士分别设计

案例教学

与

模拟演练

内容。培训涵盖

六大板块：背景概述、定义分类、临床使用规范、管理要求实践、风险控制策略、培训实施评估。目录修订与不良反应监测目录不是一成不变的动态管理·持续改进高警示药品目录定期修订，持续监测不良反应，保障用药安全闭环。目录制定与修订参考数据源参考国家及本机构用药错误与药品不良事件监测数据立足机构实际建立符合本机构实际的高警示药品目录定期修订机制建议每1至2年修订一次，必要时及时调整新品引入流程新引进药品须经严格论证，引入后立即通知临床医护不良反应监测强化监测分析强化高警示药品不良反应监测，定期汇总分析相关数据及时反馈闭环迅速将分析结果反馈给临床医护人员，确保用药安全多学科协作与持续改进管得住高警示药品，才守得住患者安全多学科协作共筑用药安全防线，规范每一次核对，守护每一条生命。规范每一次核