血透用血管通路的使用及维护

血液净化专题血透用血管通路的使用及维护选择·成熟·维护·防控2026年课程导览01通路选择与规划阶梯原则与术前评估要点02自体动静脉内瘘成熟评估与日常维护规范03内瘘并发症管理识别信号与应急处置04人工血管内瘘穿刺规范与并发症防控05中心静脉导管冲封管与感染血栓防控06指南与质量改进最新共识与持续管理CHAPTERSECTION通路选择与规划内瘘第一，导管最后通路选择决定透析质量与长期预后01三类血管通路与选择阶梯血管通路是尿毒症患者进行血液透析的生命线，功能状态直接决定透析效果与生存质量血液透析生命线首选自体动静脉内瘘（AVF）并发症少使用寿命长医疗费用相对较低次选移植物动静脉内瘘（AVG）适用于自身血管条件不佳者过渡性选择中心静脉导管（CVC）应尽量避免长期使用通路结构现状与目标构想现状与构想之间，存在明确的管理差距从现状到目标，内瘘第一仍需落地现状3项通路类型分布维持性血液透析患者以AVF为主要通路类型，中心静脉导管居第二位首次透析选择超过60%的患者首次透析采用中心静脉导管无法建立AVF时建议尽量使用AVG，以降低TCC使用率目标构想2项专家共识目标专家共识提出：AVF占比80%，TCC占比

10%通路管理原则强化“内瘘第一”原则，减少不必要的导管置入两类内瘘的并发症对比对比指标自体动静脉内瘘人工血管内瘘血栓发生0.25次患者年0.5次患者年感染发生率1%≤10%使用寿命≥3年≥2年球囊扩张术后使用寿命—≥4个月同量纲横向对比，自体内瘘在血栓与感染两项均明显更优。术前评估与提前规划肾小球滤过率降至30毫升每分钟以下即启动通路规划，避免紧急导管置入准备时限AVF术前提前6至12个月准备AVG术前提前3至6个月准备三维评估血管评估桡动脉与头静脉直径不低于2.0毫米心脏评估射血分数不低于50%中心静脉评估排除狭窄与闭塞风险术前保护要点术前戒烟至少两周保护造瘘侧手臂血管，禁止在该侧输液、抽血、测血压尽量缩短导管留置时间，保护患者有限的血管资源CHAPTERSECTION自体动静脉内瘘成熟是内瘘可用的前提科学养护，守护首选通路02内瘘成熟标准对比记忆要点“两个5、一个6”KDOQI另要求可供穿刺长度60毫米以上指南来源自然血流量血管内径距皮深度KDOQI指南>600

毫升每分钟>6

毫米<6

毫米中国专家共识≥500

毫升每分钟≥5

毫米<6

毫米欧洲透析指南>400

毫升每分钟≥4

毫米<6

毫米成熟时间与使用时机内瘘成熟一般需要

4至8周，最佳穿刺时机为术后

8至12周成熟与使用时机一般成熟周期：4至8周，老年或血管条件差者可延长至

3个月专家共识建议：术后至少

4周

后使用，最好

8至12周

开始穿刺临床数据：28%至53%

的内瘘因未能成熟而无法使用物理检查与未成熟处理物理检查要求：吻合口震颤良好，瘘体静脉走行平直表浅、粗细均匀、弹性良好术后3个月仍未成熟者：需评估原因并考虑干预或重新手术术后护理与成熟期锻炼术后早期护理与分阶段锻炼，是内瘘成熟的关键保障术后护理要点术后

24小时

内敷料保持清洁干燥，严禁沾水，一般

2至3天

换药一次，约

2周

拆线抬高内瘘侧手臂高于心脏水平，促进静脉回流，夜间采用健侧卧位避免压迫分阶段锻炼方案术后

第3至7天

进行缓慢握拳练习，温和运动预防血栓术后

1至2周

可用握力器或弹力球锻炼，每次

10至15分钟，每日

3至4次握力训练紧握

5秒

后放松，每组至少

5次，每日

3至4组，力度以不引起疼痛为宜日常维护与自我监测每日触诊听诊，异常立即就医。戒烟限酒，控制血压血糖血脂，每

1至3个月进行内瘘血管超声检查。每日监测2项每日至少

4次触摸内瘘震颤或用听诊器听杂音震颤或杂音减弱消失需立即就医日常防护3项内瘘侧手臂禁止测量血压、抽血、输液与静脉注射提重物不超过

5千克避免内瘘侧手臂负重受压保持皮肤清洁每日观察有无红肿、破溃、皮疹及手臂突然肿胀透析后护理2项拔针后按压止血

15至30分钟力度以不出血且能摸到震颤为宜绷带

2至4小时后松开避免压迫过久影响内瘘血流CHAPTERSECTION内瘘并发症管理早识别，早干预并发症防控决定内瘘寿命03狭窄与血栓的识别早期识别是挽救内瘘的第一道关口约

30%至50%

的血透患者使用内瘘期间会出现不同程度并发症高危因素与识别信号血栓高危因素：低血压、高凝状态、糖尿病；狭窄多因内膜增生与反复穿刺识别信号：震颤与杂音减弱、透析流量不足、局部疼痛、血管突然塌陷黄金救治时限与应急处置血栓发病后

6小时内为溶栓黄金救治期，拖延越久内瘘挽救成功率越低出现异常应立即平卧、抬高内瘘侧手臂并联系透析中心感染与动脉瘤防控感感染风险因素糖尿病、免疫力低下、操作污染症状局部红肿、化脓、溃疡，可伴发热与脓性分泌物预防严格执行无菌操作，加强患者教育，保持穿刺点清洁脉动脉瘤真性动脉瘤静脉侧扩张，主因过早使用、穿刺不当、血管狭窄假性动脉瘤血肿机化形成，主因穿刺失败、止血不当预防避免过早使用，采用绳梯穿刺法分散穿刺点，规范止血窃血综合征与出血处理窃窃血综合征表现肢体发凉、苍白、疼痛，血流被窃取至内瘘。预防术后抬高患肢超过30度，避免弯曲；术前评估动脉硬化等高危因素。血出血报告立即报告医生并安抚患者，保持平卧位减少出血。加压出血部位加压止血，必要时使用压缩绷带或止血带。监测监测心率、呼吸、血压等生命体征，密切观察病情变化。制动减少瘘管使用频率，避免剧烈运动。CHAPTERSECTION人工血管内瘘异物通路，防控为先规范穿刺延长使用周期04人工血管内瘘的特点人工血管是自体血管不足时的替代通路，成熟快、血流量充分材料与血流特性常用材料为聚四氟乙烯膨体，生物相容性好，内瘘成熟时间短血流量可达200至500毫升每分钟，术后约2周即可使用优势与类型优势穿刺面积大、易于穿刺、反复穿刺不塌陷、感染率低类型普通型、带肝素涂层型、带硅胶肝素涂层型，后者穿刺口可迅速闭合助止血人工血管的穿刺规范穿刺手法OPERATION采用纽扣孔穿刺法，减少局部血管损伤，避免区域穿刺造成的薄弱区。进针角度ANGLE针尖斜面朝向动脉端，进针角度保持

15度。穿刺点位POSITION动脉端穿刺点距吻合口

3厘米以上，静脉端距动脉穿刺点

5厘米以上。按压固定CARE穿刺后立即按压

30分钟，使用透明敷料固定并每周更换

2次。人工血管并发症防控人工血管为异物通路，血栓与感染是决定通路寿命的两大核心风险栓血栓防控高发血栓发生率明显高于自体内瘘，是最常见并发症，由血液高凝、血流缓慢、血管内膜损伤共同促成狭窄最常见狭窄部位：人工血管与自体静脉吻合处及距吻合口

2厘米

以内的静脉段评估术后

72小时

内完成初次血栓评估，高危患者检查周期缩短至

3天

一次急感染与应急处置感染人工血管为异物，细菌易在表面生长，抗生素效果欠佳，常需取出人工血管溶栓急性血栓立即启动溶栓，尿激酶剂量按体重计算，2小时内无改善考虑介入治疗动脉瘤假性动脉瘤直径超过

2厘米

需超声引导下硬化剂注射，术后压迫延长至

60分钟CHAPTERSECTION中心静脉导管规范冲封管，远离感染血栓导管是过渡，不是终点05导管冲管与封管规范频次提示：停透未拔管或每周透析一次者，每

72小时

冲封管一次；枸橼酸钠间歇封管每

6至8小时

更换规范冲封管，是导管通畅与减少出血风险的关键防线冲管规范采用脉冲式"推-停-推"

手法冲管液量不低于导管及附加装置容积的

2倍血液透析中心静脉导管常规使用

10毫升

生理盐水冲洗单侧封管规范常规选用肝素钠生理盐水稀释液，透析常用浓度

25毫克每毫升封管液剂量约为导管死腔容积的

1.2倍，避免血液反流正压封管：剩余

0.5至1毫升

时边推注边迅速夹闭导管卡子高凝状态可用

4%枸橼酸钠

封管，兼具抗凝与抗菌作用导管感染防控与护理导管感染可防可控，关键在于规范消毒与早期识别消毒与敷料规范穿刺部位消毒选用浓度不低于0.5%的氯己定乙醇溶液或聚维酮碘，消毒范围大于敷料面积，自然待干透明贴膜每周更换1次，纱布每2天更换1次，渗血或污染时立即更换感染识别要点导管相关血流感染确诊：导管血与外周血培养均阳性，且导管血菌落数不低于外周血的3倍患者出现寒战高热、体温超过38.5摄氏度时首先怀疑导管相关血流感染，需立即就医居家护理要点洗澡首选擦浴，次选淋浴并用造口袋密封导管，绝对避免泡澡与导管直接冲水；观察导管固定缝线，松动脱落须尽快就医重新缝合，防止导管脱出导管相关血栓管理分类诊疗，告别"一刀切"不建议采用系统性抗凝药物预防，应以规范冲封管为主荐共识背景与核心推荐发布《血液透析导管相关血栓诊疗防治专家共识（2026版）》正式发布，由多学科团队牵头制定参与汇集全国

27个省、192位

血管外科、肾内科、超声科、介入科专家共同参与首创国际上首次提出按临床症状对导管继发血栓进行分类诊疗核心导管本身是血栓重要危险因素，应尽可能避免使用、缩短留置时间慎用不建议长期以无涤纶套临时导管替代带隧道涤纶套导管症临床表现与检查选择症候临床表现多为导管功能异常与静脉回流障碍两大症候群首选检查首选：静脉回流障碍用多普勒超声，导管功能异常用血管造影CHAPTERSECTION指南与质量改进循证更新，同质化管理让每一条生命线走得更远06不同术式一年通畅率对比不同术式的一年通畅率存在明显差异，自体血管条件决定长期表现85%桡动脉-头静脉内瘘自体血管通路，长期表现最优78%肱动脉-贵要静脉内瘘次优选择，条件受限时可考虑65%聚四氟乙烯人工血管人工材料通路，通畅率相对最低最新指南与质量改进早规划、精评估、智管理，让每一条生命线走得更远规划理念2项2026版指南建议肾小球滤过率降至30毫升每分钟以下即启动通路规划新型生物工程