大脑中动脉出血的护理查房

护理查房大脑中动脉出血的护理查房评估·诊断·措施·观察·康复汇报科室神经外科2026年10月查房导览01病例与疾病认知疾病特点与典型病例概况02护理评估与诊断四维评估与护理问题排序03护理措施落实对症干预与基础护理要点04病情观察与并发症预警信号与并发症防治05康复与查房总结康复训练与查房质量提升病例与疾病认知从疾病特点到典型病例认识大脑中动脉出血的凶险与特点01大脑中动脉出血为何凶险大脑中动脉出血致残致死风险高，护理必须前置为什么是它？大脑中动脉是供血最广的皮层动脉，一旦出血，症状重、致残率高，护理必须抓住出血部位这个关键。“出血部位决定症状，症状决定护理重点。”出血概况与关键部位4项脑出血占比与死亡率占全部脑卒中的20%-30%，死亡率可达30%-40%，多见于50至65岁人群高血压为首要病因约65%的脑出血与其相关，长期血压控制不良使血管壁脆弱易破基底节区出血占比约占60%，典型表现为三偏征，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲大脑中动脉供血区供应大脑皮层主要区域，其破裂出血常致对侧肢体瘫痪、失语及意识障碍典型病例概况高危因素与既往史基本情况患者男性，58岁，因突发右侧肢体无力伴意识障碍

3小时

入院既往史高血压

10年

未规律服药，吸烟

30年

每日

20支，饮酒

10年

每日

50g入院体征与影像诊断入院体征血压

190/110mmHg，浅昏迷状态，右侧肢体完全瘫痪，双侧瞳孔等大等圆直径

3.0mm、对光反射灵敏头颅CT左侧基底节区大片高密度影，直径约

4cm×5cm，伴脑室积血及中线移位初步诊断左侧大脑中动脉M1段破裂出血、脑水肿、颅内压增高、高血压病3级治疗经过与意识转归术后意识评分逐日回升，从8分升至14分，病情趋向稳定8→14GCS评分术后意识评分逐日回升治疗经过与转归降颅压治疗：甘露醇

125ml

静脉推注降颅压，尼莫地平持续泵入控制血压，并予止血、亚低温及对症支持手术治疗：第2天行去骨瓣减压术加血肿清除术，术后气管插管呼吸机辅助通气，持续脑室外引流恢复情况：术后第5天意识转清，可简单回答问题，右侧肢体肌力恢复至

2级，左侧

4级意识转清、肌力恢复，病情趋向稳定护理评估与诊断评估先行，诊断有序四维评估锁定护理问题02四维护理评估框架意识状态神经功能监测格拉斯哥昏迷评分动态监测，总分3至15分，分数越低意识障碍越重。昏迷期每30分钟至1小时评估一次，评分下降2分以上需警惕再出血或脑疝。瞳孔与眼部脑干受压征象观察双侧瞳孔直径、对称性及对光反射，正常直径3至4mm。出现不等大或对光反射迟钝固定，提示脑干受压。生命体征血压心率监测每小时监测血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度，术后血压波动于150-180/90-110mmHg。关注间歇性心动过缓，心率最低降至60次每分。肢体与液体平衡肌力与出入量术后第1天右侧肢体肌力0级，第2天恢复至1级。记录24小时出入量，防止过度输液加重颅内压升高。护理诊断与预期目标护理诊断相关因素预期目标潜在并发症

脑疝颅内压增高、血肿占位颅内压有效控制，及早识别脑疝先兆清理呼吸道无效意识障碍、咳嗽反射减弱呼吸道通畅，无窒息与肺部感染意识障碍脑组织损伤意识程度减轻或恢复清醒躯体活动障碍右侧肢体肌力减退维持功能位，预防肌肉萎缩与关节挛缩营养失调

低于机体需要量禁食、机体消耗增加营养摄入满足需要，白蛋白回升焦虑与沟通障碍突发疾病、失语情绪稳定，能进行有效非语言沟通注：护理诊断必须与评估证据一一对应，首优问题优先排序首优问题与护理排序排序不是罗列，而是决定先救什么。首优问题01首优问题潜在并发症脑疝与清理呼吸道无效直接危及生命，须优先干预02次优问题意识障碍与躯体活动障碍影响神经功能恢复与卧床并发症03潜在问题压疮、深静脉血栓、应激性溃疡与长期卧床和机体应激相关04心理与沟通焦虑恐惧、语言沟通障碍影响配合度与康复进程护理措施落实对症施策，逐项落地从降颅压到基础护理全覆盖03血压管控与脱水降颅压药物类别主要作用护理观察要点甘露醇脱水降颅压、减轻脑水肿快速静脉推注，记录尿量与尿色，监测肾功能与电解质尼莫地平持续泵入控制血压、缓解血管痉挛避光泵入，监测血压波动，防止降压过快乌拉地尔或尼卡地平静脉降压收缩压超

180mmHg

时使用，1小时内降压幅度不超过

20%止血及胃黏膜保护药防治继续出血与应激性溃疡观察呕吐物与胃液性状，警惕咖啡样液体血压监测与灌注维持急性期血压监测每

15至30分钟

测量，稳定后每日

4至6次，避免在偏瘫侧肢体测量。平均动脉压维持维持平均动脉压在适宜水平，兼顾防止再出血与保证脑灌注。体位管理与气道护理体位管理头部抬高

15至30度

促进静脉回流，减轻脑水肿翻身采用轴线翻身法，保持头颈躯干成直线气道护理每

2小时

翻身拍背一次，必要时按需吸痰并严格无菌操作床头抬高利于分泌物引流，口腔护理每日

2次根据血氧情况给予氧疗，维持血氧饱和度在

95%

以上基础护理与并发症预防细节执行到位，才能把并发症挡在门外皮肤护理翻身卡每2小时翻身一次气垫床或减压垫皮肤清洁干燥营养支持发病24小时内暂禁食吞咽评估后选流质或半流质昏迷者鼻胃管高蛋白高维生素低盐低脂饮食肢体护理患肢功能位，上肢伸展、手指伸展下肢中立位防足下垂每日关节被动活动排泄与液体管理保持大便通畅，避免用力排便诱发再出血准确记录出入量维持水电解质平衡环境与安全病室安静、光线柔和减少探视与声光刺激躁动者适当约束防坠床病情观察与并发症捕捉信号，防患未然识别脑疝等危急预警信号04意识与瞳孔的观察要点瞳孔变化是脑疝最直接的预警信号意识观察清醒：呼唤、轻拍、按压眶上缘等刺激评估反应，意识反应灵敏嗜睡：对呼唤有反应，能正确回答，但精神萎靡、易入睡（五级判断之一）昏睡：须较强刺激方能唤醒，醒后答非所问，随即又入睡（五级判断之一）浅昏迷：对呼唤无反应，仅对疼痛刺激有防御反应（五级判断之一）深昏迷：对各类刺激均无反应，瞳孔散大、生命体征紊乱（五级判断之一）危险信号：由清醒转为嗜睡或烦躁，提示颅内压升高；短暂清醒后再度昏迷，高度警惕再出血瞳孔观察方法：笔灯从侧面快速照射，观察双侧瞳孔直径、形状与对光反射灵敏度预警：一侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失，提示脑疝形成，须立即报告医生并准备降颅压处理瞳孔进行性散大→脑疝预警→立即报告、准备降颅压生命体征与颅高压预警血压升高、心率减慢、呼吸不规则，是颅内压急剧升高的典型前哨信号四项预警信号观察4项血压骤升至

180/110mmHg

以上，再出血风险显著增加；骤降伴意识加重同样危险呼吸浅快、潮式呼吸提示脑干受压，需立即报告并准备复查头颅CT体温持续超过

38.5度

需鉴别中枢性高热与感染性发热，前者多无寒战，以物理降温为主呕吐喷射性呕吐提示颅高压，记录性状与量，警惕咖啡样呕吐物出现预警信号时的处理动作立即抬高床头、遵医嘱脱水降颅压，并做好术前准备常见并发症的识别与应对早识别，才能早干预—并发症管理的核心原则并发症预警信号护理应对肺部感染体温升高、痰量增多、血氧下降翻身拍背、雾化吸入、按需吸痰、口腔护理应激性溃疡咖啡样呕吐物、柏油样便、血红蛋白下降观察引流液与排泄物性状，遵医嘱用胃黏膜保护剂深静脉血栓患侧下肢肿胀、周径增大、疼痛早期被动活动、弹力袜或气压治疗、避免下肢穿刺压疮骶尾部及足跟皮肤红肿破损每2小时翻身、减压垫、保持皮肤清洁干燥脑疝瞳孔不等大、意识骤降、库欣反应立即报告医生、快速脱水降颅压、备好抢救物品康复与查房总结早期康复，持续改进康复训练与查房质量提升05早期康复训练的介入时机介入时机起步条件生命体征稳定、病情不再进展后尽早开始介入窗口通常术后

1至2周

逐步介入康复原则训练节奏循序渐进，避免过度疲劳协作机制与康复治疗师协作制定个性化方案训练维度肢体功能由被动关节活动过渡到床上主动运动，如翻身、抬臀，再逐步进行坐位平衡与站立训练吞咽与语言进行吞咽功能训练，每周更换鼻饲管时评估吞咽恢复情况；失语者借助图片、手势辅助沟通日常生活能力鼓励独立完成梳洗、进食等自理活动，增强自我照顾信心心理支持与家属宣教出院前教育对患者耐心解释病情进展与康复计划，鼓励表达诉求，减轻焦虑与恐惧。情绪明显低落者联合心理医生介入，避免负性情绪影响康复。对家属讲解疾病诱因与复发征兆，示范鼻饲、翻身等照护操作。关注家属照护能力与经济负担，必要时启动社工支持。出院指导规律服用降压药、定期监测血压，避免情绪激动与用力排便。按医嘱复查头颅CT，坚持肢体与语言康复训练，保持低盐低脂饮食并戒烟限酒