基层医疗机构院感防控迎检手册

医院感染管理·培训与迎检基层医疗机构院感防控迎检实用手册对标检查标准·逐条落地执行·迎检现场应对汇报时间：2026年院感防控迎检手册手册导览1组织管理

与责任体系建立感控组织架构与责任边界6环境物表

与医疗废物落实洁污分开与医废分类处置2制度体系

与岗位职责对标检查标准完善制度文件7感染监测

与暴发报告建立监测体系与报告时限3手卫生

与标准预防落实最基础也最易失分的环节8重点科室

与职业防护强化高风险环节与职业暴露处置4消毒隔离

与灭菌管理掌握器械消毒灭菌的硬性要求9迎检准备

与现场应对台账整理、现场核查与问答应对5无菌物品

与一次性用品规范存放、使用与索证管理10持续改进

与整改闭环以问题整改推动感控提升对标检查标准·逐条落地执行·迎检现场应对02/33组织管理与责任体系感控责任，始于组织，成于落实01院感防控迎检手册·组织管理感控组织架构与人员配备组长与构成分管医疗副院长任组长，组员覆盖临床兼职感控医师、兼职感控护士、检验科、后勤与公共卫生科，每组员不少于2名。≥2名每类组员配备底线微型机构例外床位不足50张的基层医院，可由

1名专职或兼职管理人员统筹核心感控工作。<50张适用床位规模2026年新规硬性要求必须配备至少1名专职感控人员，不得由临床医护人员兼职承担核心职责；感控工作纳入年度绩效考核。≥15%绩效考核权重占比对标检查标准·逐条落地执行·迎检现场应对04/33院感防控迎检手册四级责任链与例会机制分管副院长统筹协调层统筹全院防控，协调资源与跨科协作每季度向职工代表大会汇报兼职感控医师监测排查层负责日常监测数据收集、分析与上报牵头暴发初步排查与处置兼职感控护士现场落实层落实消毒隔离、手卫生督导与医废现场指导每月核查各科室执行情况例会机制每月召开

1次例会梳理监测数据通报督导问题部署下月重点疑似暴发随时召开紧急会议对标检查标准·逐条落地执行05/33制度体系与岗位职责制度是迎检的底气，职责是落地的抓手02院感防控迎检手册基层必备制度清单制度文件是迎检时最直观的检查对象，基层须制定符合本单位实际的院感管理规章制度。01清洁消毒与灭菌02隔离03手卫生04医源性感染预防与控制措施05医源性感染监测06医源性感染暴发报告制度07一次性使用无菌医疗器械管理08医务人员职业卫生安全防护09医疗废物管理9项必备制度检查方式与扣分现场查看与抽考相结合，缺一项制度扣

0.5分知晓率硬指标随机抽考医务人员了解基本制度内容，院感知识知晓率须达到

100%制度不能只停留在纸面，制定后必须组织全员学习，确保人人知晓、人人会用。对标检查标准·逐条落地执行07/33院感防控迎检手册岗位职责与督导频次职责到岗兼职感控医师监测数据收集、分析与上报兼职感控护士消毒隔离、手卫生督导、医废现场指导检验科病原学检测与细菌耐药监测后勤保障医废收集、暂存与转运公共卫生科协助暴发流行病学调查督导分级重点部门每月一次普通诊室及病区每季度一次均须保留检查记录记录闭环有问题原因分析整改措施整改结果检查记录须齐全，体现完整整改链条；只有检查而无整改反馈，会被判定为制度执行不到位。对标检查标准·逐条落地执行08/33手卫生与标准预防手卫生是感控的第一道防线03院感防控迎检手册手卫生依从现状与警示执行率是最大短板三级医院手卫生依从率平均68%基层医院仅45%两者差距明显，依从率是当前执行环节的最大短板低依从的代价手卫生不当可传播

MRSA、VRE

等多种病原体。2024年真实案例某儿科医院因护士依从率不足60%，致5名患儿发生MRSA院内感染，2名死亡。新规已加码98%每月依从率下限2026年修订的《医院感染管理办法》要求重点科室手卫生依从率不得低于98%。较原版本提升12个百分点硬性要求迎检现场观察手卫生为必查项目对标检查标准·逐条落地执行10/33院感防控迎检手册五个关键时刻与标准预防五个关键时刻01接触患者前02无菌操作前03接触患者后04接触体液后05接触周围环境后标准预防视所有患者血液、体液均有潜在传染性按暴露风险选用口罩、帽子、手套、护目镜不同患者间更换手套和隔离衣医用防护口罩使用前做密合性测试现场扣分点

硬性要求检查人员观察操作前后是否洗手或手消毒、每治疗一人是否更换手套；一人未执行或不到位即扣分。对标检查标准·逐条落地执行11/33消毒隔离与灭菌管理消毒灭菌，分级管理，一用一消04院感防控迎检手册消毒灭菌分级要求分级原则按器械接触部位决定处理强度进入人体组织、无菌器官▼

处理强度必须灭菌接触皮肤、粘膜▼

处理强度必须消毒注射、穿刺、采血等有创操作器具▼

处理强度一用一灭菌方式与记录耐热耐湿手术器械首选压力蒸汽灭菌，不应化学浸泡灭菌浸泡消毒须有日期、时间、签名；消毒剂须有浓度监测记录现场核查器械处理方式与监测记录，一处不符合即扣分对标检查标准·逐条落地执行13/33院感防控迎检手册消毒剂使用与供应室规范拖布分区分区使用、标记明确、分开悬挂定位；每次用后清水清洗，500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再清水冲洗晾干备用。一用一消毒压脉带、体温表一人一根一用一消毒；吸引器引流瓶、氧气湿化瓶用后清洗、消毒、干燥保存，有效期

7天；连续使用的氧气湿化瓶24小时更换消毒。器械灭菌路径1设消毒供应室按《医院消毒供应中心》规范清洗，压力蒸汽灭菌2未设供应室委托地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心处理3朊病毒、气性坏疽污染污染物品按《医疗机构消毒技术规范》执行对标检查标准·逐条落地执行14/33无菌物品与一次性用品无菌无小事，索证是底线05院感防控迎检手册无菌物品存放与使用无菌物品管理是现场检查的必查项目，核心在分区、标识、时限三关。分区存放标识完整开启时限对标检查标准·逐条落地执行16/33无菌、清洁、污染物品分区放置，标识清楚无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期物品无专柜时：上层放无菌物品，下层放清洁物品包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期同时标注检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内开启后注明日期、时间，24小时内使用灭菌棉球、纱布一经打开，使用时间同样不超过24小时从无菌容器中取出的物品，未使用也不可放回，须重新灭菌处理院感防控迎检手册一次性用品索证与管理索证验收《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》及附件《医疗器械经营企业许可证》建立出入库登记账册用前核查检查小包装密封性、灭菌日期及失效日期进口产品须有中文标识不合格或质量可疑产品不得使用红线一次性医疗器械、器具严禁重复使用2026年修订的《医院感染管理办法》明确：违规重复使用直接追究主要负责人责任；检查中一经发现，即按严重违规处理。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应及时报告。对标检查标准·逐条落地执行17/33环境物表与医疗废物洁污分开，医废分类，现场见真章06院感防控迎检手册环境物表清洁消毒治疗车上下分层摆放：上层清洁区·下层污染区布局分区诊疗区、污物处理区、生活区相对独立，标识清楚，通风良好。清洁程序一般先清洁再消毒；受血液、体液污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒。分区用具清洁用具分区使用、标志清楚、定位放置；病床湿式清扫，床头柜一桌一抹布，抹布用后消毒清洗晾干备用。空气管理普通诊室首选自然通风；通风不良时采用机械通风、循环风空气消毒机或紫外线灯消毒。紫外线灯管照射强度每半年监测一次。对标检查标准·逐条落地执行19/33院感防控迎检手册医疗废物分类与暂存医疗废物管理不规范是基层迎检的高频失分点。五类分收，不得混放感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物五类废物分别收集；锐器放入专用利器盒，不得与其他废物混放暂存点四防达标防渗漏防鼠防蚊蝇防盗交接可追溯定期交由有资质单位集中处置，保留交接登记记录现场检查重点：分类是否正确、暂存设施是否达标、交接记录是否完整。医务人员须人人会分类、人人知去向。对标检查标准·逐条落地执行20/33感染监测与暴发报告监测是眼睛，报告是责任07院感防控迎检手册感染监测指标体系监测是感控工作的眼睛，按以下原则运行：简化流程突出重点及时上报常规监测每月统计住院患者总人数、医院感染病例数、感染部位分布每季度报送向辖区卫健部门报送监测数据重点监测手术部位感染呼吸道医院感染泌尿道感染皮肤软组织感染质控指标医院感染发病率现患率漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌检出率手卫生依从率抗菌药物使用率治疗前病原学送检率I类切口手术部位感染率……等十余项质控口径指标每季度汇总分析并反馈至临床科室，是判断监测是否真实运行的关键。对标检查标准·逐条落地执行22/33院感防控迎检手册暴发报告时限与流程散发病例线上填报24小时内临床发现医院感染病例后，24小时内通过基层感控信息填报系统完成上报。无信息化系统的微型机构可用纸质登记表，由院感管理小组指定专人汇总报送。疑似暴发双线报送2小时内同一科室短时间内出现3例及以上同类型感染病例，应立即上报分管副院长。2小时内报送辖区疾控中心与县级卫健部门，不得迟报、漏报、瞒报。门急诊聚集性病例及时流调及时开展门急诊短时间内出现3例及以上症候群相似的医疗保健相关感染病例，或怀疑存在共同感染源或传播途径时。应及时开展流行病学调查并采取针对性控制措施。依据：WS/T591—2026对标检查标准·逐条落地执行23/33重点科室与职业防护重点科室严管控，职业暴露快处置08院感防控迎检手册重点科室感控要点重点科室是检查的重中之重，布局分区标识通风四项现场必查治疗室、换药室、处置室口腔科手术室WS/T592—2026

将烧伤病房、发热门诊、导管室纳入重点管控部门。对标检查标准·逐条落地执行25/33洁污分开，分区明确，标识清楚，通风良好设器械清洗、消毒室，至少

2只

流动水池器械按"去污染—清洗—消毒、灭菌"程序处理，尽量采用物理灭菌法接触伤口和血液的器械一人一用一灭菌；检查器、充填器、托盘等一人一用一消毒或使用一次性物品连台之间及当天手术全部完毕后，及时清洁消毒手术间感染与非感染手术分室进行；同室时先非感染、后感染院感防控迎检手册职业防护与暴露处置防护配备按岗位配齐口罩、帽子、手套、护目镜、防护服，质量合格、满足防护要求。操作防护无菌操作前洗手、戴口罩；静脉采血戴手套；喷溅操作佩戴护目镜。暴露处置近心端向远心端挤压肥皂液＋流动水冲洗消毒包扎挤出损伤处血液；黏膜暴露用生理盐水反复冲洗。报告随访按规定报告、登记和随访；检查时核验应急预案文件与报告随访记录是否完整。对标检查标准·逐条落地执行26/33迎检准备与现场应对迎检有备，现场不慌09院感防控迎检手册迎检台账系统整理检查人员第一件事就是查资料，台账是迎检的底气所在。组织与制度医院感染管理组织文件与会议记录委员会每季度至少一次会议纪要制度文件与岗位职责缺一项制度即扣分培训与监测全员培训记录每年不少于2次，含计划、签到、照片、考核试卷兼职人员参加上级培训每年不少于1次，附学习笔记监测数据与季度分析报告紫外线灯强度半年一次、消毒液浓度监测、重点部门监测报告医废与职业暴露医疗废物交接登记职业暴露报告与随访记录督导整改督导检查与整改记录问题原因分析整改措施整改结果完整闭环所有台账按年度归档、分类清晰、随时可查。对标检查标准·逐条落地执行28/33院感防控迎检手册现场核查与问答应对现场核查三道流程并行，抽考及格线

50分，差10分扣1分。回答简洁准确，以制度文件和工作记录为依据，忌模棱两可或现场翻找。现场查看五重点1手卫生设施齐全，操作前后洗手或手消毒2治疗车分层规范，配备速干手消毒剂3无菌物品专柜存放，无过期4医疗废物分类正确，利器盒使用规范5拖布抹布分区标记，定位放置问答准备六要点1医院感染定义与诊断标准2手卫生五个关键时刻3医疗废物五类分类4疑似暴发判定标准与报告时限5含氯消毒剂

500mg/L

浸泡

30分钟6无菌物品开启后使用时限

24小时对标检查标准·逐条落地执行29/33持续改进与整改闭环整改不是终点，闭环才是常态10院感防控迎检手册督导问题与整改落实检查目的不是扣分，而是发现问题、推动整改。