（新）心电图医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(心悸)2篇

（新）心电图医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(心悸)(2篇）第一篇患者女性，45岁，因“反复心悸5年，加重1周”于2023年6月12日入院。现病史：5年前无明显诱因出现心悸，发作时自觉心跳剧烈、节律规整，无胸痛、黑矇或晕厥，症状突发突止，每次持续数分钟至1小时不等，可通过深呼吸、屏气或刺激咽喉部自行缓解，未规律就医。1周前心悸发作频率增加至每日1-2次，持续时间延长至2-3小时，伴头晕、乏力，无恶心呕吐，遂至我院就诊。既往史：无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术外伤史，无药物过敏史，月经规律，家族中无心血管疾病遗传史。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分（未发作时），呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：发作时心电图（患者自行用便携式心电记录仪记录）：窦性心律消失，代之以窄QRS波群心动过速，心率182次/分，QRS波群形态正常，时限0.08秒，未见明显独立P波，QRS波群起始部与终末部均未发现逆行P波（提示P波融合于QRS波群内），ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低0.05mV，T波无明显改变。未发作时心电图：窦性心律，心率78次/分，PR间期0.16秒，QRS波群形态正常，各导联ST-T无异常。24小时动态心电图（Holter）：总心搏数108245次，窦性心律为主，阵发性室上性心动过速发作3次，最长持续时间120分钟，发作时心率波动于170-190次/分，无室性早搏、室性心动过速等心律失常。心脏超声检查：左心房内径32mm，左心室舒张末期内径45mm，右心房、右心室大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，左心室射血分数（EF）65%，各瓣膜形态及功能正常，未见心包积液。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能均在正常范围。电生理检查：经食道调搏术，采用S1S2刺激方案，当S1S2间期从500ms逐渐缩短至380ms时，PR间期突然延长60ms（从0.18秒延长至0.24秒），出现跳跃现象，提示房室结双径路存在；继续缩短S1S2间期至350ms时，诱发阵发性室上性心动过速，心率180次/分，与患者发作时症状及心电图表现一致；给予腺苷6mg静脉快速推注后，心动过速立即终止，恢复窦性心律。诊断：阵发性室上性心动过速（房室结折返性心动过速，AVNRT）。治疗方案：患者反复发作心悸，影响生活质量，且电生理检查证实为房室结双径路所致AVNRT，具备射频消融术适应症。于入院后第3日行射频消融术，术中经股静脉穿刺置入电极导管，行心内电生理检查，标测到房室结慢径路电位，采用温控消融（温度55℃，功率30W），消融过程中慢径路电位消失，重复刺激未再诱发心动过速，提示消融成功。术后给予心电监护24小时，无心动过速发作，血压稳定。出院后给予阿司匹林100mg每日一次口服，持续3天预防穿刺部位血栓形成。转归：术后1个月随访，患者无心悸发作，常规心电图检查为窦性心律，PR间期0.17秒，各导联ST-T无异常；24小时动态心电图未见室上性心动过速发作，室性早搏总数小于100次。术后3个月随访，患者生活质量明显改善，无不适症状。讨论：房室结折返性心动过速是阵发性室上性心动过速中最常见的类型，约占PSVT的60%，其发病机制是房室结内存在两条功能不同的传导径路（快径路与慢径路），快径路传导速度快但不应期长，慢径路传导速度慢但不应期短。当适时的房性早搏发生时，快径路处于不应期，激动经慢径路前传至心室，随后经快径路逆传至心房，形成折返环路，从而诱发心动过速。AVNRT的心电图特征为：发作时表现为窄QRS波群心动过速（QRS时限<0.12秒），心率通常在150-250次/分，节律绝对规整；P波多与QRS波群融合或位于QRS波群终末部（逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）；ST-T段可因心动过速导致心肌缺血而出现轻度压低，但通常无特异性改变。鉴别诊断方面，需与其他窄QRS波群心动过速相区分：1）房性心动过速：发作时P波形态与窦性P波不同，P波与QRS波群之间存在固定关系，部分病例可出现房室传导阻滞；2）心房颤动伴快速心室率：RR间期绝对不齐，无明显P波，代之以fibrillation波；3）房室折返性心动过速（AVRT）：多由预激综合征引起，发作时QRS波群可呈宽型（预激前传）或窄型（顺向型），逆行P波位于QRS波群之后，R-P间期>70ms。治疗方面，AVNRT的急性发作期可采用刺激迷走神经的方法（如Valsalva动作、颈动脉窦按摩、刺激咽喉部等）终止心动过速；若无效，可选用腺苷、维拉帕米、普罗帕酮等药物静脉注射。对于反复发作、症状明显的患者，射频消融术是根治性治疗方法，其成功率高达95%以上，并发症发生率低（如房室传导阻滞、心包填塞等发生率<1%）。临床体会：作为心电图医师，在日常工作中遇到心悸患者时，应重点关注发作时的心电图表现，尤其是窄QRS波群心动过速的鉴别诊断。对于突发突止的心悸症状，需高度怀疑AVNRT的可能，进一步行Holter监测或电生理检查明确诊断。射频消融术是治疗AVNRT的首选方法，术前应充分评估患者的病情及手术风险，术后需定期随访，确保疗效。同时，应加强对患者的健康教育，指导其避免诱发因素（如过度劳累、情绪激动、饮酒等），提高生活质量。第二篇患者男性，30岁，因“心悸伴胸闷3个月”于2023年8月5日入院。现病史：3个月前无明显诱因出现心悸，呈阵发性，每次发作持续数分钟至数十分钟，发作时自觉心跳“咯噔”感，伴轻微胸闷，无胸痛、呼吸困难、黑矇或晕厥。症状多于休息时发作，活动后可减轻，未规律服药。既往史：1年前曾患病毒性心肌炎，当时出现发热、乏力、心悸，心肌酶谱升高（CK-MB25ng/ml，肌钙蛋白I0.3ng/ml），经卧床休息、营养心肌等治疗后好转，未遗留明显不适。无高血压、糖尿病病史，无吸烟饮酒史。体格检查：体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无异常，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率75次/分，节律不齐，可闻及频发早搏（约10次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：常规心电图：窦性心律，心率72次/分，频发室性早搏，呈二联律、三联律。室性早搏的QRS波群特征：V1导联呈rS型，V5、V6导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高振幅R型，aVL导联呈QS型，QRS时限0.12秒，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低0.05mV，T波倒置。24小时动态心电图（Holter）：总心搏数112350次，室性早搏总数12050次，占总心搏数的10.7%，多为单源性室早，偶见成对室早，无室性心动过速发作，窦性心律时ST-T无异常。心脏超声检查：左心室舒张末期内径50mm（正常上限，男性正常范围45-55mm），左心房内径33mm，右心大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，左心室射血分数（EF）62%，各瓣膜形态及功能正常，未见心包积液。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱（CK-MB5ng/ml，肌钙蛋白I0.01ng/ml）、甲状腺功能均在正常范围。诊断：1.频发室性早搏（左室流出道起源）；2.病毒性心肌炎后遗症？治疗方案：患者有明显心悸症状，室早负荷较高（>10%），且既往有病毒性心肌炎病史，给予β受体阻滞剂美托洛尔缓释片23.75mg每日一次口服，同时嘱患者注意休息，避免劳累及情绪激动。2周后复查Holter，室性早搏总数降至4020次，占总心搏数的3.6%，患者心悸症状明显减轻，但仍偶有发作，要求进一步根治治疗。于入院后第4日行射频消融术，术中经股动脉穿刺置入电极导管，行左心室标测，在左室流出道间隔部（主动脉瓣下1cm处）记录到室早的最早激动点（较体表心电图QRS波群提前35ms），采用温控消融（温度55℃，功率30W），消融10秒后室早立即消失，重复刺激（静脉滴注异丙肾上腺素）未再诱发室早，提示消融成功。术后给予心电监护24小时，无室早发作，血压稳定。出院后未予特殊药物治疗。转归：术后1个月随访，患者无悸发作，常规心电图检查为窦性心律，无室性早搏；24小时动态心电图室性早搏总数小于50次。术后3个月随访，患者生活质量恢复正常，无不适症状。讨论：室性早搏是临床最常见的心律失常之一，其临床意义取决于是否合并器质性心脏病、室早的数量及形态。左室流出道室早是特发性室早中常见的类型，约占特发性室早的30%，其起源部位多位于左室流出道间隔部或游离壁。左室流出道室早的心电图特征为：QRS波群形态呈右束支阻滞或正常形态，V1导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高振幅R型（提示起源于流出道），aVL导联呈负向（QS或rS型），QRS时限通常为0.11-0.14秒。鉴别诊断方面，需与右室流出道室早、房早伴室内差传、分支性室速等相区分：1）右室流出道室早：V1导联呈左束支阻滞型（rS或QS型），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高R型，aVL导联呈负向；2）房早伴室内差传：QRS波群前有相关P波，形态多呈右束支阻滞型，代偿间歇不完全；3）分支性室速：多为持续性，QRS时限较窄（0.10-0.12秒），节律规整，可伴有房室分离。治疗方面，对于无症状、无器质性心脏病的室早患者，通常无需治疗；对于有症状或室早负荷较高（>10%）的患者，可给予β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等药物治疗；若药物治疗无效或患者不耐受，射频消融术是有效的根治方法，左室流出道室早的射频消融成功率约为85%-90%，并发症发生率较低（如主动脉瓣损伤、心包填塞等）。临床体会：作为心电图医师，在分析室性早搏时，应仔细观察QRS波群的形态特征，结合导联分布判断其起源部位，这