泌尿系肿瘤血尿的中西医结合治疗

封面泌尿系肿瘤血尿的中西医结合治疗血尿信号·西医规范·中医辨证·结合增效汇报人省院

刀客特万（本人原创，搬运必究）日期2026年09月课程导览01疾病概述流行病学特征与血尿临床定位02西医发病机制与诊疗要点病理生理与规范路径03中医病因病机与辨证分型病机框架与证型体系04中西医结合治疗原则扶正祛邪与分期论治05分阶段治疗方案围手术期至姑息期落地06治疗注意事项与风险把控止血留瘀与急症应对07临床优势与思考循证证据与前沿进展08小结核心要点凝练与临床回归CHAPTER疾病概述无痛性肉眼血尿，是泌尿系肿瘤最沉默的警报从流行病学特征到血尿的临床定位，建立认知基准01泌尿系肿瘤中，与血尿关联最直接的是

膀胱癌、肾癌、上尿路尿路上皮癌

三类泌尿外科医生的职业警觉，恰恰体现在面对一个"看似单纯"的血尿时，脑子里先弹出肿瘤的可能性，再去逐一排除感染、结石、增生等良性疾病。流行病学数据3.13

/10万肾癌发病率0.91

/10万肾癌死亡率1.5~2.5:1肾癌男女发病比四倍膀胱癌男性发病率高于女性临床警示要点血尿作为首发症状，在膀胱癌中占比极高，多表现为

间歇性、无痛性肉眼血尿，往往自行"好转"后卷土重来，这种假性缓解极易造成误判肾癌三联征（血尿、腰痛、腹部肿块）同时齐备者临床不多见，多数患者以单一信号就诊，尤以血尿最需警惕接触

2-萘胺、联苯胺

等芳香胺类物质，长期吸烟、滥用含马兜铃酸类药物，都是需要追问的暴露史血尿背后的流行病学实况“热在下焦者则尿血”——《金匮要略》；《黄帝内经》称之为溲血、溺血在中医范畴里，泌尿系肿瘤血尿并不叫肿瘤出血，而是散见于多个病名之下。其病机直觉为：血从下窍而出，病位必关乎

肾与膀胱，病性不离乎

热、瘀、虚

三字。尿血溺血溲血血淋癃闭癥瘕1尿血与血淋：痛者为血淋，不痛者为尿血——“痛与不痛”的分野，恰与肿瘤性血尿

“无痛”

的临床特征暗合2癥瘕、积聚：指向肿瘤本体，提示古人在症状之外，已意识到局部有形之邪的存在3病名虽散，归属清楚：血尿是信号，癥瘕是本质，本虚标实

是贯穿始终的病机底色把病名归属理清，后面谈病因病机的时候，就有了传统理论的落脚点。三类肿瘤血尿的中医归属CHAPTER西医发病机制与诊疗要点肿瘤性出血的病理生理，决定西医干预的时序与强度厘清发病机制，掌握规范诊疗路径02肿瘤出血的病理生理链条肿瘤为什么会出血？两条病理主线殊途同归，最终都表现为血尿三类肿瘤的出血特征出血的源头是肿瘤本身，源头不除，止血永远是扬汤止沸止血只是治标，治瘤才是治本血管新生路径恶性组织失控增殖，大量生成结构异常的新生血管——管壁薄、基底膜不完整、缺乏平滑肌支撑，轻微摩擦或压力改变即足以破裂。缺血坏死路径肿瘤生长速度超过血供能力，中心区域缺血坏死，坏死组织脱落时连带周边血管一并撕裂。膀胱癌多见于肿瘤表面黏膜破溃，乳头状病灶蒂部与内部血供丰富，电切或灌注刺激均可诱发出血。肾癌来自肿瘤对肾盂肾盏的侵蚀，或肾静脉瘤栓形成后的回流障碍，出血量可大可小，重者形成肾周血肿。上尿路尿路上皮癌沿输尿管黏膜蔓延，出血常呈条索状血块，与输尿管管腔狭长形态有关。规范化诊断路径与评估诊断路径五步走，一步不能跳无痛性血尿患者，即使检查"一切正常"，随访也不能松。膀胱镜阴性者需在

3个月

内复查；血尿反复者宁可重复镜检，也不能一句"没查出问题"打发患者回家。规范化诊断流程1尿常规与尿沉渣镜检确认红细胞来源2尿脱落细胞学同步送检，辅助筛查3泌尿系超声初筛泌尿系结构异常4CT尿路成像（CTU）评估上尿路与膀胱全貌5膀胱镜及病理活检金标准锁定诊断关键临床要点尿脱落细胞学：特异性高但敏感性有限，低级别肿瘤常漏检，阴性不能排除膀胱镜检查：对膀胱与尿道病变敏感性无可替代，软性镜配合窄带成像可显著提高原位癌检出率CTU：对肾盂、输尿管病变显示优于超声，上尿路血尿应优先选择血尿程度与分期不成正比：轻微血尿的早期肿瘤完全可能存在，须向患者反复交代西医对泌尿系肿瘤的处理，大致可以按「局部」与「全身」两条线来梳理理解这些手段各自的适应症与强度，后面谈中医如何介入、何时介入，就有了清晰的参照系。手术局部手段非肌层浸润性膀胱癌TURBT

联合术后膀胱灌注肌层浸润性膀胱癌根治性膀胱切除，部分可行保留膀胱综合治疗肾癌根治性肾切除或保留肾单位手术上尿路肿瘤根治性肾输尿管切除术膀胱灌注方案常用药物表柔比星丝裂霉素吉西他滨羟基喜树碱BCG低危术后

24小时

内单次即刻灌注中高危每周1次共

6~8周

早期灌注，接续每月1次共

6~12个月

维持灌注全身系统治疗化疗以铂类为基础的化疗免疫免疫检查点抑制剂精准抗体偶联药物（ADC）与靶向治疗拓展新辅助与辅助治疗边界不断拓展西医治疗手段的全景图谱CHAPTER03中医病因病机与辨证分型湿热毒瘀下注为标，脾肾亏虚为本构建病机框架，掌握辨证分型体系中医看泌尿系肿瘤血尿，病位在

肾与膀胱，病性总不离

湿、热、毒、瘀

四字，四者相互勾连、彼此推动。湿病之土壤湿

—

病之土壤中焦失运则湿浊内生，下注膀胱，为患之始。热病之触发热

—

病之触发热迫血妄行，灼伤肾络与膀胱络，血溢脉外。毒病之核心毒

—

病之核心湿热久郁酿毒，毒踞不去，癥结日生。瘀病之结局瘀

—

病之结局离经之血与阻滞之脉互为因果，形成出血—留瘀—再出血的恶性循环。四要素如网统摄局部病灶与全身脏腑失调；后续辨证分型、遣方用药，皆在此四字上做加减权衡。湿热毒瘀，病机四要素光看邪实的一面是不够的。出血反复不止、时轻时重的患者，背后往往站着一个

"虚"

字。正虚与邪实互为因果正气越亏，湿热毒瘀越难以清除；邪气越盛，进一步耗伤脾肾之气。国医大师

张大宁肾小球性血尿着眼

"虚、瘀、热、湿"

四字，肿瘤性血尿在此之上还多一个

"毒"。只盯止血药而忽略脾肾根本，血尿迟早卷土重来。肾不藏精肾为先天之本，主藏精肾气虚则封藏失职，精关不固，精血游溢，血液从下窍渗漏而出。脾不统血脾为后天之本，主统血脾气一亏，升清无力、统血无权，血不归经而外溢脉外。脾气肾气，固摄之本湿热下注证的辨治要义实证·肿瘤血尿常见证型清利凉血为法治法清热利湿·凉血止血热与湿并重，只清不化则湿去热存，血尿难断根证候表现尿血鲜红或夹血块小便短赤灼热排尿不畅尿道灼痛小腹胀满口苦黏腻心烦口渴舌红苔黄腻脉滑数壹八正散瞿麦、萹蓄、滑石、车前子—利水通淋栀子

清三焦之火，大黄

泻热通腑适用于

湿热俱盛、二便俱实

者贰小蓟饮子小蓟、藕节、蒲黄—凉血止血生地黄、当归

养血活血，滑石、木通

利水清热更侧重于

血热环节临床加减出血量多加

白茅根、茜草刺痛明显加

琥珀、三七粉脾肾两虚证的辨治要义治法核心健脾益气、补肾固摄。重点不在凉血，而在

“固”与“摄”——把虚弱的脾肾之气补起来，让血液重新回到统摄的轨道上。临床提醒血虚明显者当佐以

阿胶珠

养血止血，但腻补过量反而碍胃生湿，师张大宁所言

“宜平补、知开阖”，补而不滞方是上策。证候特点尿血色淡或呈洗肉水样淡红，反复发作、经久不愈，神疲乏力，面色萎黄无华，腰膝酸软，食欲不振，头晕耳鸣，大便溏薄，舌淡胖、边有齿痕、苔薄白，脉沉弱。出血量一般不多，但质地绵延，时断时续，像没有拧紧的水龙头。方药要点补中益气汤以黄芪、人参、白术健脾益气，升麻、柴胡升提清阳，适用于脾气下陷、统血无权者无比山药丸以山药、杜仲、熟地黄补肾固摄，肉苁蓉、巴戟天温肾助阳，适用于肾气不固、封藏失职者两方合用是临床常见做法——脾肾同调，气固则血摄阴虚火旺证的辨治要义虚火不可苦寒直折证证候特征尿血淡红/暗红·反复发作腰膝酸软、手足心热、午后潮热、盗汗、口燥咽干、头晕耳鸣；舌红少苔或光剥无苔，脉细数机病机辨析阴液亏虚·虚火内生看似有“火”，实为虚火；与湿热下注之实火有本质区别治治法：滋阴降火·凉血止血关键在“滋阴”二字——阴液充足，虚火自敛，出血才能从根本上止住。⚠临床警示绝对不可滥用苦寒攻伐之品，否则阴液更伤、虚火反炽，血尿难缠。补阴贵在柔润，用药轻灵不滞。常用方剂滋阴降火·随证化裁知柏地黄丸以六味地黄丸滋补肾阴，知母、黄柏清泻相火。适用：肾阴亏虚、相火妄动大补阴丸熟地黄、龟甲峻补真阴；黄柏、知母泻火坚阴。滋阴与降火并重左归丸思路肝肾阴虚明显者参考，加枸杞子、女贞子、旱莲草滋补肝肾。滋补肝肾·阴虚明显CHAPTER04中西医结合治疗原则扶正不碍邪，祛邪不伤正阐明结合逻辑，确立治疗原则扶正祛邪，治疗总纲结合的核心逻辑结合不是简单地把中药和西药开在同一张处方上，而是根据治疗阶段和患者体质，动态调整攻与补的比例。这条总纲像一根准绳，后面五个分阶段方案里的每一次选方用药，都要拿它来校准一遍：现在是攻多补少，还是补多攻少？中西医结合治疗泌尿系肿瘤血尿，归根到底是一句话：扶正与祛邪的辩证统一。祛邪西医主力：手术、放化疗、靶向免疫手段，直接攻击肿瘤本体，是根治的希望所在扶正中医支撑：健脾补肾、扶助正气、减毒增效，保护机体代偿能力，让患者扛得住治疗的烈度1肿瘤初发，邪气鸱张祛邪为先中医以清热利湿、解毒散结辅助，不可一味补益2术后、放化疗后，正气大伤扶正为主中医以健脾益肾、益气养血为先，攻伐之品当退居其次3晚期，攻不堪攻、补不便纯补攻补兼施扶正与祛邪并行，但各有分寸分期论治，结合抓手五阶段分期论治分期论治的妙处在于，它把什么时候用中药、用什么方向的中药变得可操作了——不是笼统地讲“中西医结合好”，而是具体到某一阶段、某一目标，中医承担什么角色。分期论治，也叫阶段论治，是把整个治疗过程按时序切成若干阶段，每个阶段中西医各自的任务不同、配合方式也不同。广东省中医院泌尿外科明确推行分期论治的中医理念，围绕围手术期与放化疗后进行中医药干预，目标是减毒增效。1围手术期中医核心任务术前调补、术后促愈与防复发2膀胱灌注期中医核心任务清利下焦、缓解灌注后尿路刺激3放疗化疗期中医核心任务健脾和胃、益气养血、减毒扶正4靶免治疗期中医核心任务顾护脏腑、缓释免疫相关不良反应5晚期姑息期中医核心任务止血、止痛、利水，改善生存质量辨证辨病，双轨并行中西医结合最容易被误解的地方，就是把辨证和辨病对立起来。其实在肿瘤治疗里，这两条轨道必须并行不悖。辨病：方向与轨道整体策略肿瘤的病理类型、分期、治疗阶段决定整体策略，先明确是肾癌、膀胱癌还是上尿路肿瘤。+结合点：专病专药在辨证方基础上，针对性加入现代药理研究证实有抗肿瘤活性的中药白花蛇舌草半枝莲龙葵莪术辨证：个体化精度寒热虚实证型决定方药的寒热虚实取向，同一个膀胱癌血尿患者，湿热下注与脾肾两虚的治法截然不同。双轨并行的实质，是用辨病把方向管住，用辨证把分寸拿捏好，两者缺一不可。CHAPTER05分阶段中西医结合治疗方案分期论治，是中西医结合落地的关键抓手按治疗阶段，逐段落实结合方案放化疗期的减毒增效方略放化疗在泌尿系肿瘤治疗中承担重要角色，但毒副反应实打实——恶心呕吐、食欲减退、骨髓抑制、周身乏力，部分患者还叠加放射性膀胱炎引发的血尿加重。中医主要任务减毒扶正助攻1消化道反应健脾和胃立法，香砂六君子汤加减，藿香、砂仁、陈皮、白术及时介入，护住脾胃根本。2骨髓抑制气血亏虚者以八珍汤或归脾汤化裁，黄芪、当归、熟地黄、鸡血藤益气养血；血小板低下者酌加花生衣、仙鹤草。3放射性膀胱炎出血参照阴虚火旺或湿热下注辨证，在小蓟饮子或知柏地黄丸基础上加减，必要时加三七粉冲服。4名医经验方张代钊教授健脾补肾通淋方：党参、白术、茯苓、生地黄、山茱萸、蒲公英、金银花、小蓟，正对放化疗后脾肾亏虚、尿路不适之证。放化疗期中医做得好，患者能按期完成疗程，疗效的天花板才能真正够得到。晚期姑息期的止血与生存质量晚期泌尿系肿瘤患者，尤其伴发血尿者，治疗的重心不是

根治，而是

活着

的质量。晚期患者的时间珍贵，中医在这里的每一分努力，都应该是为了让这些时间不再受出血、疼痛和憋胀的折磨。血尿控制孙桂芝教授祛瘀止血调理方仙鹤草血余炭藕节炭三七粉生地黄炭丹皮赤芍止血不留瘀，专门针对晚期泌尿系肿瘤顽固性血尿疼痛控制骨转移疼痛者参照肾虚血瘀病机，补肾强骨配破瘀通络骨碎补补骨脂川断杜仲土鳖虫桃仁骨碎补、补骨脂、川断、杜仲补肾强骨，配土鳖虫、桃仁破瘀通络水肿控制余桂清教授扶正消积利水方思路黄芪党参白术茯苓皮大腹皮猪苓腹水腹胀者温和利水，不伤正气针灸佐以肾俞、三阴俞、大肠俞、小肠俞，隔日针刺并加艾灸，健脾温肾、化气行水康复随访期的中医调护治疗总有结束的时候，但肿瘤患者的"治疗"是终身命题。术后前两年需每3个月复查尿常规、膀胱镜及影像学检查，后期根据恢复情况调整频率；漫长随访中，中医从"治疗者"转向调护者。饮食调护忌辛辣炙煿、戒烟限酒，减少对下焦的刺激；适量食用莲藕、荠菜、马齿苋、木耳等凉血止血食材，冬瓜、赤小豆利湿，山药、莲子、芡实健脾。情志调护长期带瘤生存的患者最易陷入焦虑与恐惧，疏肝解郁、养心安神的调治不可缺位。运动起居适度有氧运动助力正气恢复，但避免剧烈运动诱发血尿；作息规律，避免熬夜劳倦伤及肝肾。中药序贯缓解期以健脾益肾为基础方，酌加解毒散结之品维持治疗，做到扶正为主、祛邪为辅。随访节奏·术后前两年每3个月复查一次尿常规、膀胱镜及影像学检查，后期根据恢复情况调整频率。肿瘤是种子，体质是土壤。手术拿走了种子，中医药要做的，是把土壤调理得不再适合新的种子生根发芽。"CHAPTER06治疗注意事项与风险把控止血易留瘀，攻邪易伤正聚焦风险点，守住安全底线止血留瘀的平衡难题肿瘤性血尿的止血，最忌一"止"了之——大量酸涩收敛药猛灌，血虽暂止，瘀血却留于脉络，轻则小腹胀痛、排尿不畅，重则瘀久化热、再次破络出血，形成"越止越出、越出越止"的恶性循环。张大宁告诫过用止涩药会致瘀血形成、损伤脉络、加重出血。临床配伍的智慧在于——凉血止血药配化瘀药，收敛止血药配活血药，让血止得干净，瘀也化得利索。凉血止血类小蓟、白茅根、地榆、槐花、茜草适用于热迫血行者茜草兼具活血之功化瘀止血类三七、蒲黄、花蕊石止血而不留瘀，为肿瘤血尿首选类型2克

三七粉冲服最佳收敛止血类仙鹤草、藕节炭、血余炭、棕榈炭止血力强但偏于收涩宜与其他化瘀药配伍温经止血类艾叶、灶心土仅适用于虚寒出血，肿瘤血尿中罕用虚寒出血专用中西药物的交互警戒中药不是

无毒副作用

的代名词——与化疗药、靶向药、免疫抑制剂同用时，药物相互作用的风险必须逐一排查。1CYP450酶系统代谢干扰贯叶连翘诱导CYP3A4，可能大幅降低靶向药物血药浓度；柚皮苷、甘草等又可能抑制酶活性，使部分药物浓度蓄积升高。2抗凝活血叠加出血风险水蛭、地龙、土鳖虫、红花大剂量应用时，与抗凝抗血小板西药联用出血风险叠加；围手术期和血尿急性期尤其当心。3马兜铃酸肾毒性绝对禁用关木通、广防己、青木香、马兜铃具明确肾毒性；泌尿系肿瘤患者肾功能往往已经脆弱，必须

绝对禁用。4免疫治疗干扰慎用大剂量补益类中药中某些多糖类成分可能过度激活免疫，干扰免疫检查点抑制剂的平衡机制，免疫治疗期间慎用。联合用药的处方上，不只是把两边的药都写上就算完事——画一条药物相互作用的红线，是负责任的临床医生必须做的一件事。急性大出血的应急处理肿瘤性血尿一旦急性大出血，就是一场需要多线并进的抢救。血块堵塞膀胱引发尿潴留、膀胱填塞，或者持续出血导致失血性休克，都是分秒必争的局面。抢救五步法1紧急评估生命体征与出血量，建立静脉通路，必要时立即输血补液纠正休克2留置大号三腔导尿管，以生理盐水持续膀胱冲洗，尽快冲出膀胱内血块，恢复膀胱引流通畅3冲洗液颜色变淡后，视情况给予膀胱内灌注止血药物4内科手段无效的顽固性出血，需紧急行膀胱镜下电凝止血或介入栓塞治疗，甚至急诊手术5出血控制后寻找出血责任血管与肿瘤破溃点，评估是否需要调整后续抗肿瘤方案中医角色定位辅助而非主导中医在急性大出血阶段的角色是辅助而非主导——三七粉适量冲服帮助止血，但因见效慢、剂量把控难，绝对不可替代上述任何一步西医处置。急性期以西医抢时间，缓解期用中医固根本，这是铁律。CHAPTER07临床优势与思考循证为基，经验为翼，思考为魂呈现证据与进展，引发临床反思中西医结合治疗泌尿系肿瘤的证据链正在逐步补全，但距离高等级循证仍有明显距离。临床运用时须守住证据边界——把"经验有效"与"循证确凿"区分清楚，向患者交代预期时疗效不能说满。证据在积累，边界在移动，这正是学科往前走的真实节奏。循证进展2024年《中西医结合治疗膀胱癌的研究进展》系统梳理了中医在手术、化疗、放疗、靶向、免疫治疗中的增效减毒应用场景，为目前国内较为系统的综述文献2026年《中国临床药理学杂志》综述揭示，中药活性成分与复方可通过

AMPK/mTOR

等信号通路调控细胞自噬，在膀胱癌中呈现抑制肿瘤生长或增敏减毒的潜力证据局限1上述证据大多停留在

体外实验与动物实验

层面2自噬流评价标准尚不统一3缺乏系统的

药代动力学与药物相互作用

研究循证证据的积累与边界名老中医的经验智慧名老中医的经验方，是几代人在泌尿系肿瘤血尿这一病种上反复试错、沉淀下来的学术财富。其价值不在药味本身，而在背后的配伍思路。学习经验方，学的不是死方子，而是名家看待这个病的目光——他们不约而同地把目光同时投向局部的肿瘤与整体的正气。刘嘉湘益肾利水方瞄准肾癌术后肾积水，以生黄芪、山茱萸、桑寄生、车前子、猪苓、白花蛇舌草、莪术组方，益肾扶正与利水散结并举。朱良春通淋化癥方以金钱草、海金沙、冬葵子配炮山甲、皂角刺，借虫类药走窜之力打通术后粘连梗阻，思路大开大合。李今庸抵当汤加味取抵挡汤破血攻瘀之峻猛，治膀胱肿瘤瘀血凝滞、排尿中断之证，体现“有是证用是方”的胆识。罗樾之龙蛇铁甲攻坚合剂在985例临床观察中应用，紧扣“湿热毒瘀下注、肾气亏虚为本”病机，攻邪与顾护肾气并重。张大宁血尿辨治心法以“虚、瘀、热、湿”四字心法统摄血尿辨治，倡导“宜平补、知开阖”的用药原则，对肿瘤血尿同样具有指导意义。前沿进展与临床思考临床思考：技术越精准，扶正越关键技术越精准，治疗强度越大，机体承受的代价也越大，中医

扶正

理念的价值恰恰在此时被放大。1不是中医替代技术，而是技术在攻坚肿瘤的同时，需要中医守护患者渡过治疗的惊涛骇浪。2中西医结合的未来，不是谁主谁辅的格局问题，而是怎样让两种医学在同一位患者身上

各展所长、无缝衔接

的艺术问题。前沿进展：精准与保器官的双重突破◎靶向可视化盆腔淋巴结切除术ICG荧光显影让深藏淋巴结自发荧光，清扫从"盲扫"推进到

所见即所得