DB44／T 1423-2014 寻常型银屑病中西医结合诊疗指南

备案号：44799-2015DB442014-11-10发布2015-02-10实施前言 I 12术语与定义 3诊断 24辨证分型 45治疗 46调摄与预防 附录A(资料性附录) 附录B(资料性附录) 附录C(资料性附录) 附录D(资料性附录) 放弃责任声明 参考文献 DB44/T1423—20141寻常型银屑病中西医结合诊疗指南2.4同形反应isomorphiceffect2.6斑块状银屑病plaquepsoriasis皮损多局限于屈侧的皱褶部位(腋下、乳房下、腹股沟、外阴和肛周等),发病部位潮湿，皮损因病变部位不同，临床表现不一。头皮病变可见头发呈束状；指(趾)甲病变见甲表面呈顶针状AreaandSeverityIndex,PASI)>10(见附录A),同时皮肤病生活质量指数(DermatologyLifeQuality3断银屑病的依据。表皮角质层内可见扁平的细胞核(角化不全),中性粒细胞聚集于角化不全的角质a)关节病型银屑病：除寻常型银屑病典型皮损外，可合并关节病变，且关节痛与皮疹有相关性，全身各关节均可受累，表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸形。d)玫瑰糠疹：与点滴状银屑病相鉴别，玫瑰糠疹初起皮损为孤立的玫瑰色淡红斑，边界清楚，上覆细小鳞屑，称为前驱斑或母斑，常发生于躯干和四肢近端。1～2周内皮损增多，状同母斑，长轴与皮纹平行，常伴有不同程度的瘙痒，但本病有自限性，一般愈后不复发。点滴状银屑病的鳞屑更厚，皮损较小，不会有皮损长轴与皮纹一致的分布特点。4治疗的目的在于缓解症状，控制病情，减少复发及副作用，延缓向全身发展的进程，提高患者生活质量。治疗上强调防治并重，体现中西医优势互补，明确纯中医及中西医联合治疗原则与时机，尽量避免使用副作用大的治疗方法。5DB44/T1423—2014现有系统评价表明(见附录D),中药内服或中药局部外用(包括外洗、外搽药膏、药浴、或熏蒸疗法)联合西药局部外用或系统治疗寻常型银屑病，疗效优于单纯西药局部外用或系统治疗或单纯光疗。因此，我们提倡在适当的时机合理使用中西医结合治疗，并长期坚持，可取得更佳的疗效。d)反向性银屑病：治疗以局部药物为主，首选局部药物治疗(中药外用、西药外用),必要时可6联合中药(药膏、药浴、熏蒸)外用、润肤剂BSA>10%,或抗生素环孢素蒸)外用、润肤剂中医辨证论治下钙调神经磷酸酶BSA>10%,或浴、熏蒸)外用、地蒽酚甲氨蝶呤维A酸类物疗效不佳时考虑选用嘌呤、麦考酚脂和抗代辨证论治指导钙调神经磷酸酶注：此图中斑块状银屑病的严重程度分级参考自Definitionoftreatmentgoalsformoderatetoseverepsoriasis:aEuropeanconsensus(2011)7血热证雷公藤、昆明山海棠(均系卫矛科雷公藤属植物)中药单体(提取物)药8男性不良、女性闭经)、骨髓抑制(如白细胞或全血细胞减少症)及胃肠道反应(如纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻),并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降等。有生育要求男女禁用。用药期间应定期监测血常规及肝功能。b)白芍总苷胶囊(中药白芍中提取的有效单体)c)甘草甜素、甘草酸(中药甘草中提取的有效单体)d)补骨脂素(中药补骨脂、白芷中提取的有效单体；或化学合成)疗法)可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌，有增加白内障的患病危险中药熏蒸是指以加热中药药液产生的蒸汽熏蒸患者局部及全身。适用于处于静止期、退行期，血瘀证、血燥证的皮损。9DB44/T1423-2014润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等，是银屑病标准辅助药物，普遍认为具有安全性。角质促成剂：适用于斑块状银屑病的皮损。常用药物有2%～5%煤焦油或糠馏油、5%～10%黑豆馏油、3%水杨酸、3%～5%硫磺、0.1%～0.5%蒽林、5%鱼石脂。可出现局部刺激、过敏、角质松解剂：适用于寻常型斑块状银屑病的肥厚性皮损。常用药物有5%～10%水杨酸、10%硫磺、20%尿素、5%～10%乳酸、0.1%维A酸等。大面积(>20%体表面积)应用水杨酸可致中毒。地蒽酚：适用于慢性斑块状银屑病。从低浓度开始(0.05%、0.1%),与凡士林或锌糊剂混合使用，每日1次，根据个体耐受性，决定剂量，可每周递增。对正常皮肤有刺激性，仅用于银屑病皮损，面部或腹股沟区亦不能使用。维A酸类：适用于治疗轻度、中度斑块状寻常型银屑病。每天一次，可用于头皮、指甲，与局部糖皮质激素联用疗效更佳，晚上用他扎罗汀，早上用糖皮质激素的联合治疗可提高疗效并减少皮肤刺激症状，无严重药物不良反应。常用药物有0.025%～0.1%全反式维A酸、0.05%13-顺维A酸、0.01%、防止产生刺激症状，且应用部位要避光。凝胶每次使用不能超过体表面积的20%,而乳膏不超过3维生素D3衍生物：适用于治疗慢性轻度、中度银屑病。在治疗开始阶段，与糖皮质激素联合使用，则可提高疗效和耐受性。常用药物有卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇以及复方制剂钙泊三醇倍他米松乳膏。卡泊三醇每日1～2次，他卡西醇皮肤刺激小，推荐用于敏感部位皮肤(如面部)。不良反应有皮肤刺激症状(潮红、瘙痒、灼热感);避免同时使用升高血钙的药物(如噻嗪类利尿剂);与局部水杨酸制剂同时使用或暴露于UV射线中均会使维生素D3类似物失活。1～2次/天，起效后可逐渐减量，起效时间为1～2周，强效糖皮质激素连续使用不应超过2周。常用药物有低效：0.5%～2.5%醋酸氢化可的松、0.25%～1%甲泼尼龙；中效：0.1%丁酸氢化可的松、0.1%地塞米松、0.1%曲安奈德、0.03%特戊酸氟美松、0.1%糠酸莫米松；强效：0.5%肤氢松、0.1%戊酸倍他米松、0.1%哈西奈德；超强效：0.05%丙酸氯倍他索、0.05%卤美他松、0.05%醋酸双氟拉松。常用药物有吡美莫司和他克莫司，外用制剂为0.03%(用于2岁以上的儿童)和0.1%软膏(用于成人),细胞毒性药物：适用于寻常型银屑病的静止期。软膏浓度通常为0.03%,用药1周左右开始和患者的依从性应用甲氨蝶呤。通常每周用药1次或分3次口服、肌注或静滴。起始剂量为5～10mg/周，老年人可适当减少为2.5～5mg/周，最大剂量30mg/周，总量不能大于1g,起效时间为4～8周，5mg。口服推荐2.5～7.5mg,每12小时1次，36小时内连用3次，以后每周以同样方法给药，同时每结核),严重肝、肾疾病，妊娠或哺乳期妇女，酗酒，严重贫血、血细胞减少和血小板减少，免疫功能、肾功能(血清肌酐和尿素氮),在开始用药前、用药后第1个月、第2～3个月这三个时间段各监测一次，四个月以后每2～3个月监测一次。5.5.2环孢素：对斑块状银屑病有较好的疗效，对各种类型的银屑病有效，但应当用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者。其特点是起效快，一般短期应用2～4个月，最长可维持应用1～2年。短期诱导治疗，初始剂量一般为3mg/(kg·d),分两次口服，4～6周，剂量<5mg/(kg·d)是相对安全的，如6周内对5mg/(kg·d)的环孢素无反应，则应停药。每两周以0.5～1.0mg/(kg·d)的剂量递减至最小维持剂量，通常为0.5～3.0mg/(kg·d),维持治疗疗程一般1年，最长不超过2年。停药后会在短期内复发，应选择维持剂量和用其它药物替代治疗。必要时，环孢素与维A酸类药物联合使用，但两种药物的使用需间隔4周；本药应用于PUVA治疗后比治疗前好。有肾功能损害、难以控制的高血压、严重的感染性疾病、恶性肿瘤病史、患有恶性肿瘤、正在接受PUVA治疗者禁用，避免在接种活动疫苗的同时使用。不良反应有肾毒性、高血压、牙龈增生、疲乏、肿瘤、头痛、手足炽热、可逆性血脂升高、多毛症。严重的银屑病在停止环孢素治疗后2个月可能复发。DB44/T1423—20145.5.6硫唑嘌呤：可推荐用于斑块型银屑病的治疗，但停药后易复发，一般不做首选。起始剂量0.5~通常6～8周起效。或是起始剂量0.5mg/(kg·d),在无血细胞减少的情况下，6～8周后每周增加0.5疾病。主要不良反应有骨髓抑制，消化道症状(恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘),皮肤症状(皮疹、溃疡、皮肌炎样皮肤改变、脱发、日光暴露部位的色素沉着),神经症状(头痛、眩晕、定向力障碍、幻觉、惊厥),一过性肾小管功能损伤(血尿酸、尿素氮、肌酐增高，发热、寒战、乏力、水肿)。治疗8周后无改善或出现感染。5.5.8麦考酚酯：为新型免疫抑制剂，适用于中度以上的斑块状银屑病，一般用于老年人。1～1.5g,每日2次，或0.5g,每日4次，根据临床反应可每月增加或减少0.25g/d,最大剂量4g/d,可连续使用12周。维持剂量0.5g,每日2次。肝肾功能明显异常、妊娠或哺乳期、严重感染性疾病、未治疗的恶性肿瘤、贫血、白细胞减少和血小板减少、对本药物过敏者禁用。主要不良反应包括胃肠道不良反应(腹泻、恶心、呕吐),血液系统不良反应(白细胞减少、贫血),病毒感染，细菌及真菌感染，淋巴增生性疾病，发热，肌痛，头痛，失眠，外周性水肿，高血压。用药前监测全血细胞计数、尿常规、妊娠试验，用药期间定期监测全血细胞计数、肝肾功能。吗替麦考酚酯可与抗酸剂、考来烯胺相互作用，应避免同时使用。5.5.9生物制剂：该类药物尚不能取代传统的银屑病治疗药物，一般不推荐首选治疗。虽有较好疗效，可延长缓解期，但选用本药治疗必须满足以下条件：重度银屑病，即PASI评分≥10分或BSA≥10%,并明显影响患者的生活质量(DLQI≥10)。特殊情况下，严重影响身心健康的特殊部位(如外生殖器及肢端暴露部位)未达到上述标准时也可使用。除此之外至少要满足下列条件之一：用量用法：常用药物有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗和乌司奴单抗每周2次，皮下注射。英夫利西单抗，静脉给药，5mg/kg,分别1、2、6周给药，此后每8周给药一次，一般于给药2周后即可出现疗效，通常于第10周达到最佳疗效。阿达木单抗，起始剂量80mg,皮下注射，第2周40mg,以后每2周40mg,治疗后2周即显效，一般于12至16周达到最佳疗效。乌司奴单抗，建议45mg (体重≤100kg)或90mg(体重>100kg),第0和4周，皮下注射，此后每12周重复用药一次，若疗效欠佳，可增加用药剂量或者每8周用药一次。在由传统的系统性治疗转换为依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗时，应尽可能停止标准系统性治疗4周。当生物制剂之间转换时，需间隔的时间为前一药物的4倍半衰期。用药监测：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，用药治疗期间应定期询问病史和体检，必要时查血常规、有肝炎病史者还应监测肝炎病毒复制情况；注意监测恶性肿瘤的发生。依那西普开始治疗前，必须对结核病风险高的患者进行活动性或潜伏性结核感染的评估，评估内容包括结核病患者的个人信息及详细医疗史、以往与结核病人的接触史、以往和/或目前的免疫抑制治疗方法，对患者进行筛选试验，如结核菌素试验(PPD、T-SPOT)及胸部X线检查。乌司奴单抗用药期间应监测注射部位反应、药物过敏反应、妊娠、恶性肿瘤(主要监测上皮组织及非上皮组织恶性肿瘤)、机会性感染、活动性结核的发生以及血常规、肝肾功能。5.6.1光疗重度银屑病(包括点滴型),特别是皮损广泛者。但必须仔细衡量各种射线的副作用，过度暴露产生素细胞痣)和皮肤肿瘤。必须告知患者治疗的副作用和潜在的远期风险—特别是可能增加患皮肤癌 一种是每次增加剂量的10%～20%,或增加固定剂量，如0.05mJ/cm²或0.10mJ/cm²,每周照射3～4次。照射3次，补骨脂素剂量0.6mg/kg,照射前2小时口服，或照射前0.5小时外用或沐浴补骨脂素(补光适于局限性慢性斑块状银屑病(如头皮部位),起始剂量为1～3倍MED,每周照射1次。、生物制剂)、和(或)外用药(中药外用药、皮质类固醇、维生素D3衍生物、煤焦油、地蒽酚、维A酸)联合治疗以增加疗效或缩短疗程，药(如维生素D3衍生物、维A酸)联合治疗以增加疗效或缩短疗程。温泉浴，又称洗温泉、矿泉浴，是指用含有矿物质的温泉水来浸浴。通常温度是36℃~38℃,每寻常型银屑病发生、发展与患者个性、情感(紧张、烦恼、忧虑、抑郁)等心理因素及气候、社医师应耐心听取患者叙述病情，分析拟定合理的治疗方案，使患者放松情绪，增强信心，提高依从性；可经常组织患者座谈会，医患间交谈，请一些患者讲述他们既往有效的治疗经验；家庭和全社会对患者要爱护和关怀，不要歧视和排斥他们。能。通过每天20～30分钟规范化腹式呼吸训练，即收缩腹部肌肉，进行短吸长呼(即鼓肚子吸气3～4秒，缩腹呼气6～7秒)方式。可使皮损有不同程度的好转6.1忌食辛辣刺激的食物，并根据体质及平素食物过敏或不耐受等情况，避免进食加重病情的食物。DB44/T1423—2014(资料性附录)□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分□0分□3分□1分□4分□2分受累面积(A)□0分=无□1分=1-9%□2分=10-29%□3分=30-49%□4分=50-69%□5分=70-89%□6分=90-100%□0分=无□1分=1-9%□2分=10-29%□3分=30-49%□4分=50-69%□5分=70-89%□6分=90-100%□0分=无□1分=1-9%□2分=10-29%□3分=30-49%□4分=50-69%□5分=70-89%□6分=90-100%□0分=无□1分=1-9%□2分=10-29%□3分=30-49%□4分=50-69%□5分=70-89%□6分=90-100%分值二0.2Au(Eu+Iu+Du)二0.3At(Et+It+Dt)二0.4Al(El+I1+D1)PASI注：PASI评分可由0分至72.0分不等。DB44/T1423—2014A.2.3浸润(1):对身体各部位浸润的评分采用以下5分制。2-中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡型；DB44/T1423—2014一项打“√”如果选择“不是”,那么上周内您的皮肤问题对工作或学习有多大影响呢?版权所有：AYFinlay,GKKhan,未经作者允许不能复制转载使用。1)ZehuiHe,ChuanjianLu*,MohammadK.A.Basra,etc.PsychometricpropertiesoftheChineseversionofDermatologyLifeQualityIndex(DLQI)in851Chinesepatientswithpsoriasis.JournaloftheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereology,2011,DOI:10.1111/j.1468-3083.2011.04371.x.DB44/T1423—2014(资料性附录)以上直线的左端表示“完全不瘙痒”,从左到右程度逐渐加重，右端表示“瘙痒最严重”,请根2)FronStrattonHillC.GuidelinesforTreatmentofCancerPain:TheRevisedPocketEditionoftheFinalReportoftheTexasCancerCouncil'sWorkgrouponPainControlinCancerPatients,2ndEdition;pages61-63.Copyright1997,TexasCancerCouncil.www.药内服或局部外用(包括外洗、外搽药膏、药浴、或熏蒸疗法)联合西药局部或系统治疗寻常型银屑3)³ShiqiangDeng,BrianH.May,AnthonyL.Zhang,ChuanjianLu',CharlieC.L.Xue.Topicalherbalformulaeinthemanagementofpsoriasis:systematicreviewwithmeta-analysisofclinicalstudiesandinvestigationofthepharmacologicalactionsofthemainherbs,Phytother.Res.(2013).DOI:4)‘ShiqiangDeng,BrianH.May,AnthonyL.Zhang,ChuanjianLu',CharlieC.L.Xue'.Topicalherbalmedicinecombinedwithpharmacotherapyforpsoriasis:asystematicreviewandmeta-analysis.ArchDermatolRes(2013)305:179-1895)⁵JasonJingjieYu,ClaireShuiqingZhang,AnthonyLinZhang,BrianMay,CharlieChangliXue,ChuanjianLu'.Add-OnEffectofChineseHerbalMedicineBathtoPhototherapyforPsoriasisVulgaris:ASystematicReview.Evidence-BasedComplementaryandAlternativeMedicine,Volume2013,ArticleID6730786)S.Deng,B.H.May,A.L.Zhang,C.Lu,C.C.L.Xue".Plantextractsforthetopicalmanagementofpsoriasis:Asystematicreviewandmetaanalysis.BritishJournalofDermatology.2013Aug2.doi:10.1111/bjd.125577)'ClaireShuiqingZhang,JasonJingjieYu,SheftonParker,AnthonyLinZhang,BrianMay,ChuanjianLu,CharlieChangliXue*.OralChineseherbalmedicinecombinedwithpharmacotherapyforpsoriasisvulgaris:asystematicreview.InternationalJournalofDermatology,2014;53(11):1305-18.20放弃责任声明[1]国家中医药管理局.ZY/T001.8-94中医皮肤科病症诊断疗效标准[S].北京：中国标准出版社，1997:276-277.[2]寻常型银屑病(白疟)中医药临床循证实践指南(2013年版)-中华中医药学会皮肤科分会，[4]中国银屑病治疗指南2013版-中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组[5]AlanMenter,MD,Chair,AliceGottlieb,MD,PhD,StevenR.Feldman,MD,PhD,AbbyS.VanVoorhees,MD,CraigL.Leonardi,MD,KennethB.Gordon,MD,MarkLebwohl,MD,JohnY.M.Koo,MD,CraigA.Elmets,MD,NeilJ.Korman,MD,PhD,KarlR.Beutner,MD,PhD,andRevaBhushan,Overviewofpsoriasisandguidelinesofcareforthetreatmentofpsoriasiswithbiologics.JAmAcadDermatol.2008May;58(5):826-50.doi:10.1016/j.jaad.2008.02.039[6]U.Mrowietz,K.Kragballe,K.Reich,P.Spuls,C.E.M.Griffiths,A.Nast,J.Franke,C.Antoniou,P.Arenberger,F.Balieva,M.Bylaite,0.Correia,E.Dauden,P.Gisondi,L.Iversen,L.Kemeny,M.Lahfa,T.Nijsten,T.Rantanen,A.Reich,T.Rosenbach,S.Segaert,C.Smith,T.Talme,B.Volc-Platzer,N.Yawalkar.Definitionoftreatmentgoalsformoderatetoseverepsoriasis:aEuropeanconsensus(2011).ArchDermatolRes303:1-10[7]AlexanderNast,Wolf-HenningBoehncke,UlrichMrowietz,Hans-MichaelOckenfels,SandraPhilipp,KristianReich,ThomasRosenbach,AdelSammainl,MartinSchlaeger,MichaelSebastian9,WolframSterry,VolkerStreit,MatthiasAugustin,RicardoErdmann,JoachimKlaus,JoachimKoza,SiegridMuller,Hans-DieterOrzechowski,StefanieRosumeck,GerhardSchmid-Ott,2012(Band10)Suppl.2:S1-S95[9]张学军主编.皮肤性病学(第8版).北京：人民卫生出版社，2013[10]李曰庆，何清湖主编.中医外科学(第9版).北京：中国中医药出版社，2012[11]李桃花，瞿幸.银屑病中医证候分布规律研究[J].中医杂志，2006,51(6):544-546.2009,5(5):260-261.周冬梅，孙丽蕴，李若瑜.2651例寻常型银屑病中医证候分布和演变规律研究[J].中医杂志，2008,48(10):894-896.医杂志，2012,53(11):959-961[19]XiuliXie,ChuanjianLu*,ZhaoZeng,etal.ResearchonthePsoriasisVulgarisSyndromeDifferentiationStandardofTraditionalChineseMedicineBasedonDataMiningTechnology.2013IEEEInternationalConferenceonBioinformaticsandBiomedicine:281-284.[21]ShiqiangDeng,BrianH.May,AnthonyL.Zhang,ChuanjianLu',CharlieC.L.Xue.Topicalherbalformulaeinthemanagementofpsoriasis:systematicreviewwithmeta-analysisofclinicalstudiesandinvestigationofthepharmacologicalactionsofthemainherbs,Phytother.Res.(2013).DOI:10.1002/ptr.5028[22]ShiqiangDeng,Brian