压力性损伤预防及护理

压力性损伤预防及护理评估·预防·护理·案例复盘护理专题分享2026年课程导览01认识压力性损伤定义与发生机制02风险评估与识别Braden量表应用03科学预防策略体位管理与减压04分期护理要点各期精准干预05案例复盘与临床思维全程串联应用认识压力性损伤预防大于治疗预防大于治疗01压力性损伤的本质与定义定义、成因与术语统一——压力性损伤的基本认知。Q

什么是压力性损伤？A

位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛。Q

压力性损伤的成因是什么？A

强烈或长期存在的压力，或压力联合剪切力共同作用。Q

术语为何统一为“压力性损伤”？A

过去称“压疮”“褥疮”，现国际指南统一用“压力性损伤”——更准确涵盖尚未破溃的皮肤改变，而不仅是“疮”。Q

皮肤完好是否代表没有损伤？A

皮肤表面完好，未必没有损伤。四大致病因素如何叠加压力性损伤是四类因素叠加的结果，而非单一原因。四因素叠加致病理解四要素是预防基础垂直压力超过32mmHg血流阻断持续受压引发损伤摩擦力剥脱角质层破坏皮肤保护屏障剪切力半卧位身体下滑深层浅层相对位移比单纯压力更破坏性潮湿软化皮肤降低耐受常见于失禁与多汗好发部位与高危情境骶尾部与足跟是临床最易被忽略又最高发的区域体位改变时接触最集中、受压时间最长一旦发现局部发红、发热、压之不褪色，应警惕早期损伤已启动压力性损伤好发于骨隆突部位仰卧位枕骨/肩胛骨/肘部/骶尾部/足跟侧卧位耳廓/肩峰/股骨粗隆/膝内外侧/内外踝半卧位枕骨/肩胛骨/骶尾/坐骨疾病负担与预防窗口长期卧床人群发生率7.8%–54%，住院患者约5.4%–17.3%，ICU超过20%7.8%–54%长期卧床人群发生率范围跨度大，卧床时间越长风险越高。20%ICU患者重症监护人群压力性损伤发生率超过20%风险评估与识别早识别，早干预预防大于治疗02Braden量表的评估维度预测力：循证证据最充分，敏感性

83%–100%。Braden量表·六维评分维度总分6–23分分值越低风险越高六维共同构成风险画像。感知能力对压力不适的反应程度潮湿程度皮肤暴露于汗液、尿液的频率活动能力身体活动水平移动能力自主变换体位的能力营养状况结合饮食与血清白蛋白摩擦力与剪切力体位移动时的机械刺激风险分级与干预强度4档分级15–18分

低风险每班次观察皮肤，保持清洁干燥，鼓励自主活动。13–14分

中风险每

2小时

协助翻身，使用减压垫或气垫床。10–12分

高风险每小时翻身，重点部位使用泡沫敷料保护。≤9分

极高风险严格实施翻身计划，联合动态减压设备，加强营养支持。临界值并非机械执行：18分为通用风险临界值，ICU等特殊科室可上调至

20分

提高筛查敏感性。评估时机与动态监测24h入院24小时内首次Braden量表评估风险等级随治疗、营养、活动能力变化而改变，不是一成不变的标签。交接班核对风险评分，是护理安全底线，也是防止损伤漏网的关口。动态评估触发条件病情变化：立即重评ICU/重症：每日动态评估评分≤12分：每日记录与复评高危人群的识别要点活动与移动能力受限是最核心的危险因素——意识障碍、瘫痪、术后制动患者因无法自主改变体位而持续受压。核心危险因素活动与移动能力受限核心危险因素卧床持续受压是压疮第一诱因意识障碍/瘫痪/术后制动：无法自主改变体位活动受限：持续受压糖尿病需特别警惕：微循环障碍仍使风险升高营养不良：低蛋白血症致皮下组织萎缩，骨突失去缓冲皮肤潮湿：失禁、大汗加速角质层软化组织耐受力下降：休克、低血压、血管活性药物、糖尿病微血管病变器械相关损伤与特殊关注评估不能只盯骨突部位。器械相关性压力性损伤逐年上升，损伤形状常与器械形状一致。损伤特性逐年上升器械相关性损伤形状与器械一致形状提示致伤源致伤器械氧气管/面罩约束带血氧探头抗栓弹力袜过紧即致伤过硬即致伤黏膜损伤鼻胃管压迫黏膜气管插管压迫黏膜黏膜受压无法常规分期易漏人群转运患者长时间卧于硬板床长时间硬板床风险评估范围应从体表皮肤扩展到一切器械接触面。科学预防策略减压贯穿全程预防大于治疗03定时翻身是预防的基石规律翻身的本质，是让受压组织重新获得血流灌注。规律翻身的本质，是让受压组织重新获得血流灌注。01翻身策略翻身频率卧床患者：每

2小时

一次皮肤发红时：缩短至

每小时一次坐轮椅者：每

15至30分钟

调整姿势自我减压者：每

15至30分钟

减压

15至30秒每小时累计减压

60秒动作规范抬起身体再移动，避免拖、拉、拽减少摩擦力与剪切力30度侧卧与足跟管理30度优于90度侧卧选30度并用体位垫支撑，避免90度侧卧压迫髋部骨突。足跟必须悬空小腿下方垫软枕，使足跟离开床面，不与床面直接接触。床头角度管理非必要不长时间摇高床头超过30度，防止身体下滑产生剪切力；治疗需要半坐卧位时，先摇高床尾再摇高床头，或臀部下方加支撑物。30度侧卧与足跟管理床旁评估与体位摆放实拍支撑面的合理选择按风险选择支撑面，中高风险患者可更换动态减压气垫床按风险选支撑面3项动态减压气垫床气囊交替充放气分散压力，中高风险患者适用局部减压敷料骨突部位使用薄型泡沫/水胶体敷料保护禁用环形垫圈阻断周边血液循环，反而加速损伤选择依据匹配患者实际结合体重、体型、活动能力，评估床垫硬度与透气性。支撑面不是越贵越好，而是在风险分级指导下选择合适且能规范使用的方案。皮肤清洁与保护要点护理重点是清洁、干燥与保护，而不是按摩。皮肤清洁与保护要点4项

清洁温水+中性清洁剂轻柔清洗，毛巾蘸干不擦拭；重点关照腋窝、腹股沟、会阴等易潮湿部位。

失禁护理排便后温水清洗会阴及肛周并擦干，配合造口粉、皮肤保护膜或氧化锌保护剂隔离潮湿。

床单位保持床单平整、清洁、干燥、无皱褶。

纠正误区禁止按摩发红区域或骨突部位——按摩会加重微血管损伤，使早期缺血组织进一步受损。营养支持与组织耐受内源基础营养是皮肤耐受压力的前提，与体位管理、皮肤护理共同构成预防闭环蛋白质每日

1.2–1.5g/kg/d，支撑皮肤修复与胶原合成；低蛋白血症会削弱皮下缓冲保护能量与微量营养素保证充足热量、维生素与微量元素摄入摄入不足时食欲差或无法自主进食者，启用口服营养补充剂或肠内营养动态监测跟踪血清白蛋白与血色素，及时纠正低蛋白与贫血分期护理要点分期对症处理预防大于治疗041期护理：抓住可逆窗口这是最佳干预窗口期，处理得当可完全逆转。分期识别与处理要点识别皮肤完整，指压不褪色红斑；深肤色可呈紫绀、暗沉或皮温改变，解除压力

30分钟

后仍不消退。处理绝对减压——及时翻身、气垫床，杜绝拖、拉、拽；保持清洁干燥，可涂润肤乳，禁止酒精、碘伏反复刺激，禁止按摩。保护骨突处贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料，每班观察颜色、温度与硬度变化。2期护理：水疱与创面处理创面特征部分皮层缺损，真皮层暴露，创面呈粉色或红色、湿润；脂肪与深部组织未暴露。疱水疱处理完整小水疱<2cm保留表皮，泡沫敷料覆盖保护，自然吸收大水疱或已破裂无菌低位抽吸渗出液，保留表皮作生物敷料创面清洗无菌生理盐水轻柔冲洗；禁止碘伏、酒精直接刺激新鲜真皮。敷敷料选择少量渗液水胶体敷料中少量渗液薄硅胶泡沫失禁潮湿环境配合皮肤保护膜感染征象选用抗菌敷料（仅出现感染征象时，无需常规使用）3期护理：清创与敷料选择清创原则清除松动腐肉与坏死组织保留健康肉芽，避免过度清创损伤正常组织。冲洗与消毒创面用生理盐水冲洗；避免长期反复使用双氧水、碘伏，以免损伤肉芽。敷料按渗液选择中量渗液聚氨酯泡沫敷料腐肉较多藻酸盐敷料有窦道条状藻酸盐填塞引流营养支持加强高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正低蛋白与贫血，为组织修复提供营养基础。4期护理：多学科协作介入4期已超出单一换药能解决的范围，必须启动多学科协作。清创原则分次逐步清除坏死组织，禁止一次性暴力清创窦道与潜行规范填塞敷料，保证充分引流，避免假性愈合感染控制全身与局部联合抗感染，警惕骨髓炎与脓毒症创面修复创面条件差、组织缺损大时，优先采用负压伤口治疗促进肉芽生长绝对避免创面受压不可分期与焦痂处理错误清创会暴露深部组织、增加感染风险。不可分期无法判断深度全层组织缺损被完整焦痂或厚腐肉覆盖，无法判断损伤深度，也无法区分

3期还是4期。处理原则先清后评先清除足够腐肉或焦痂，再重新评估分期。关键例外该留则留足跟或缺血肢端的稳定型焦痂——干燥、紧密粘附、完整、无红斑与波动感——是机体保护性屏障，不应去除。临床判断核心：该清则清、该留则留。深部组织损伤的识别表面“完好”的假象指压不变白的深红、栗色或紫色是典型信号疼痛与温度变化通常比颜色改变更早出现可能迅速发展，也可能溶解而不出现破溃一旦发现紫色或栗色改变，立即解除压力、加强监测表面“完好”的假象皮肤可完整或破损，或仅见表皮分离、深色伤口床、充血水疱；指压不变白的深红、栗色或紫色是典型信号。先于颜色的两个线索疼痛与温度变化通常比颜色改变更早出现——深层组织已因强烈或长期的压力与剪切力缺血坏死。进展的两条路径可能迅速发展，暴露出实际组织缺失程度；也可能溶解而不出现破溃。临床动作一旦发现紫色或栗色改变，立即解除压力、加强监测。皮肤完整不等于安全。案例复盘与临床思维学以致用，融会贯通预防大于治疗05案例呈现：12小时手术后的腋下压红手术室同样是高发场所。病例概况患者基线·术式·损伤评估男性，右侧听神经瘤，全麻下行切除术手术时长

12小时，术后左侧腋下

15cm×11cm

压红伴散在水疱损伤分期：2期关键判断临床归因·处置窗口长时间固定体位使腋下持续受压，属于典型手术相关压力性损伤术后第一时间发现压红与水疱，为及时干预赢得时间压力性损伤不只发生在长期卧床，手术室同样是高发场所。风险评估与实际评分评分