《2025 首尔共识：肠易激综合征临床实践指南》解读

《2025首尔共识：肠易激综合征临床实践指南》解读【摘要】韩国胃肠病学会及韩国神经胃肠病学与动力学会于２０２５年发布了《２０２５首尔共识：肠易激综合征临床实践指南》，该共识基于ＧＲＡＤＥ方法学框架对证据质量和推荐强度进行分级，围绕肠易激综合征（ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＢＳ）的定义与分型、诊断策略、生活方式干预、药物治疗及心理疗法等核心问题，制定了２２条推荐意见。主要内容包括：确立ＩＢＳ的积极诊断策略；提出低可发酵寡糖、二糖、单糖及多元醇饮食管理及运动干预等生活方式干预方案；细化便秘型与腹泻型ＩＢＳ的药物治疗选择，重点涉及促泌剂、５⁃羟色胺３受体拮抗剂、５⁃羟色胺４受体激动剂、利福昔明及神经调节剂等药物的应用；将胃肠道导向心理疗法纳入难治性ＩＢＳ的干预策略。本文基于上述内容对该共识进行解读，并与国内外权威共识进行比较，以期为我国临床医师精准诊治与长期管理ＩＢＳ提供参考。需要指出的是，该共识的循证证据主要来源于韩国及欧美人群，缺乏中国本土高质量临床研究支持，其推荐意见在我国人群中的适用性仍有待进一步验证。因此，临床实践中应结合我国患者特点及本土证据审慎、合理应用。【关键词】肠易激综合征；临床实践指南；韩国胃肠病学会；指南解读肠易激综合征（ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＢＳ）是一种慢性、复发性肠⁃脑互动异常（ｄｉｓｏｒｄｅｒｏｆｇｕｔ⁃ｂｒａｉｎｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ，ＤＧＢＩ），其临床特征为反复发作的腹痛，且腹痛发作与排便行为或大便性状改变密切相关［１］。近年来，受饮食结构西化以及社会心理压力增加等因素影响，亚洲人群ＩＢＳ的患病率显著上升［２］。ＩＢＳ虽为非致死性疾病，但其症状反复、迁延不愈，且常与焦虑、抑郁等心理状态共病，严重影响患者的生活质量［３⁃４］。此外，由于亚洲人口基数庞大，ＩＢＳ患病率升高带来了显著经济负担与医疗资源消耗。鉴于英国国家卫生与临床优化研究所（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＨｅａｌｔｈａｎｄＣａｒｅＥｘｃｅｌｌｅｎｃｅ，ＮＩＣＥ）、美国胃肠病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＡＣＧ）及美国胃肠病协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＧＡ）近年来均未对ＩＢＳ相关指南进行系统更新，韩国胃肠病学会联合韩国神经胃肠病学与动力学会于２０２５年发布了《２０２５首尔共识：肠易激综合征临床实践指南》［５］（下文简称“新版共识”）。新版共识在２０１７年版共识［６］（下文简称“旧版共识”）基础上整合了ＩＢＳ领域最新循证医学证据，为亚洲乃至全球ＩＢＳ临床实践提供了新的参考标准。本文将对新版共识进行解读，并与国际权威共识进行比较，以呈现ＩＢＳ诊疗策略的演进趋势，为我国临床医师精准诊治与长期管理ＩＢＳ提供参考。１共识制订策略１.１证据来源重构旧版共识应用指南研究与评价工具Ⅱ（ＡｐｐｒａｉｓａｌｏｆＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＲｅｓｅａｒｃｈ＆ＥｖａｌｕａｔｉｏｎⅡ，ＡＧＲＥＥⅡ）评价候选源指南的方法学质量，并结合韩国临床实践对相关证据及推荐意见进行筛选和更新。新版共识则采用自主制订与指南适配相结合的方法，按照人群、干预、对照和结局（ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｃｏｍｐａｒａｔｏｒａｎｄｏｕｔｃｏｍｅ，ＰＩＣＯ）框架形成２２个关键临床问题，针对各问题开展系统检索和文献质量评价，并在适合定量合并时进行Ｍｅｔａ分析；随后依据ＧＲＡＤＥ框架评定证据质量及推荐强度，经改良Ｄｅｌｐｈｉ法达成专家共识，最终形成２２条推荐意见。总体而言，新版共识在沿用部分指南适配方法的基础上，增加了针对具体临床问题的系统证据评价与综合。１.２评价工具迭代新版共识将证据质量由旧版共识的ＧＲＡＤＥ３级（高质量、中等质量、低质量）迭代为标准的ＧＲＡＤＥ４级（高、中、低、极低），显著提升了对偏倚风险的识别精度。在评价工具上，分别利用ＲｏＢ２（ＣｏｃｈｒａｎｅＲｉｓｋｏｆＢｉａｓｔｏｏｌｆｏｒｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｓ，ｖｅｒｓｉｏｎ２）、ＲＯＢＩＮＳ⁃Ｉ（ＲｉｓｋＯｆＢｉａｓＩｎＮｏｎ⁃ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄＳｔｕｄｉｅｓ⁃ｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ）和ＡＭＳＴＡＲ（ＡＭｅａｓｕｒｅｍｅｎｔＴｏｏｌｔｏＡｓｓｅｓｓＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗｓ）对随机对照试验（ｒａｎｄｏｍ⁃ｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ，ＲＣＴ）、非随机试验、系统评价进行评估，其严谨的方法学路径对我国指南制订具有重要借鉴意义。１.３专家共识机制共识达成机制由简单多数原则（＞５０％）升级为改良Ｄｅｌｐｈｉ法（＞８０％认可），并通过多轮邮件投票与面谈核实，确保结果的严谨性。此外，新版共识吸纳了由相关学会推荐的心理学专家参与，以期为胃肠道导向的心理疗法提供专业支撑。考虑到良好的医患关系对ＩＢＳ患者的重要影响，建议我国指南或共识在更新时应吸纳人文医学领域专家参与，以深化对医患关系在ＩＢＳ管理中作用的理解。２定义与危险因素２.１定义与分型２.１.１基于罗马Ⅳ的诊断标准沿用新版共识仍以罗马Ⅳ作为ＩＢＳ诊断的金标准，并采用布里斯托粪便性状量表（ＢｒｉｓｔｏｌＳｔｏｏｌＦｏｒｍＳｃａｌｅ，ＢＳＦＳ）进行分型，将ＩＢＳ患者分为便秘型（ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ，ＩＢＳ⁃Ｃ）、腹泻型（ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔｄｉａｒ⁃ｒｈｅａ，ＩＢＳ⁃Ｄ）及混合型（ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈｍｉｘｅｄｂｏｗｅｌｈａｂｉｔｓ，ＩＢＳ⁃Ｍ）。然而，两版共识均未依据韩国流行病学数据对诊断标准进行本土化调整。与此不同的是，考虑到我国约有１／４符合罗马Ⅲ标准的ＩＢＳ患者存在腹胀症状，故《肠易激综合征中西医结合诊疗专家共识（２０２５年）》［７］将腹胀纳入评估范围，实现了诊断标准的本土化，体现了我国临床实践的务实导向。近期发布的罗马Ⅴ标准对ＩＢＳ诊断内容进行了调整，重新将“腹部不适”这一症状纳入核心症状表述，并将症状频率由罗马Ⅳ中“近３个月平均每周至少１ｄ”调整为“近３个月每月至少３ｄ”。这一症状频率的改变提示，罗马Ⅳ以腹痛为核心的诊断框架虽有助于提高研究人群的同质性，但在临床实践中可能低估以腹部不适、腹胀等症状为主要表现患者的比例。罗马Ⅴ的更新方向与我国ＩＢＳ共识［７］重视腹胀、腹部不适等思路具有一定一致性，提示我国后续共识更新应进一步结合本土流行病学资料，探索更符合中国人群症状特征的ＩＢＳ诊断标准。２.１.２难治性ＩＢＳ的规范化定义长期以来，学界对难治性ＩＢＳ尚缺乏统一、公认的标准化定义。新版共识对难治性ＩＢＳ进行了规范化定义：即经饮食干预、生活方式管理及常规药物治疗后症状仍无法缓解，需采用更专业化、多学科协作治疗方案加以管理的ＩＢＳ亚型。该定义强调症状持续时长及对常规治疗方式的抵抗性，有助于临床医师及时识别难治性ＩＢＳ患者并调整治疗策略。２．２危险因素管理２．２.１感染后效应与肠道微生态失衡感染是ＩＢＳ最明确的诱因之一，感染后ＩＢＳ患者的患病风险较常人高６～７倍［８］。共识强调，在临床评估中应重点追溯患者既往胃肠道感染史及抗生素暴露情况。现有研究表明，抗生素暴露是ＩＢＳ发病的独立危险因素，其风险呈剂量依赖性增加，且该关联不限于胃肠道感染治疗史［９］。鉴于我国现行ＩＢＳ共识对抗生素暴露史的采集尚不充分，建议临床医师在接诊ＩＢＳ患者时系统采集感染史及相关治疗史，以评估抗生素暴露对ＩＢＳ发病的潜在影响［７，１０⁃１１］。２．２.２肠⁃脑轴与心理应激心理障碍是ＩＢＳ发生发展的关键因素。长期心理应激状态可通过改变５⁃羟色胺（５⁃Ｈｙｄｒｏｘｙ⁃ｔｒｙｐｔａｍｉｎｅ，５⁃ＨＴ）、促肾上腺皮质激素释放激素（Ｃｏｒｔｉｃｏｔｒｏｐｉｎ⁃ＲｅｌｅａｓｉｎｇＨｏｒｍｏｎｅ，ＣＲＨ）等神经内分泌介质的表达，直接诱发胃肠动力紊乱及内脏高敏感性（ｖｉｓｃｅｒａｌｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ＶＨ）。因此，共识将精神心理共病诊断纳入ＩＢＳ评估体系，以精准指导神经调节剂或认知行为疗法的临床应用。２．２.３遗传易感性遗传易感性是ＩＢＳ的核心风险因素之一。同卵双胞胎ＩＢＳ的患病率为１７。２％，显著高于异卵双胞胎的８.４％，证实了遗传因素对ＩＢＳ发病的影响［１２］。该易感性在特定环境触发下可转化为临床症状。新版共识强调了家族史采集在病史问诊中的重要性，旨在实现高危人群的早期识别与个体化干预。新版共识虽更新了感染、心理应激等危险因素的循证证据，但在病理生理机制整合层面仍存在不足，仅在解痉剂作用机制部分提及ＶＨ，并未将其提升至核心病理机制高度，导致危险因素管理部分缺乏机制层面的关联性，呈现碎片化特征。相比之下，我国《２０２０年中国肠易激综合征专家共识意见》［１１］明确指出，ＶＨ是ＩＢＳ的核心发病机制，在ＩＢＳ发生、发展中起重要作用，并赋予其高级别推荐。这一定位差异提示我国ＩＢＳ共识更注重构建全面的临床评估体系。３诊断策略３.１诊断策略积极化诊断策略是新版共识最核心的更新内容之一。新版共识与２０２１年美国胃肠病学院（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＡＣＧ）发布的《肠易激综合征管理临床指南》（ＡＣＧＣｌｉｎｉｃａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅ：ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＩｒｒｉｔａｂｌｅＢｏｗｅｌＳｙｎｄｒｏｍｅ）［１３］均推荐采用积极诊断策略，即在排除便血、黑便、非故意体重减轻、年龄≥５０岁及炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）、结直肠癌或其他胃肠道疾病家族史的前提下，基于罗马Ⅳ标准及客观的生物标志物即可确立初步的ＩＢＳ诊断（图１）。与传统的排除性诊断相比，积极诊断策略可人均减少１.６项检查，节省支出约３６４美元，且在器质性疾病检出率、症状改善、患者满意度及健康相关生活质量方面两者均无显著差异［１４⁃１５］。然而，我国现行ＩＢＳ共识［７，１０⁃１１］仍倾向于排除性诊断策略，仅强调非排除性诊断及“最少限度的实验室检查”以减少医疗损耗，与国际标准仍有差距。３.２结肠镜检查指征严谨化新版共识延续旧版共识对于结肠镜的审慎态度，反对将其作为ＩＢＳ的常规筛查手段，明确了以下指征：（１）年龄≥５０岁且伴有新发症状：（２）有ＩＢＤ、结直肠癌或其他胃肠道疾病家族史；（３）出现便血、黑便、夜间频繁腹泻或非故意体重减轻等情况；（４）对标准治疗反应不佳的难治性ＩＢＳ。上述情况应进行结肠镜筛查，以寻找替代性诊断。各国指南均反对将结肠镜作为ＩＢＳ的常规筛查手段，但针对结直肠癌的流行病学差异，各国设定了不同的年龄门槛：中国建议＞４０岁，美国建议＞４５岁，韩国建议＞５０岁。２０２１年ＡＣＧ指南［１３］特别指出，对于年龄＞６０岁且症状严重的女性ＩＢＳ⁃Ｄ患者，即便符合罗马Ⅳ标准，仍建议进行结肠镜活检以排除显微镜下结肠炎。我国较低的年龄界值可能与结直肠癌发病年龄、患者就诊模式、基层鉴别诊断能力及医疗费用支付结构等国情因素相关，不宜简单视为与国际指南存在差距。我国年龄标准的设定依据为结直肠癌发病率拐点，但尚缺乏真实世界研究的直接佐证［１６］。建议后续开展大规模队列研究，综合评估结直肠癌检出率、患者费用支出与医疗资源消耗，并分析其成本⁃效益比，以期在降低漏诊风险与减少过度医疗之间取得平衡。３.３实验室检查与生理学评估体系升级３.３.１生物标志物的定量化应用新版共识通过定量化指标提升ＩＢＳ的鉴别诊断效率。在炎症标志物方面，新版共识强调了Ｃ反应蛋白（Ｃ⁃ｒｅａｃｔｉｖｅｐｒｏｔｅｉｎ，ＣＲＰ）和粪便钙卫蛋白（ｆｅｃａｌｃａｌｐｒｏｔｅｃｔｉｎ，ＦＣ）的排除价值。若ＣＲＰ≤０５ｍｇ／ｄＬ，可基本排除ＩＢＳ⁃Ｃ合并ＩＢＤ的风险。新版共识建议ＦＣ＜５０μｇ／ｇ为排除临界值，＞１００μｇ／ｇ提示存在肠道炎症。考虑ＦＣ非ＩＢＳ的特异性标志物，易受高龄（≥４５岁）、肥胖、感染、恶性肿瘤或药物（如质子泵抑制剂或非甾体抗炎药）等因素影响，解读时应考虑个体差异。建议国内研究者尽早建立适合中国人群的ＣＲＰ、ＦＣ参考范围，以避免直接套用国外标准导致漏诊或过度转诊。在肠道病原体筛查方面，鉴于感染性胃肠炎通常具有自限性，且非必要的常规病原体筛查易导致抗生素滥用，新版共识明确反对将其列为常规筛查手段［１７］。新版共识并未提及食物过敏原检测，与２０２１年ＡＣＧ指南［１３］形成对比，后者明确反对在ＩＢＳ患者中常规开展食物过敏原检测，除非伴有血管性水肿等典型过敏征象。鉴于我国目前尚缺乏食物过敏原筛查获益的大规模临床研究证据，建议临床医师在借鉴新版共识进行生物标志物定量评估时，同时参考２０２１年ＡＣＧ指南的审慎立场，以避免无差别筛查导致医疗资源浪费。３.３.２肛门直肠生理功能评估的强化新版共识指出，排便协同障碍（ｄｙｓｓｙｎｅｒｇｉｃｄｅｆｅ⁃ｃａｔｉｏｎ，ＤＤ）在ＩＢＳ患者中的发生率高达４１％，肛门直肠测压（ａｎｏｒｅｃｔａｌｍａｎｏｍｅｔｒｙ，ＡＲＭ）及球囊逼出试验（ｂａｌｌｏｏｎｅｘｐｕｌｓｉｏｎｔｅｓｔ，ＢＥＴ）是诊断ＤＤ的金标准。此外，２０２１年ＡＣＧ指南［１３］证实，ＩＢＳ可作为梗阻性肠病的独立危险因素（ＯＲ＝１.７８）。上述证据强调了肛门及直肠功能评估在ＩＢＳ诊疗中的重要性。基于此，建议我国医师对常规治疗无效且伴有排便不畅的ＩＢＳ患者进行肛门直肠测压（ａｎｏｒｅｃｔａｌｍａｎｏｍｅｔｒｙ，ＡＲＭ）或球囊排出试验（ｂａｌｌｏｏｎｅｘｐｕｌｓｉｏｎｔｅｓｔ，ＢＥＴ）评估，以探求其他可能的治疗手段。３.３.３肠道动力检查的明确在评估ＩＢＳ患者肠道动力方面，新版共识认为ＢＳＦＳ与结肠传输时间具有良好相关性，可作为简便评估工具。但结肠传输时间正常的患者同样可能出现空腹及餐后运动功能异常，且腹痛、腹胀、排气等症状与结肠传输时间的相关性存在交叉，故新版共识不建议将肠道动力筛查作为常规检查，仅推荐在慢性肠道假性梗阻或疑似肠道动力障碍导致腹泻的患者群体中考虑使用。针对治疗瓶颈期的ＩＢＳ⁃Ｃ患者，建议我国医师启动结肠传输试验（ｃｏｌｏｎｉｃｔｒａｎｓｉｔｔｅｓｔ，ＣＴＴ），以区分慢传输亚型，并预判后续疗效，作为个体化治疗的参考指标之一。４生活方式干预４.１饮食干预低可发酵寡糖、二糖、单糖及多元醇（ＦｅｒｍｅｎｔａｂｌｅＯｌｉｇｏｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓ，Ｄｉｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓ，ＭｏｎｏｓａｃｃｈａｒｉｄｅｓａｎｄＰｏｌｙｏｌｓ，ＦＯＤＭＡＰ）是一组难以被人体吸收的短链碳水化合物，广泛存在于小麦、洋葱、大蒜、牛奶、苹果、梨及部分豆类等食物中。新版共识基于１４项ＲＣＴ的系统评价，将低ＦＯＤＭＡＰ饮食提升为强烈推荐级别，认为其可有效改善腹痛、腹胀及排便习惯等症状，突破了旧版共识的认知局限，并确立了标准化的三阶段实施路径：限制期旨在诱导症状缓解；重新引入期强调测试患者对不同种类ＦＯＤＭＡＰ的耐受性；个性化维持期则聚焦于平衡饮食多样性与症状控制。同时，新版共识也对ＦＯＤＭＡＰ饮食方案提出安全性预警，强调长期严格限制饮食，存在钙、铁等营养缺乏及肠道有益菌减少的风险。对于基于ＩｇＧ抗体的限制性饮食、低淀粉／蔗糖饮食或无麸质饮食，暂未将其列为一线方案。２０２１年ＡＣＧ指南［１３］对低ＦＯＤＭＡＰ饮食持更为审慎的态度，认为其证据有限且存在营养风险，与我国２０２０版共识［１１］的立场相近。建议我国临床医师首选仅限制高频率产气食物的方案作为一线干预；若症状改善不显著，再根据患者意愿与营养状况，启动标准的“限制⁃重新引入⁃个性化维持”三阶段方案。４.２运动干预新版共识肯定了运动通过调节脑⁃肠轴、增强肠道蠕动及优化菌群结构改善ＩＢＳ症状的作用［１８］。此外，细化了不同运动形式对ＩＢＳ的临床获益：瑜伽侧重于心理应激调节与躯体症状改善，步行等轻度活动在改善腹痛、腹胀等方面具有显著优势，且特别强调了运动对于ＩＢＳ⁃Ｃ合并焦虑、抑郁患者的特殊价值。新版共识明确反对高强度、剧烈运动，建议维持低强度运动模式。我国共识［７］则推荐八段锦、太极拳等传统功法作为运动干预，现有证据表明其对改善ＩＢＳ患者整体症状有益。５药物干预５.１普适性药物管理在针对ＩＢＳ的普适性药物管理中，新版共识系统规范了适用于各亚型的基础药物方案。在膳食纤维应用方面，明确推荐使用可溶性纤维缓解ＩＢＳ总体症状，同时明确反对使用可能加重患者腹痛、腹胀的不可溶性纤维。解痉剂方面，新版共识确立了其疼痛管理的一线地位（表１），同时强调安全性管理，加强医师对抗胆碱能副作用（口干、视物模糊）的告知义务。相比之下，我国２０２５版共识［７］推荐更积极的解痉剂治疗方案（如匹维溴铵），建议临床上应针对痉挛性腹痛患者积极使用此类药物，但须严密监测副作用。这一差异可能与我国相关药物上市早、医保覆盖率高及基层医疗机构可及性强有关［１９］。益生菌方面，受限于证据异质性过高，新版共识仅将其作为条件性推荐，未指向单一菌株，同时对免疫低下人群发出感染风险预警。而我国相关共识［１１］明确推荐双歧杆菌四联活菌片、双歧杆菌三联活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊等药物，以改善肠道菌群失调，这一差异可能与制剂可及性与药政监管不同有关。普适性药物管理方面，新版共识最显著的升级体现在神经调节剂的应用上，将其定位从单纯的精神治疗转向中枢性镇痛。新版共识推荐三环类抗抑郁药（ＴｒｉｃｙｃｌｉｃＡｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｓ，ＴＣＡｓ）作为以腹痛为核心的ＩＢＳ⁃Ｄ优选方案，建议采用１０～５０ｍｇ／ｄ的低剂量模式；选择性５⁃ＨＴ再摄取抑制剂（ＳｅｌｅｃｔｉｖｅＳｅｒｏｔｏｎｉｎＲｅｕｐｔａｋｅＩｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＳＳＲＩｓ）则更适用于伴有焦虑、抑郁等心理应激状态的ＩＢＳ⁃Ｃ患者。用于ＩＢＳ治疗的神经调节剂详见表２。２０２１年ＡＣＧ指南［１３］同样认为低剂量的ＴＣＡｓ能够调节内脏痛觉信号的传入。我国仅将神经调节剂作为焦虑、抑郁的合并治疗手段［７］。建议我国临床医师强化脑⁃肠轴调节观念，突破对神经调节剂的认知局限，并在使用时向患者说明：此类药物在ＩＢＳ治疗中的剂量通常不到精神科治疗的１／１０。同时遵循低剂量起始、缓慢加量的原则，以提高患者依从性并减少口干、嗜睡等副作用。５.２ＩＢＳ⁃Ｃ的治疗在ＩＢＳ⁃Ｃ的临床管理中，治疗目标已从单纯通便转为缓解腹痛、腹胀及调节排便习惯的综合管理。在渗透性泻药方面，新版共识肯定了聚乙二醇（Ｐｏｌｙ⁃ｅｔｈｙｌｅｎｅＧｌｙｃｏｌ，ＰＥＧ）等渗透性泻药在改善排便频率方面的临床优势，但指出其缓解腹痛方面效果不佳，强调针对以腹痛为核心症状的患者需联合应用解痉剂治疗［１９⁃２０］。此外，新版共识特别指出乳果糖易在结肠发酵产气，加剧腹胀，故腹胀明显的ＩＢＳ⁃Ｃ患者应避免使用。建议我国临床医师在用药前应用视觉模拟评分量表评估患者腹胀程度，必要时优先选用ＰＥＧ或促泌剂。针对传统泻药无效的患者，新版共识探讨了高亲和力、高选择性５⁃ＨＴ４受体激动剂普鲁卡必利的临床应用价值，将其定位为传统治疗无效时的补充选择，现有证据主要支持其改善亚洲女性的排便频率［２１］。２０２１年ＡＣＧ指南［１３］则未将普鲁卡必利纳入ＩＢＳ⁃Ｃ治疗药物，仅推荐作为慢性特发性便秘的针对性用药，主要原因为其无法改善腹痛、腹胀。目前，该药已纳入２０２４年版国家医保目录（乙类），我国医师在使用时，不宜将其等同于利那洛肽等兼具通便和改善腹痛作用的药物，而应将其作为以排便困难为主诉、腹痛及腹胀不突出女性患者的辅助治疗用药，同时可在辨证基础上考虑联用缓急止痛的中药，以弥补其在止痛、除胀方面的不足。促泌剂（如鲁比前列酮、利那洛肽与普列卡那）凭其改善便秘与调节内脏高敏感的双重机制，在新版共识中被提升至一线治疗地位（强推荐），并细化了给药策略（如鲁比前列酮８μｇ，每日２次，随餐服用）。尽管我国２０２０年版共识［１１］已前瞻性地认识到促泌剂在调节ＶＨ方面的作用，但并未将其与传统泻药明确区分。我国２０２５版中西医结合共识［７］亦将鲁比前列酮与传统泻药并列推荐［６］。建议临床明确区分渗透性泻药与促泌剂的疗效差异，对伴有显著腹痛的中重度ＩＢＳ⁃Ｃ患者，优先启动利那洛肽或鲁比前列酮。５.３ＩＢＳ⁃Ｄ的治疗针对ＩＢＳ⁃Ｄ的治疗，相较于旧版共识简单的便秘风险提示，新版共识肯定了洛哌丁胺作为基础用药的地位，并强调个体化剂量调整以预防严重便秘与腹胀风险，严禁长期、超量使用。２０２１年ＡＣＧ指南［１３］的态度则更为审慎，强调洛哌丁胺无法改善腹痛，且抑制肠蠕动可能加重腹胀，仅将其作为辅助手段而非基础用药。２０２０年我国共识［９］对洛哌丁胺的态度较为积极，主要依据两项ＲＣＴ，证实其安全性与安慰剂相比无统计学差异，这与２０２１年ＡＣＧ指南及新版共识的审慎立场形成了明显差异。建议我国临床医师采纳新版共识的剂量谨慎原则，以２～４ｍｇ／ｄ为起始剂量，若出现排便间隔＞２４ｈ或腹胀加重即停药，并参考我国共识将双八面体蒙脱石作为腹泻伴腹痛患者的优先选择。新版共识进一步扩充了５⁃ＨＴ３受体拮抗剂的药物谱，推荐雷莫司琼为亚洲ＩＢＳ⁃Ｄ患者的核心用药，并同步了美国食品药品监督管理局（ＦｏｏｄａｎｄＤｒｕｇＡｄ⁃ｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＦＤＡ）的最新用药建议，将阿洛司琼限定为常规治疗无效的重症ＩＢＳ女性患者的二线选择［２２］。此外，还建议将昂丹司琼作为不以腹痛为主诉的ＩＢＳ⁃Ｄ患者的高性价比用药选择［２３］。相比之下，２０２１年ＡＣＧ指南［１３］与２０２２年ＡＧＡ用药建议［２４］受限于阿洛司琼曾致缺血性肠炎及严重便秘的历史警示，对其应用持更为审慎的条件性推荐态度，且未将昂丹司琼纳入核心推荐序列［２４］。利福昔明在ＩＢＳ⁃Ｄ中的１４ｄ标准方案及循环用药模式在新版共识与２０２１年ＡＣＧ指南［１３］中达成了高度一致，体现了对其疗效与安全性的认可。在准入标准上，尽管抗菌药物管理强调感染指征，但鉴于小肠细菌过度生长（ｓｍａｌｌｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂａｃｔｅｒｉａｌｏｖｅｒｇｒｏｗｔｈ，ＳＩＢＯ）筛查存在敏感性不足及高假阳性率等局限，新版共识与２０２１年ＡＣＧ指南［１３］均未将其列为强制准入检查［６］。对于腹胀突出、常规治疗不佳的ＩＢＳ⁃Ｄ患者，建议我国医师可结合临床经验及患者意愿积极考虑利福昔明治疗；同时，未来亟须探索比呼气试验更精准的生物标志物，以推动利福昔明的精准化临床应用。６胃肠道导向心理疗法新版共识首次将胃肠道导向心理疗法（Ｇｕｔ⁃ｄｉｒｅｃｔｅｄｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｔｈｅｒａｐｉｅｓ，ＧＤＰＴ）纳入推荐，旨在通过调节脑⁃肠轴的双向调控失衡，为难治性ＩＢＳ提供新的干预路径。相关疗法主要包括ＩＢＳ特异性认知行为疗法、放松疗法、肠道定向催眠疗法、正念减压疗法、压力管理及精神动力学疗法等。针对难治性患者，新版共识建议及时启动心理干预。因研究间异质性及小样本量限制，尽管目前相关临床证据等级较低，但其在改善患者生活质量方面的潜力已获新版共识肯定。建议我国医师可借鉴相关评估手段与治疗体系，在临床实践中逐步引入ＧＤＰＴ，实现对患者的多维度综合管理。７小结新版共识的发布，为全球ＩＢＳ临床实践提供了基于最新循证医学证据的管理建议。在诊断策略从排除性向积极化转型、多维度干预方案标准化、新型靶向药物循证评价以及脑⁃肠轴心理疗法的正式引入等方面进行了系统更新，均具有较高的临床参考价值。然而，该共识仍存在一定局限性。首先，在病理生理机制整合方面呈现碎片化特征，虽提及ＶＨ是ＩＢＳ的核心机制，但未将其贯穿于诊断与治疗各环节的系统性阐述中。其次，部分推荐意见所依据的原始研究存在人群代表性不足问题，如鸟苷酸环化酶⁃Ｃ激动剂（利那洛肽、普列卡那肽）的推荐主要基于欧美人群数据，亚洲人群的证据有限；益生菌相关研究因菌株异质性及小样本量设计而导致证据等级偏低；ＧＤＰＴ研究间的异质性较高，其标准化实施路径尚未明确。最后，新版共识对于某些争议性问题尚未给出明确解答，如利福昔明应用前是否需进行小肠细菌过度生长筛查、食物过敏原检测的临床价值、低ＦＯＤＭＡＰ饮食长期严格限制对肠道微生态的影响等，这些问题仍需更多高质量研究加以阐明。由于该共识主要基于韩国及欧美人群的研究数据，其在中国人群中的普适性与卫生经济学价值仍需进一步验证。未来，我国学者应依托本土临床实践，开展针对国内人群的高质量、大样本临床研究，以形成具有中国人群特征的高级别循证证据与诊疗策略，全面提升我国ＩＢＳ的规范化诊治与全病程管理水平。参考文献[1]GreerKB,SultanS.Irritablebowelsyndrome[J].AnnInternMed,2025,178(8):ITC113_ITC128.[2]ArifTB,AliSH,BhojwaniKD,etal.Globalprevalenceandriskfactorsofirritablebowelsyndromefrom2006to2024usingtheRomeⅢandⅣcriteria:ameta_analysis[J].EurJGastroenterolHepatol,2025,37(12):1314_1325.[3]KimY,KimD,JinH,etal.Depressionamongindividualswithirritablebowelsyndrome:anationwideclaims_basedanalysisof3.9millionKoreans[J].Healthcare(Basel),2025,13(23):2998.[4]BhattacharyaR,PratimaK,Preeti,etal.PrevalenceofpsychiatricdisordersinpatientsofirritablebowelsyndromefulfillingRomeⅣcriteria:anobservationalstudy[J].JFamilyMedPrimCare,2025,14(4):1478_1485.[5]ChoiY,YounYH,KangSJ,etal.2025Seoulconsensusonclinicalpracticeguidelinesforirritablebowelsyndrome[J].JNeurogastroenterolMotil,2025,31(2):133⁃169.[6]RezaieA,BuresiM,LemboA,etal.Hydrogenandmeth⁃NorthAmericanconsensus[J].AmJGastroenterol,2017,112(5):775⁃784.综合征中西医结合诊疗专家共识(2025年）[J].中国中西医结合消化杂志，2025,33(3):183⁃194.neseAssociationofIntegrativeMedicine.ExpertconsensusonintegratedtraditionalChineseandwesternmedicinediagnosisandtreatmentofirritablebowelsyn⁃drome(2025)[J].ChinJIntegrTradWestMedDig,2025,33(3):183⁃194.[8]PorcariS,IngrossoMR,MaidaM,etal.Prevalenceofirritablebowelsyndromeandfunctionaldyspepsiaafteracutegastroenteritis:systematicreviewandmeta⁃analysis[J].[9]StallerK,OlénO,SöderlingJ,etal.Antibioticuseasariskfactorforirritablebowelsyndrome:resultsfromana⁃tionwide,case⁃controlstudy[J].AlimentPharmacolTher,2023,58(11/12):1175⁃1184.[10]中华中医药学会脾胃病分会．肠易激综合征中医诊疗专家共识(2024)[J].中医杂志，2024,65(18):1948⁃1956.GastrointestinalDiseasesBranchoftheChinaAssociationofChineseMedicine.Expertconsensusondiagnosisandtreat⁃mentofirritablebowelsyndromewithtraditionalChinesemedicine(2024)[J].JTraditChinMed,2024,65(18):1948⁃1956.[11]中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组．2020年中国肠易激综合征专家共识意见[J].中华消化杂志，2020,40(12):803⁃818.StudyGroupofFunctionalGastrointestinalDisorders,StudyGroupofGastrointestinalMotility,ChineseSocietyofGas⁃troenterology,ChineseMedicalAssociation.Chineseexpertconsensusofirritablebowelsyndromein2020[J].ChinJDigest,2020,40(12):803⁃818.[12]LevyRL,JonesKR,WhiteheadWE,etal.Irritablebowelsyndromeintwins:heredityandsociallearningbothcontributetoetiology[J].Gastroenterology,2001,121(4):799⁃804.[13]LacyBE,PimentelM,BrennerDM,etal.ACGclinicalguideline:managementofirritablebowelsyndrome[J].AmJGastroenterol,2021,116(1):17⁃44.[14]EngsbroAL,BegtrupLM,HaastrupP,etal.Apositivediagnosticstrategyissafeandsavesendoscopiesinpatientswithirritablebowelsyndrome:afive⁃yearfollow⁃upofaran⁃domizedcontrolledtrial[J].NeurogastroenterolMotil,2021,33(3):e14004.[15]BegtrupLM,EngsbroAL,KjeldsenJ,etal.Apositivediagnosticstrategyisnoninferiortoastrategyofexclusionforpatientswithirritablebowelsyndrome[J].ClinGastroenterolHepatol,2013,11(8):956⁃962.e1.[16]WangZX,HanW,FeiR,etal.Age,frequency,andstrategyoptimizationfororganizedcolorectalcancerscreening:adecisionanalysisconductedinChinafortheyears2023—2038[J].BMCCancer,2024,24(1):1596.[17]FutagamiS,ItohT,SakamotoC.Systematicreviewwithmeta⁃analysis:post⁃in