2026年慢性病(慢病)防控岗位技能试题及答案

2026年慢性病(慢病)防控岗位技能试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.我国当前纳入国家慢性病综合防控核心管理的四类重大慢性病不包括以下哪项？A.心脑血管疾病B.2型糖尿病C.慢性呼吸系统疾病D.类风湿性关节炎2.根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为？A.9.7%B.11.9%C.13.5%D.15.2%3.健康中国行动（2019-2030年）明确的2025年重大慢性病过早死亡率控制目标为较2015年下降比例不低于？A.10%B.20%C.30%D.40%4.按照《国家基本公共卫生服务规范（第四版）》要求，原发性高血压患者每年至少提供多少次面对面随访？A.2次B.3次C.4次D.6次5.我国原发性高血压的临床诊断金标准是？A.非同日3次测量诊室血压，收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHgB.非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgD.连续7天家庭血压监测，平均收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg6.2型糖尿病成年患者空腹血糖控制的一般目标值为？A.<6.1mmol/LB.<7.0mmol/LC.<8.0mmol/LD.<10.0mmol/L7.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的确诊金标准是？A.慢性咳嗽、咳痰症状持续2年以上B.胸部CT显示肺气肿征象C.吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%D.呼吸困难改良医学研究委员会（mMRC）评分≥2分8.以下哪项不属于高血压高危人群判定标准？A.收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgB.体重指数（BMI）≥24kg/㎡C.男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cmD.长期高盐膳食（每日食盐摄入量≥5g）9.根据《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2023版）》，肺癌高危人群的吸烟暴露判定标准为？A.吸烟史≥20包年，戒烟时间不足5年B.吸烟史≥30包年，戒烟时间不足10年C.吸烟史≥10包年，戒烟时间不足15年D.吸烟史≥25包年，戒烟时间不足8年10.我国慢性病健康管理推广的“三师共管”模式核心组成不包括以下哪项？A.专科医师B.健康管理师C.全科医师D.公共卫生医师11.以下哪项属于慢性病第一级预防（病因预防）措施？A.高血压患者规范服药控制血压B.糖尿病患者每年开展视网膜病变筛查C.社区居民减盐减油健康宣传教育D.脑卒中后遗症患者康复训练12.国家基本公共卫生服务中，2型糖尿病患者血糖控制“满意”的判定标准是？A.空腹血糖<7.0mmol/LB.糖化血红蛋白<6.5%C.随机血糖<10.0mmol/LD.餐后2小时血糖<7.8mmol/L13.某社区2025年登记管理的高血压患者共2160人，当年完成规范管理的患者为1944人，该社区高血压患者规范管理率为？A.16.2%B.18%C.81%D.90%14.以下不属于慢性阻塞性肺疾病（COPD）高危人群判定条件的是？A.年龄≥35岁且累计吸烟≥20包年B.职业环境中长期接触粉尘、有害烟雾C.长期存在慢性咳嗽、咳痰症状D.确诊支气管哮喘病史10年以上15.健康中国行动“三减三健”专项行动的“三减”内容不包括？A.减盐B.减糖C.减脂D.减油16.以下哪项属于心脑血管疾病不可干预的危险因素？A.高血压B.糖尿病C.遗传因素D.吸烟17.以下哪种癌症不属于国家癌症早诊早治项目重点筛查的五大类癌症？A.肺癌B.胃癌C.结直肠癌D.胰腺癌18.慢性病社区干预的全人群策略不包括以下哪项？A.社区健康促进与健康教育B.公共场所控烟环境建设C.高危人群定向健康筛查D.社区健身步道等设施建设19.根据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》，以下关于糖尿病高危人群判定错误的是？A.空腹血糖受损（IFG）：6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/LB.糖耐量减低（IGT）：7.8mmol/L≤糖负荷后2小时血糖<11.1mmol/LC.BMI≥24kg/㎡或中心性肥胖（腰围男≥90cm，女≥85cm）D.年龄≥35岁20.健康中国行动明确的2025年全国居民健康素养水平目标为不低于？A.20%B.25%C.30%D.35%二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，多选、少选、错选均不得分）1.我国慢性病综合防控的核心策略包括？A.预防为主，关口前移B.政府主导，社会参与C.分类指导，综合干预D.以治疗为中心，强化临床救治E.医防协同，联防联控2.高血压患者随访中，出现以下哪些情况需紧急转诊至上级医院？A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.意识改变、剧烈头痛、视力模糊等急症表现C.妊娠期或哺乳期血压高于正常D.空腹血糖8.2mmol/L，无明显不适E.连续2次血压控制不满意3.国家推广的“三高共管”慢病防控模式中，“三高”指的是？A.高血压B.高血糖C.高血脂D.高尿酸E.高体重4.以下属于国家基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务内容的有？A.每年至少4次面对面随访B.每年1次较全面的健康检查C.免费提供一线降糖药物D.健康生活方式指导E.并发症筛查与转诊服务5.慢性阻塞性肺疾病稳定期的核心干预措施包括？A.戒烟干预B.符合指征者长期家庭氧疗C.规范使用支气管舒张剂D.肺康复训练E.大剂量糖皮质激素冲击治疗6.以下属于癌症二级预防（早发现、早诊断、早治疗）措施的有？A.控烟限酒健康宣传B.乳腺自我检查指导C.肺癌低剂量螺旋CT筛查D.宫颈癌HPV筛查E.晚期癌症患者姑息治疗7.我国慢性病监测体系的核心组成包括？A.死因监测B.肿瘤登记监测C.慢性病与营养监测D.心脑血管事件报告监测E.基本医疗保险报销监测8.按照《国家基本公共卫生服务规范（第四版）》，老年人健康管理服务的要求包括？A.服务对象为辖区内65岁及以上常住居民B.每年提供1次免费健康检查C.健康体检包含体格检查、辅助检查与健康指导D.辅助检查涵盖腹部B超、心电图、肝肾功能等项目E.需为每位老年人单独建立独立的健康档案9.以下关于“互联网+慢病管理”的说法正确的有？A.可通过智能穿戴设备实现患者血压、血糖的动态监测B.线上随访可完全替代面对面随访，降低管理成本C.可通过大数据分析精准识别控制不佳的高危患者D.可为患者提供个性化的健康生活方式指导E.所有年龄段的慢病患者均适合互联网管理模式10.社区慢性病综合防控效果评估的核心指标包括？A.35岁以上居民高血压知晓率B.高血压患者规范管理率C.高血压患者血压控制率D.重大慢性病过早死亡率E.居民人均每日食盐摄入量三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在每题括号内填写√或×，正确填√，错误填×）1.我国慢性病防控的核心目标是降低慢性病发病率、死亡率，提高患者生存质量。（）2.35岁以上人群每年至少测量1次血压属于高血压二级预防的重要措施。（）3.所有糖尿病患者的空腹血糖控制目标均应统一设定为<6.1mmol/L，以最大化减少并发症。（）4.慢性阻塞性肺疾病高危人群即使无明显呼吸困难症状，也应定期开展肺功能筛查。（）5.重大慢性病过早死亡率是指30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢病的死亡率。（）6.慢病患者健康管理是公共卫生岗位的职责，临床医师无需参与。（）7.体重指数（BMI）计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平方，BMI≥28kg/㎡为肥胖。（）8.癌症的发生主要由遗传因素决定，生活方式干预对降低癌症风险无明显作用。（）9.国家基本公共卫生服务慢病管理的服务对象是辖区内常住居民中确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者。（）10.慢病防控的核心是药物治疗，只要患者规律服药就能完全控制病情进展。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例背景：某街道社区卫生服务中心服务辖区2025年常住居民5.2万人，其中65岁及以上老年人占比22.3%，属于老龄化程度较高的社区。2025年度社区登记管理原发性高血压患者7820人，2型糖尿病患者3210人，当年高血压患者规范管理率为68.5%，血压控制率为42.1%；糖尿病患者规范管理率为65.2%，血糖控制率为40.3%，两项指标均低于所在区平均水平。社区慢病管理团队调研发现：辖区居民慢性病防控核心知识知晓率为22.1%，60%的老年慢病患者存在不同程度的漏服、自行减停药物情况，辖区内医疗机构35岁以上人群首诊测血压比例为88%，社区公共健身设施覆盖率仅为65%，辖区内120家餐饮单位均未设置减盐减油提示标识。请根据上述案例，回答以下问题：（1）请梳理该社区慢性病防控工作存在的主要问题（6分）（2）针对上述问题，提出具体的改进措施（9分）2.案例背景：患者王某，男，68岁，退休工人，身高172cm，体重82kg，BMI=27.7kg/㎡，腰围92cm。确诊原发性高血压12年，2型糖尿病5年，平时自行服用硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍0.5gtid，无药物过敏史。患者自述经常忘记服药，头晕不适时才规律吃药，吸烟30年，每日20支，未尝试戒烟，日常很少运动，口味偏咸，自述每日食盐摄入量约10g。本次社区入户随访测量血压165/95mmHg，空腹指尖血糖8.7mmol/L，患者无头痛、头晕、胸闷、视物模糊等不适，近期肝肾功能检查未见异常。请根据上述案例，回答以下问题：（1）请列出该患者存在的主要健康问题与可控危险因素（5分）（2）按照国家基本公共卫生服务规范要求，简述本次针对该患者的随访管理内容及分类干预措施（10分）五、实务操作题（共1题，20分）某区疾控局计划2026年在辖区12个社区启动慢性阻塞性肺疾病（COPD）高危人群筛查与早诊早治项目，覆盖35岁以上常住居民约9.6万人。假设你是区疾控中心慢病科负责该项目的工作人员，请你设计该项目的核心实施流程及质量控制要点。参考答案及解析一、单项选择题1.D【解析】我国重点防控的四类重大慢性病为心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病，类风湿性关节炎不属于核心防控病种。2.B【解析】《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》明确18岁及以上成人糖尿病患病率为11.9%。3.B【解析】健康中国行动目标：到2025年重大慢性病过早死亡率较2015年下降≥20%，2030年下降≥30%。4.C【解析】《国家基本公共卫生服务规范（第四版）》要求原发性高血压患者每年至少提供4次面对面随访，可辅以电话、互联网等补充随访。5.B【解析】我国高血压诊断金标准为非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；130/80mmHg为正常高值，用于高危人群判定。6.B【解析】2型糖尿病成年患者空腹血糖一般控制目标为<7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%，老年或合并严重并发症者可适当放宽。7.C【解析】吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）<70%是慢阻肺确诊的金标准。8.C【解析】高血压高危人群腹型肥胖判定标准为男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，选项C数值错误。9.B【解析】《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2023版）》将累计吸烟≥30包年、戒烟不足10年作为肺癌高危人群核心判定标准之一。10.D【解析】“三师共管”模式由专科医师、全科医师、健康管理师组成，公共卫生医师属于防控支撑人员，不属于三师核心组成。11.C【解析】第一级预防为病因预防，针对健康人群减少危险因素暴露；A、B属于第二级预防，D属于第三级预防。12.A【解析】国家基本公共卫生服务中，2型糖尿病患者血糖控制满意的判定标准为随访时空腹血糖<7.0mmol/L。13.D【解析】高血压患者规范管理率=规范管理人数/登记管理患者数×100%=1944/2160×100%=90%。14.D【解析】支气管哮喘属于独立的慢性气道疾病，不属于慢阻肺高危人群判定的危险因素范畴。15.C【解析】“三减”为减盐、减油、减糖，“三健”为健康口腔、健康体重、健康骨骼。16.C【解析】心脑血管疾病不可干预危险因素包括年龄、性别、遗传、种族等，其余选项均为可干预危险因素。17.D【解析】国家癌症早诊早治项目重点筛查的五大类癌症为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌，胰腺癌不在重点筛查范畴。18.C【解析】全人群策略针对辖区所有居民开展防控，高危人群筛查属于高危策略，针对特定高风险个体。19.D【解析】《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》将年龄≥40岁作为糖尿病高危人群判定标准，而非35岁。20.B【解析】健康中国行动明确2025年全国居民健康素养水平不低于25%，2030年不低于30%。二、多项选择题1.ABCE【解析】我国慢病防控坚持以人民健康为中心，从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，选项D错误。2.ABC【解析】高血压紧急转诊指征包括血压≥180/110mmHg伴或不伴急症症状、妊娠/哺乳期血压异常、合并严重并发症等；连续2次血压控制不满意需调整治疗方案或常规转诊，不属于紧急转诊；血糖轻度升高无不适无需紧急转诊。3.ABC【解析】“三高共管”指高血压、高血糖、高血脂三类代谢危险因素的协同筛查、干预与管理。4.ABDE【解析】国家基本公共卫生服务提供慢病管理服务，不包含免费提供药物，降糖药物需按医保政策自行购买。5.ABCD【解析】大剂量糖皮质激素冲击治疗用于慢阻肺急性加重期，稳定期以长效支气管舒张剂为基础治疗，配合戒烟、康复等干预。6.BCD【解析】二级预防即“三早”预防，A属于一级预防，E属于三级预防。7.ABCD【解析】我国慢病监测体系主要包括死因监测、肿瘤登记、慢病与营养监测、心脑血管事件报告、慢阻肺监测等，医保报销监测不属于疾控系统慢病监测核心范畴。8.ABCD【解析】老年人健康管理档案纳入居民统一健康档案管理，无需单独建立独立档案，选项E错误。9.ACD【解析】线上随访不能完全替代面对面随访，老年、无智能设备使用能力的患者不适合纯互联网管理模式，选项B、E错误。10.ABCDE【解析】慢病防控效果评估涵盖认知指标（知晓率）、过程指标（管理率）、效果指标（控制率）、结局指标（过早死亡率）、危险因素指标（食盐摄入量）等多维度内容。三、判断题1.√2.√【解析】定期测量血压可早期发现高血压患者，属于二级预防范畴。3.×【解析】糖尿病血糖控制需个体化，老年患者、合并严重并发症者可适当放宽控制目标，避免低血糖风险。4.√【解析】早期慢阻肺可无明显症状，高危人群定期筛查肺功能是早诊早治的核心措施。5.√【解析】重大慢性病过早死亡率是国际通用的慢病防控核心评价指标，定义为30-70岁人群因四类重大慢病的死亡率。6.×【解析】慢病管理需医防协同，临床医师、公卫医师、健康管理师等多岗位人员共同参与。7.√8.×【解析】癌症发生是遗传因素与环境因素、生活方式共同作用的结果，约1/3的癌症可通过健康生活方式预防。9.√10.×【解析】慢病防控需综合干预，包括生活方式调整、药物治疗、并发症筛查等多方面，药物治疗只是其中一部分。四、案例分析题1.参考答案（1）主要问题（6分，每点1分，答出6点即可满分）①慢病患者管理质量偏低：高血压、糖尿病规范管理率和控制率均低于全区平均水平，患者用药依从性差，60%的老年患者存在漏服、自行减停药物行为。②全人群预防措施不到位：居民慢病防控核心知识知晓率仅22.1%，未达到2025年国家25%的目标要求，健康宣传的针对性和覆盖面不足。③首诊测血压制度落实不力：辖区医疗机构35岁以上人群首诊测血压比例仅88%，低于国家90%的基本要求，早期发现患者的关口未前移到位。④支持性环境建设滞后：社区公共健身设施覆盖率仅65%，无法满足居民运动需求；餐饮单位未设置减盐减油提示，不利于居民健康饮食习惯养成。⑤医防协同机制不健全：临床诊疗与公共卫生管理衔接不畅，患者诊疗信息未及时同步至慢病管理档案，未形成筛查、诊疗、管理的闭环。⑥高危人群干预缺失：未系统开展高血压、糖尿病、慢阻肺等高危人群的主动筛查与台账管理，一级预防措施未落地。（2）改进措施（9分，每点2分，答出5点即可满分，措施需对应问题，具备可操作性即可得分）①提升患者规范管理质量：全面落实“三师共管”模式，优化随访流程，增加重点人群上门随访频次；通过家庭医生签约、服药提醒短信、家属协助监督等方式提高患者用药依从性，2026年争取高血压、糖尿病规范管理率提升至75%以上，控制率提升至50%以上。②强化全人群健康宣教：结合“三减三健”专项行动，针对不同人群采用社区讲座、短视频推送、单元楼宣传栏、老年大学课程等多元形式开展宣传，2026年底实现居民慢病核心知识知晓率提升至26%以上。③严格落实首诊测血压制度：将35岁以上首诊测血压纳入辖区医疗机构绩效考核指标，每月开展督导抽查，2026年首诊测血压比例提升至95%以上，未按要求执行的机构予以通报扣分。④推进支持性环境建设：协调街道办事处、社区物业补建健身点、健身步道，2026年实现社区健身设施全覆盖；联合市场监管部门开展餐饮单位健康指导，督促所有餐馆设置减盐减油提示，推广低油低盐菜品。⑤建立医防协同机制：明确社区临床医师与公卫医师的慢病管理职责，打通诊疗系统与公卫档案系统的数据通道，患者就诊后诊疗信息自动同步至慢病管理档案，实现信息互联互通。⑥开展高危人群主动筛查：结合老年人健康体检、单位职工体检、义诊等场景，开展三高、慢阻肺高危人群筛查，建立高危人群专属台账，每半年开展1次生活方式随访指导，降低发病风险。2.参考答案（1）主要健康问题与可控危险因素（5分，每点1分，答出5点即可满分）健康问题：①原发性高血压2级（很高危组），血压控制不满意；②2型糖尿病，血糖控制不满意；③超重（BMI27.7kg/㎡），中心性肥胖（腰围92cm）。可控危险因素：①高盐饮食（每日摄入量约10g，远超5g的推荐标准）；②长期大量吸烟（30年，20支/日）；③缺乏运动；④用药依从性差（漏服、自行停药）；⑤超重/腹型肥胖。（2）随访管理内容及分类干预措施（10分）随访管理内容（4分，每点1分）：①病情评估：详细询问患者近期症状、服药情况、饮食运动情况、吸烟饮酒情况，测量血压、血糖、身高、体重、腰围，评估病情控制情况。②健康指导：针对患者存在的危险因素开展个性化健康生活方式指导，包括减盐、戒烟、运动、体重管理等内容。③用药指导：告知患者规律服药的重要性，纠正其自行减停药物的错误行为，明确药物服用剂量与时间。④随访预约：告知患者下次随访时间，提醒其出现头痛、胸闷、血糖骤升等不适时及时就诊。分类干预措施（6分，每点2分，答出3点即可满分）：①血压控制干预：患者本次血压165/95mmHg，控制不满意且无药物不良反应，可将硝苯地平缓释片调整为30mgqd，或加用ACEI/ARB类降压药，告知患者2周后到社区复诊测量血压，如仍控制不满意则转诊至上级医院心内科。②血糖控制干预：患者空腹血糖8.7mmol/L，控制不满意且无药物不良反应，可将二甲双胍调整为0.85gbid，或加用磺脲类降糖药物，指导患者每周监测2-3次空腹及餐后血糖，2周后复诊复查血糖。③生活方式干预：指导患者严格限盐，使用限盐勺，每日食盐摄入量控制在5g以下，减少腌制品、酱菜摄入；提供个性化戒烟指导，制定戒烟计划表，必要时转诊至戒烟门诊；指导患者每周开展至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），每次30分钟以上，3-6个月内争取体重下降5%-10%。④并发症筛查指导：告知患者每年至少进行1次全面健康体检，包括肝肾功能、血脂、眼底、尿微量白蛋白、心电图等项目，早期发现高血压、糖尿病相关并发症。五、实务操作题参考答案项目核心实施流程（12分，每点2分，答出6点即可满分）：1.项目筹备阶段：制定《2026年X区慢阻肺高危人群筛查与早诊早治项目实施方案》，明确筛查目标、服务内容、时间节点、各部门职责分工；开展两级培训，先对社区项目负责人进行集中培训，再由负责人对社区筛查人员开展实操培训，内容涵盖筛查问卷填写、肺功能仪操作、慢阻肺诊断标准、干预管理规范等，所有人员考核合格后方可上岗；筹备物资，包括统一印制的筛查问卷、校准合格的肺功能仪、支气管舒张剂、急救药品、宣传折页等。2.宣传动员阶段：采用“线上+线下”结合的方式开展宣传，线上通过社区业主群、公众号发布筛查通知，线下通过单元楼公告栏、入户发放告知单、社区老年大学讲座等形式，宣传慢阻肺筛查的目的、意义、免费政策、时间地点，目标人群知晓率达到80%以上。3.高危人群初筛阶段：各社区设置固定筛查点，对35岁以上常住居民开展问卷调查，内容包括吸烟史、职业暴露史、慢性呼吸道症状、慢阻肺家族史等，同步测量身高、体重、血压、血氧饱和度等基础指标，按照《中国慢阻肺高危人群筛查与早诊早治指南》判定高危人群，建立初筛台