脊柱外科围手术期出血防治专家共识

专家共识解读脊柱外科围手术期出血防治专家共识规范评估·合理止血·预防后果汇报时间：2026脊柱外科围手术期出血防治专家共识课程导览全课共五章，从危害认识到规范防治，逐层展开。壹共识背景

与出血风险认识危害与评估框架贰术前评估

与血液准备掌握风险识别与干预叁术中止血

技术策略掌握体位保温与分级止血肆氨甲环酸

规范应用掌握用法剂量与安全性伍术后监测

与血栓防治掌握预警与VTE流程共识背景与出血风险出血是脊柱手术绕不开的关口01壹共识定位填补国内空白首部共识国内首部针对脊柱外科围手术期出血防治的专家共识牵头罗卓荆、吕国华教授出处《中国脊柱脊髓杂志》2021年第31卷第5期依据国内外文献与专家经验背景

此前国内缺乏相关指南出血风险评估、术中止血方法选择、术后出血防范长期缺乏统一参照。核心目标

规范评估·合理止血·预防后果壹规范评估出血风险贰合理制定止血方案叁预防出血造成的严重后果脊柱外科围手术期出血防治专家共识04/28壹·出血危害与防治价值出血危害决定防治价值术中危害出血遮挡术野、降低操作精准度，增加异体输血需求与输血并发症。术后危害出血可致硬膜外血肿压迫硬脊膜囊，引发神经功能障碍，严重时危及生命，甚至需二次手术清除血肿。风险趋势：老龄患者合并基础疾病增多，围手术期出血风险进一步上升。规范出血防治，既关乎手术安全，也直接决定患者神经功能预后。脊柱外科围手术期出血防治专家共识05/28肆·术前评估评估框架划分三个层次共识将术前出血风险评估划分为三个层次：壹全身全身状况评估用药史、既往出血经历、个人患病史与家族出血病史。贰凝血实验室凝血检查常规项目包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板计数与出血时间。叁血管局部血管评估通过影像学了解手术区域血管走行。高危因素肥胖多节段手术肿瘤手术月经期这套框架，是后续所有干预措施的逻辑起点。脊柱外科围手术期出血防治专家共识06/28畸形矫正

尤其截骨术前评估与血液准备把风险挡在手术开始之前02肆问病史抓四类关键信息术前问诊是出血风险评估的第一环节，共识推荐按四条线逐项排查。用药史排查近十年是否用过阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素及非甾体类抗炎药等抗血小板或抗凝药物。出血经历关注手术、外伤或拔牙后有无出血过多，轻伤后是否易青肿。个人患病史询问糖尿病、肾功能衰竭、肝病、血液系统疾病及静脉血栓等诊断。家族史了解有无易出血体质或血友病直系亲属。问诊清晰，风险评估才有落点。脊柱外科围手术期出血防治专家共识08/28贰·术前评估实验室检查锁定凝血基线常规四项覆盖外源性与内源性凝血途径凝血酶原时间外源性途径活化部分凝血酶时间内源性途径血小板计数凝血基础出血时间止血功能贫血分型追加小细胞低色素性贫血查铁代谢三项：血清铁·铁蛋白·转铁蛋白饱和度大细胞性贫血查营养指标：维生素B12·叶酸异常处理先行治疗针对异常结果优先纠正必要时相关学科会诊多学科协作评估风险调整至可接受范围再手术凝血状态达标是手术前提脊柱外科围手术期出血防治专家共识09/28术前影像评估局部血管评估防损伤上颈椎手术术前常规行椎动脉血管成像，重点排查

C2椎动脉高跨

等畸形，降低术中损伤风险。腰椎前路手术评估

血管分叉位置、分支走行及变异。脊柱肿瘤手术评估

肿瘤血管分布、供血动脉及脊髓供血动脉的起源与走行，据此制定手术入路与方案。前路、上颈椎及肿瘤手术

尤其不可跳过此步。脊柱外科围手术期出血防治专家共识10/28抗凝药物管理抗凝药物停药与桥接停药时间表华法林维生素K拮抗剂5天术前停用利伐沙班等新型抗凝药直接口服抗凝药3天术前停用桥接抗凝血栓高风险者停用华法林后，改用低分子肝素或普通肝素替代，术前

12–24小时

停用肝素制剂。监测目标停药期间监测INR，以

INR≤1.4

为停药目标值；血栓风险较低且INR达标者，不必常规桥接。脊柱外科围手术期出血防治专家共识11/28术前血液准备自体血储备与贫血纠正自体血储备术前分次采血·择期回输适用预计出血量大于

800mL

的非急诊手术采集术前

2–4周分次采集

400–800mL

全血回输于术中或术后回输>110g/L采血期间需维持的血红蛋白水平贫血纠正铁剂+促红素联合治疗对象术前贫血患者方案静脉补蔗糖铁联合促红细胞生成素治疗20–30g/L3周内血红蛋白可提升幅度血小板明显降低者，应先治疗原发病。脊柱外科围手术期出血防治专家共识12/28术前准备靶血管栓塞与体位准备靶血管栓塞较大范围脊柱肿瘤切除前，对血供丰富的肿瘤行术前栓塞，可显著减少术中出血，属安全有效的辅助手段。体位摆放胸腰椎手术腹部须悬空，避免腹压增高影响椎旁静脉丛回流；后凸患者需特殊体位。围术期保温注意保暖，避免低体温影响凝血功能。血小板计数低于

100×10⁹/L

者，先经输注、药物或脾切除纠治，维持安全阈值再手术。脊柱外科围手术期出血防治专家共识13/28术中止血技术策略术野清晰，操作才精准03叁·出血防治策略体位摆放减少静脉充血核心原则：让手术部位处于最高点，利用重力减少静脉充血头部平或略高于心脏水平下肢低于心脏胸腹部软垫支撑，避免腹腔受压错误信号腹腔受压

→

下腔静脉回流受阻

→

椎旁静脉丛压力升高正确效果体位摆好后，术野渗血明显减少，操作清晰度提升对预计出血量大的多节段手术，体位管理是成本最低、收益直接的止血手段。脊柱外科围手术期出血防治专家共识15/28围手术期管理主动保温维持凝血功能长时间手术与老年患者尤需重视——保温是术中止血的基础保障，不可因操作忙碌而忽略。低温是隐性失血因素低体温削弱凝血酶活性与血小板功能，增加术中失血。保温目标核心体温不低于

36℃，手术室环境温度控制在

22–24℃。监测与补救持续监测鼻咽或膀胱温度；体温低于

35℃

立即复温，视凝血状态给予新鲜冰冻血浆纠正异常。脊柱外科围手术期出血防治专家共识16/28术中出血管理分级止血覆盖不同出血量小量出血<100mL基础处置止血纱布即可控制。逐级中量出血100–500mL升级处置压迫止血，同步调整输液速度。逐级大量出血>500mL紧急处置紧急输血，启动血液保护技术。特殊部位出血：先定位，再处理椎管内静脉丛出血先明确原因与位置，棉片压迫配合负压吸引多可有效控制；骨面出血、肿瘤切除及微创通道内出血，应结合术式特点选择止血策略。术野干净是精准操作的前提。脊柱外科围手术期出血防治专家共识17/28两类减血措施微创技术与自体血回输微创减损缩小显露范围、减少软组织剥离，从源头降低出血量采用经皮椎体后凸成形术、经皮椎间融合术等微创术式术中电生理监测实时评估神经功能，避免误伤自体血回输术野出血经处理后再回输，减少异体输血需求自体血回输设备的集血、抗凝、洗涤与回输流程对预计出血量大的手术尤为重要两项措施指向同一原则能少出血就少出血，能用自己的血就不输异体血脊柱外科围手术期出血防治专家共识18/28氨甲环酸规范应用用对时机，用对剂量04作用机制TXA抗纤溶的作用机制作用靶点阻断纤溶级联的关键结合环节TXA是人工合成的赖氨酸类似物，通过与纤溶酶原结合发挥抗纤溶作用：1与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合2阻断纤溶酶与纤维蛋白的相互作用3减少纤维蛋白凝块降解药代特征快速起效，经肾清除半衰期约

2–3小时静脉注射后

1小时内达峰肾功能不全者需调整剂量90%在24小时内以原形经肾脏排出手术创伤激活纤溶系统，TXA通过抑制这一过程减少围手术期出血。脊柱外科围手术期出血防治专家共识20/28贰·用药方案脊柱手术中的标准用法静脉给药切开皮肤前

15分钟

滴注

15–30mg/kg

或

1–2g单次完成一次给药持续首剂后术中

1–20mg/(kg·h)

维持追加术后每

3–8小时

2–3

次，每次

15mg/kg

或

1–2g局部给药关闭切口前以TXA1g

浸泡术区

5分钟联合方案切开皮肤前静脉给药+关闭切口前局部浸泡，兼顾全身与局部止血全身止血局部止血脊柱外科围手术期出血防治专家共识21/28循证证据·网状Meta分析联合方案疗效最优证据等级12项RCT·1980例患者网状Meta分析疗效排序联合方案>单用静脉TXA89%最优方案可能性SUCRA值0.8938%较单用静脉TXA再减少总出血量2.3倍输血需求降低215mL胸腰椎融合术后引流平均减少1.8天住院时间缩短结论：对高风险开放性脊柱融合术，联合方案是当前循证证据下疗效最确切的抗纤溶策略。脊柱外科围手术期出血防治专家共识22/28用药安全安全性边界与剂量控制剂量不是越高越好高剂量TXA与癫痫发作相关，须标准化剂量控制风险与护理成本。标准化剂量肾功能决定剂量药物主要经肾排出，肾功能不全者须降低剂量。降低剂量口服途径更安全网状Meta分析证实：口服组深静脉血栓发生率显著低于静脉组，低风险患者可考虑口服。深静脉血栓发生率口服组0.7%静脉组2.1%临床应结合肾功能、血栓风险与手术类型个体化选择，在止血获益与安全之间取得平衡。脊柱外科围手术期出血防治专家共识23/28术后监测与血栓防治防住出血，也要防住血栓05出血防治术后出血预警指标引流液警戒线>100

mL/h每小时增量，且呈鲜红色立即启动应急响应>50

mL/h每小时增量启动应急响应全身与神经监测血红蛋白较术前下降、血压波动神经功能评分下降，下肢感觉、运动障碍进行性加重后果与处置

硬膜外血肿压迫神经时，须立即复查并考虑二次手术清除血肿。规范记录引流量、动态比对神经功能，是守住术后安全的第一道防线。脊柱外科围手术期出血防治专家共识25/28术后管理术后止血与抗凝的平衡止血药三条路径凝血酶直接促进凝血维生素K参与凝血因子合成氨甲环酸抑制纤溶抗凝的另一面脊柱术后患者常处于高凝状态，合并血栓风险时需考虑抗凝。动态权衡依据出血程度、凝血功能与血栓风险调整。出血与血栓相伴而行——既要防住再出血，也要警惕过度止血诱发血栓事件。个体化评估是这一阶段的核心能力。脊柱外科围手术期出血防治专家共识26/28VTE防治VTE高危因素与预防体系发病窗口7–14

天术后7至14天为VTE高发期高危因