小儿先心病手术围手术期管理要点

小儿心脏外科专题小儿先心病手术围手术期管理要点术前评估·术中调控·术后监护·液体管理时间2026年课程导览01术前评估与风险分层畸形分型、危险因素与手术耐受性判断02术中麻醉与体外循环用药策略、监测体系与关键操作节点03术后监护与并发症防治低心排识别、ICU管理与感染防控04液体管理与全程协作液体规范、电解质平衡与MDT模式评估到位，风险可控01术前评估与风险分层从畸形分型到危险因素，筑牢手术安全第一道防线先心病是儿童最常见心脏病先天性心脏病由胎儿期心脏及大血管发育畸形所致，是儿童最常见的心脏病先天性心脏病最常见发病率0.8%占畸形比例75%以上左向右分流型（非发绀型）房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭晚期可艾森曼格化右向左分流型（发绀型）法洛四联症大动脉转位约占70%复杂先心病单心室Fontan循环单心室Glenn及Fontan术后依赖中心静脉压驱动肺血流术前评估的三大核心内容术前评估是降低手术风险、制定个体化方案的关键环节系统化术前评估，为安全手术与个体化方案提供可靠依据问病史询问基础出生史、生长发育情况、家族病史症状紫绀程度、喂养与活动耐力发作蹲踞与缺氧发作史查体格检查检查心肺听诊、血压测量、心电图检查体征关注紫绀、杵状指、心前区隆起等体征影影像与实验室检查超声明确畸形类型、程度及血流动力学状态影像胸部X光、血气分析：评估心脏形态与通气氧合功能血液血常规、凝血功能：为手术与输血提供依据手术时机依畸形类型而定手术时机取决于畸形类型与严重程度，需在不可逆损害发生前把握窗口期把握不可逆损害发生前的手术窗口期，因畸形类型与严重程度而异。复杂先心病麻醉核心矛盾：精准调控体循环阻力、肺循环阻力、心内分流量与氧合状态轻微波动即可诱发缺氧发作、循环崩溃、肺动脉高压危象手术时机判断2类严重畸形大动脉转位、完全性肺静脉异位引流需尽早手术，避免不可逆损害较轻畸形房间隔缺损等可等待患儿成长至合适年龄再手术年龄相关麻醉风险新生儿7倍比成人危险性高儿童3倍比成人危险性高精准调控，平稳过渡02术中麻醉与体外循环麻醉用药、监测体系与体外循环操作要点全解析麻醉核心在于体肺循环平衡复杂先心病的麻醉管理，本质是精准调控

体循环阻力

与

肺循环阻力

的平衡分型管理的关键在于

体循环与肺循环阻力

的精准调控，顺应分流方向各司其职右向左分流型（发绀型）阻力管控严禁降低体循环阻力、严禁升高肺循环阻力血流稳定维持充足前负荷，避免交感剧烈波动与缺氧发作左向右分流型（非发绀型）肺循环调控控制肺血流量、降低肺循环阻力、避免容量超负荷心功能保护保护左心功能，警惕艾森曼格危象单心室Fontan循环循环维持维持窦性心律、严格控制胸内压、最大化降低肺循环阻力前负荷策略维持充足稳定前负荷，禁用心肌抑制药物麻醉药物选择与诱导策略药物选择以对心脏功能影响小、麻醉深度可控为核心原则1平稳缓慢诱导避免突然加深麻醉平面导致循环抑制2外科医生在场病情严重患儿诱导时应有外科医生在场3诱导前检查检查动脉基础血气与ACT数值4加强监测及时处理循环抑制以对心脏功能影响小、麻醉深度可控为核心原则选择麻醉药物，分型匹配镇静、镇痛与肌松方案。麻醉药物选择4类镇静药丙泊酚、咪达唑仑等，起效快、作用时间短镇痛药芬太尼、舒芬太尼，避免心肌抑制肌松药罗库溴铵、顺式阿曲库铵，对心血管系统影响小吸入诱导七氟烷适用于小儿患者术中监测体系全面覆盖完善的监测体系是术中安全的核心保障三层监测体系层层递进，常规、有创、特殊全面覆盖术中风险常规监测4项血压实时动脉压监控血流动力学心电图持续监测心电活动与节律体温维持核心温度稳定防低体温指脉氧饱和度反映氧合状态与循环灌注有创监测2项血管内压力监测有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉压精准反映血流压力功能与容量监测连续心排量监测、尿量监测评估心功能与容量状态特殊监测3项食道超声心动图评估心脏结构与功能凝血功能监测（ACT）指导肝素化与鱼精蛋白拮抗神经与深度监测脑氧饱和度监测、麻醉深度（BIS）监测体外循环关键节点与准备体外循环为心脏手术创造无血安静的手术视野，肝素化与药物准备是关键前提术前关键准备：肝素化→ACT达标→插管/转流→复温关胸1关键节点01肝素化肝素化

400IU/kg3至5分钟后复查ACT2关键节点02ACT达标ACT超过

300秒

可行主动脉插管超过

480秒

可实施体外循环3关键节点03复温关胸心脏手术操作完成后复温待心脏恢复跳动、指标平稳后关胸药物准备3类血管活性药物肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、米力农、硝普钠等麻醉药物芬太尼、舒芬太尼、罗库溴铵、丙泊酚、右美托咪定止血与血液制品备好止血药物与血液制品，按凝血状态调整早识别，早干预03术后监护与并发症防治守住术后危险期，降低并发症发生率术后监护需过四道关术后患儿需在重症监护室密切监护，逐关平稳度过危险期四道关环环相扣，监护步步到位心功能关第一关术后早期心功能差，警惕循环波动。肺动脉高压关第二关严防肺高压危象。肺部感染关第三关免疫力低，感染风险高。低心排综合征早期识别与诊断低心排综合征是术后早期死亡的主要原因之一，早识别是关键术后早期死亡的主要原因，早识别是关键临床表现临床观察持续性低血压、四肢湿冷、脉搏细弱尿量减少、皮肤花斑、神志淡漠进行性呼吸困难、血氧饱和度下降诊断指标血流动力学动脉收缩压低于

90mmHg

或较术前下降

30%

以上中心静脉压持续高于

12mmHg，提示循环淤血心指数低于

2.0L/(min·m²)，为核心诊断指标之一识别要点核心判断低心排综合征为术后早期死亡的主要原因之一，早期识别是改善预后的关键环节。观察重点持续性低血压尿量减少血氧饱和度下降心指数降低中心静脉压升高低心排的机制与高危因素低心排综合征本质是心泵功能衰竭，涉及多环节相互作用主动脉阻断后心肌由有氧代谢转为无氧代谢，引发心肌水肿、酸中毒与微血管损伤核心机制主动脉阻断后心肌由有氧代谢转为无氧代谢，引发心肌水肿、酸中毒与微血管损伤术后心肌顿抑：结构完整但收缩功能暂时丧失前负荷不足或后负荷过高，导致心输出量下降高危因素与发生率常见病因心脏畸形矫治不全、血容量不足、心律失常、术前心功能差、严重肺动脉高压发生率10%至30%病死率20%至50%常见并发症与感染防控术后并发症多样且凶险，需针对性识别与处理识别并处理常见并发症，同步落实感染防控关键措施常见并发症5项心力衰竭心脏无法有效泵血，出现胸闷、气促肺动脉高压肺循环阻力增高，引发呼吸困难、咳嗽心律失常心跳过快、过慢或不规则，严重可致晕厥感染性心内膜炎发热、疲乏、心脏杂音呼吸困难肺部淤血所致，活动后加重防感染防控无菌操作严格无菌操作，合理使用抗生素伤口护理保持伤口清洁干燥，避免接触感染源营养支持注重营养支持，增强免疫力规范补液，团队协作04液体管理与全程协作液体电解质平衡与多学科协作的全程管理之道儿童液体管理的特殊性年龄越小，体液占体重比例越大，输液安全范围越小各年龄段体液总量分布年龄段体液总量（占体重%）新生儿801岁702至14岁65成人55至65低高液体治疗的5R原则液体治疗目的是维持有效组织灌注，满足基本需求并纠正紊乱1复苏生理需要量按经典4-2-1法则估算2替代累计缺失量术前禁食禁饮所致，分次补充而非快速输注3常规维持继续损失量手术野失血、蒸发失液及尿量4重新分布第三间隙损失与手术大小和创伤程度相关5再评估动态调整麻醉状态下代谢率降低，需结合尿量等指标动态调整液体选择与血糖管理液体选择依据2025版

中国儿童围手术期液体管理指南晶体液推荐复方电解质注射液、碳酸氢钠林格注射液、醋酸钠林格注射液不推荐0.9%氯化钠注射液用于儿童维持性输液或液体复苏推荐肝肾功能发育不全儿童推荐碳酸氢钠林格注射液胶体液推荐脓毒症儿童晶体液复苏无效或低蛋白血症时应用4%至5%白蛋白不推荐白蛋白用于足月新生儿、心血管外科手术儿童扩容不推荐羟乙基淀粉和明胶用于肾功能不全、凝血障碍儿童含糖液推荐有低血糖风险儿童、新生儿输注含1%葡萄糖等渗平衡晶体液监测术中定期监测血糖，血糖低于2.6mmol/L时每小时监测MDT模式与长期随访管理围术期管理需要多学科团队协作，覆盖术前到康复全程MDT模式贯穿围术期全程，跨学科协作保障个体化治疗与长期随访的连续性MDT团队构成与优势2项团队构成心脏外科、儿科、麻醉科、重症医学科、影像科、营养师、